中国中医科学院西苑医院肾内科
简介：
急慢性肾炎，蛋白尿血尿，IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，糖尿病肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等肾病的诊治。
主任医师肾内科
糖尿病肾病需严格控血糖，首选具肾脏保护作用的SGLT2抑制剂；血压控在130/80以下，首选ACEI或ARB类药物；可据病情评估用糖皮质激素等；饮食严格限制蛋白、盐、磷摄入；生活方式要戒烟限酒、适当有氧运动，肥胖者需减重；老年患者需谨慎调药监测，妊娠患者需多学科指导，儿童患者优先非药物干预且选药考虑生理特点。 一、血糖控制 糖尿病肾病患者需严格控制血糖，首选具有肾脏保护作用的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，多项随机对照试验证实，这类药物可显著减少糖尿病肾病患者尿蛋白排泄量，延缓肾小球滤过率下降速度，如恩格列净、卡格列净等已被多项指南推荐用于糖尿病肾病的治疗。 二、血压管理 将血压控制在130/80mmHg以下是关键，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），此类药物能通过降低肾小球内高压、减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。例如，贝那普利、氯沙坦等，需根据患者肾功能及血压情况个体化选择，但需注意监测血钾及肾功能变化。 三、肾脏保护药物应用 除上述血糖、血压管理相关药物外，可根据病情评估使用糖皮质激素等，但需严格遵循循证医学证据，权衡利弊。如部分糖尿病肾病合并大量蛋白尿的患者，在排除禁忌后可短期谨慎使用糖皮质激素，但需密切监测不良反应。 四、饮食管理 严格限制蛋白质摄入，推荐优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量根据肾功能调整，一般为0.8~1.0g/(kg·d)，以减少肾小球高滤过；同时控制盐摄入，每日不超过6g，减少水钠潴留；限制磷摄入，避免加重肾脏负担，可选择低磷食物。 五、生活方式干预 戒烟限酒，吸烟会加重肾脏血管收缩，饮酒可能影响药物代谢及加重肾脏损害；适当进行有氧运动，如快走、游泳等，每周至少150分钟，有助于控制体重、改善代谢，但需避免过度劳累；肥胖患者需减轻体重，体质指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m2，可进一步改善肾脏血流动力学。 六、特殊人群注意事项 老年患者：需更谨慎调整药物剂量，避免药物相互作用，密切监测肾功能及电解质变化，因老年患者肾功能减退，药物排泄减慢，易发生不良反应。 妊娠糖尿病肾病患者：需在多学科团队（包括产科、肾科等）指导下治疗，平衡母婴健康，选择对胎儿影响最小的治疗方案，严格监测血糖、血压及肾功能，避免使用对胎儿有潜在风险的药物。 儿童糖尿病肾病患者：极为罕见，需遵循儿科安全护理原则，优先非药物干预，如调整饮食结构、适当运动等，药物选择需充分考虑儿童生理特点，避免使用可能影响生长发育的药物。
肾病综合征合并原发性高血压时，优先选择ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），其次可联用利尿剂（如呋塞米）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。用药需结合肾功能状态、水肿程度及药物禁忌，同时配合低盐饮食、规律运动等非药物干预。 一、ACEI/ARB类药物为一线选择。此类药物可通过抑制血管紧张素Ⅱ生成或阻断其受体，降低外周血管阻力并减少肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄（研究显示尿蛋白每降低1g/24h，肾功能恶化风险降低20%~30%），延缓肾病进展。适用于尿蛋白>1g/24h的患者，尤其当肾功能未严重受损（eGFR≥30ml/min）时优先使用。禁忌包括高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠中晚期，肾功能严重受损（eGFR<30ml/min）者需停药。 二、利尿剂辅助控制血容量。当存在明显水肿（如体重短期内增加>2kg）或ACEI/ARB降压效果不足时，可联用利尿剂。肾功能相对完好（eGFR>30ml/min）者首选噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），可促进钠水排泄；肾功能严重受损（eGFR<30ml/min）时，推荐袢利尿剂（如呋塞米）增强尿量。需长期监测血钾、血钠水平，避免低钾血症（可通过补钾或联用螺内酯预防），噻嗪类利尿剂可能升高尿酸，痛风患者慎用。 三、钙通道阻滞剂（CCB）为替代选择。ACEI/ARB类药物不耐受（如干咳、高钾血症）或合并冠心病者，可选用CCB（如氨氯地平、非洛地平）。其通过扩张外周血管降压，对肾功能影响较小，且降压平稳，适合老年患者或合并血管动脉硬化者。二氢吡啶类CCB（如硝苯地平普通片）可能引起下肢水肿、反射性心率加快，建议选择长效制剂（如氨氯地平）。心功能不全患者慎用短效制剂，避免加重心衰。 四、非药物干预为基础措施。每日食盐摄入量控制在<5g（约一平啤酒瓶盖量），减少腌制食品等高钠食物；规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），控制体重（BMI<24kg/m2），可改善胰岛素抵抗及血压控制；戒烟限酒（男性每日酒精≤25g，女性≤15g），避免加重血管损伤。 五、特殊人群需个体化调整。老年患者（≥65岁）优先选择长效降压药（如氨氯地平），避免短效制剂导致血压波动；儿童患者需经儿科医生评估后用药，避免ACEI/ARB影响生长发育；肾功能快速下降（eGFR<30ml/min）时，ACEI/ARB需停药，改用CCB+利尿剂，或在医生指导下使用β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片），但需排除支气管哮喘、Ⅱ度房室传导阻滞等禁忌证。
肾病综合征有多种表现及机制，水肿多从下肢始向上蔓延，因大量蛋白尿致血浆胶体渗透压下降引起；蛋白尿表现为尿中泡沫多，由肾小球滤过膜受损致大分子蛋白漏出；低蛋白血症致乏力消瘦等，因蛋白丢失多、合成不足；高脂血症部分无症状，由肝脏脂蛋白合成分解异常致，还易感染，部分患者血压升高，儿童患者因自身特点在各症状表现及影响上有其特殊性。 机制：主要是由于大量蛋白尿导致血浆蛋白丢失，血浆胶体渗透压下降，液体从血管内进入组织间隙引起水肿。儿童患者由于身体代谢较快，水肿可能进展相对迅速，需要密切关注。对于不同年龄的患者，水肿的表现可能因身体状况和基础代谢率不同而有所差异，比如婴幼儿可能更难准确表达水肿情况，需要通过观察身体各部位的肿胀程度来判断。 蛋白尿 表现：尿中泡沫明显增多，且持续不消散，这是因为尿液中含有大量蛋白质，使尿液表面张力改变，从而形成较多泡沫。 机制：肾脏肾小球滤过膜受损，正常情况下不能通过的大分子蛋白质漏出到尿液中，导致蛋白尿。不同年龄段的患者蛋白尿的程度可能不同，儿童患者的肾脏功能尚在发育中，蛋白尿对其肾脏的进一步影响需要特别关注，长期大量蛋白尿可能会影响肾脏的正常结构和功能。 低蛋白血症 表现：可出现乏力、消瘦等表现，血液中白蛋白水平降低，患者会感觉体力下降，活动耐力减弱。 机制：大量蛋白质从尿中丢失，肝脏合成蛋白质的速度相对不足，导致血浆白蛋白减少。对于年龄较小的患者，低蛋白血症可能会影响其生长发育，因为蛋白质是身体生长的重要物质基础，需要及时关注和处理。 高脂血症 表现：部分患者可能没有明显自觉症状，但通过血液检查可发现血脂升高。 机制：肝脏合成脂蛋白增加，同时脂蛋白分解减少，导致血脂升高。高脂血症会增加患者发生心血管疾病的风险，无论是儿童还是成人患者都需要注意，儿童患者长期高脂血症可能会对血管等造成潜在的不良影响，需要在治疗肾病综合征的同时关注血脂情况。 其他症状 感染：由于机体抵抗力下降，患者容易发生各种感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等。儿童患者免疫系统相对较弱，更容易受到感染的侵袭，感染又可能会加重肾病综合征的病情，形成恶性循环。比如呼吸道感染可能表现为咳嗽、发热等症状，泌尿系统感染可能出现尿频、尿急、尿痛等症状。 血压变化：部分患者可能出现血压升高，尤其是病情较重的患者。血压升高会进一步加重肾脏的损伤，需要密切监测血压情况。对于不同年龄的患者，血压升高的表现可能不同，儿童患者可能在血压轻度升高时没有明显不适，但长期高血压会影响肾脏的血液灌注，需要及时干预。
肾脏疾病中肾小球肾炎等病变影响滤过和重吸收功能致水钠潴留引发浮肿有晨起眼睑面部肿等表现尿常规可见尿蛋白阳性等异常肾功能有肌酐尿素氮等指标异常老年人风险高；心脏疾病中心力衰竭因泵血功能减退体循环淤血致双下肢对称性浮肿活动后加重可伴呼吸困难等通过心电图心脏超声辅助诊断老年人易患；肝脏疾病中肝硬化等致合成蛋白功能减退引发低蛋白血症致浮肿有腹水下肢浮肿等伴黄疸等肝功能检查见白蛋白降低腹部超声可发现肝脏形态改变及腹水等长期酗酒乙肝等需警惕；甲状腺功能减退时因甲状腺素分泌不足致黏液性水肿为非凹陷性伴怕冷乏力等甲状腺功能检查可发现甲状腺素水平降低等异常女性尤其是育龄及老年女性需关注。 一、肾脏疾病 肾脏是人体重要的水盐代谢器官，当肾脏发生病变时，如肾小球肾炎等，会影响肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，导致水钠潴留，引发身体浮肿。常见表现为晨起时眼睑、面部浮肿，随后可蔓延至全身，部分患者还可伴有蛋白尿、血尿等症状。通过尿常规检查可见尿蛋白阳性、红细胞等异常，肾功能检查可发现肌酐、尿素氮等指标异常。老年人肾脏功能随年龄增长逐渐衰退，患肾脏疾病导致浮肿的风险相对较高，应定期进行肾功能及尿常规检查。 二、心脏疾病 心力衰竭是常见的心脏疾病类型，由于心脏泵血功能减退，体循环淤血，血液回流受阻，从而引起身体浮肿。典型表现为双下肢对称性浮肿，活动后加重，休息后可稍有缓解，严重时可出现全身性浮肿，还可伴有呼吸困难、乏力等症状。通过心电图、心脏超声等检查可辅助诊断，发现心脏结构和功能异常。老年人本身心脏功能可能有所下降，且常合并高血压、冠心病等基础疾病，更易发生心力衰竭导致浮肿，需密切关注心脏功能变化。 三、肝脏疾病 肝硬化等肝脏疾病可导致肝脏合成蛋白功能减退，引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，液体渗出到组织间隙，引发浮肿。常见表现为腹水、下肢浮肿等，还可伴有黄疸、肝区疼痛、食欲减退等症状。通过肝功能检查可见白蛋白降低，腹部超声可发现肝脏形态改变及腹水等情况。患有肝脏基础疾病的人群，如长期酗酒者、乙肝患者等，需警惕肝脏疾病进展导致浮肿。 四、甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退时，甲状腺素分泌不足，机体代谢减慢，会出现黏液性水肿，多为非凹陷性浮肿，常见于颜面及下肢部位，同时伴有怕冷、乏力、皮肤干燥、记忆力减退等症状。通过甲状腺功能检查可发现甲状腺素水平降低、促甲状腺激素升高等异常。女性相对男性更易患甲状腺功能减退症，尤其是育龄期女性及老年女性，需关注自身甲状腺功能状况，出现相关症状及时就医检查。
尿常规检查是临床常用的基础检测项目，主要通过分析尿液中各类成分的变化，辅助诊断泌尿系统疾病（如肾炎、尿路感染）、代谢性疾病（如糖尿病）及全身疾病在泌尿系统的累及情况。其核心检查内容分为以下几类： 一、尿液一般性状检查 1. 颜色与透明度：正常尿液呈淡黄色至深黄色，颜色深浅与饮水量、尿色素浓度相关；透明或微浑为正常，浑浊可能提示感染、结晶析出或血尿。 2. 酸碱度（pH值）：正常范围5.5~7.0，受饮食、药物影响，pH值升高可能提示代谢性碱中毒或严重呕吐，降低可能与糖尿病酮症酸中毒、尿路感染（如变形杆菌感染）相关。 3. 尿比重：反映肾脏浓缩稀释功能，正常范围1.015~1.025，婴幼儿因肾功能未完全成熟，尿比重可能偏低；高热、脱水时比重升高，慢性肾衰竭时降低。 二、尿化学成分检查 1. 尿蛋白：正常阴性，阳性提示肾小球滤过功能异常（如肾炎）、肾小管重吸收障碍或生理性因素（如剧烈运动后短暂出现）。糖尿病肾病早期可能先出现微量白蛋白尿，需动态监测。 2. 尿糖：正常阴性，阳性提示血糖超过肾糖阈（约8.9~10.0mmol/L），常见于糖尿病、肾性糖尿（肾小管重吸收功能下降）或应激性高血糖。孕妇因孕期肾糖阈降低，可能出现生理性尿糖，需结合空腹血糖判断。 3. 尿酮体：正常阴性，阳性提示脂肪代谢异常，如糖尿病酮症酸中毒、长期禁食或剧烈呕吐，婴幼儿呕吐时需警惕先天性代谢病可能。 4. 尿胆红素与尿胆原：结合判断黄疸类型，溶血性黄疸时尿胆原强阳性、胆红素阴性；梗阻性黄疸时胆红素阳性、尿胆原阴性或减弱。 三、尿有形成分检查 1. 红细胞：正常无红细胞或偶见，增多提示血尿（肾小球源性或非肾小球源性，如尿路感染、结石）。女性月经期留尿可能污染，需避开生理期。 2. 白细胞：正常少见，增多提示感染（如肾盂肾炎、膀胱炎），需结合症状（尿频、尿急、尿痛）判断。老年患者免疫力低下，无症状性白细胞升高也需警惕。 3. 管型：透明管型可见于生理性状态（如运动后），颗粒管型提示肾小管损伤，红细胞管型提示肾小球出血（如急性肾炎）。 4. 细菌与亚硝酸盐：亚硝酸盐阳性提示尿路感染（大肠杆菌等革兰阴性菌常见），但需结合细菌计数及症状判断。糖尿病患者因尿糖高易继发感染，需重点监测。 特殊人群注意事项：儿童留尿前需清洁外阴，避免粪便污染；孕妇产检时应定期检测尿蛋白，预防妊娠高血压综合征；老年人因肾功能减退，需关注尿比重变化，早期发现肾功能不全；糖尿病患者每周至少监测1次尿糖，配合血糖监测调整治疗。