中国中医科学院西苑医院肾内科
简介：
急慢性肾炎，蛋白尿血尿，IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，糖尿病肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等肾病的诊治。
主任医师肾内科
水肿分为全身性与局部性，心源性多由右心衰竭引发致下肢凹陷性水肿等，肾源性常见于肾疾病早期现眼睑颜面部水肿等，肝源性由肝硬化致腹水等，内分泌代谢性如甲减现非凹陷性水肿等，营养不良性因营养缺乏所致，局部性因局部回流受阻，儿童需排查先天病，老年人多系统减退需综合评估，妊娠期女性需辨生理性病理性，基础病患者要考虑并发症，长期久坐久站等可致暂时性水肿需调整生活习惯。 一、水肿的定义与分类 水肿是指组织间隙过量体液潴留，可分为全身性水肿与局部性水肿。全身性水肿表现为身体多部位积液，局部性水肿则局限于某一部位。 二、常见原因及相关情况 （一）心源性水肿 多由右心衰竭引发，体循环淤血是主要机制，常见于有心血管病史人群，尤其老年人。表现为下肢凹陷性水肿，逐渐向上蔓延，常伴呼吸困难、颈静脉怒张等症状，与心血管病史及心脏功能状态密切相关。 （二）肾源性水肿 常见于肾炎、肾病综合征等肾脏疾病，因肾小球滤过功能下降或蛋白尿致血浆蛋白丢失，早期多出现眼睑及颜面部晨起水肿，可伴蛋白尿、血尿等，不同年龄段肾病患者表现有差异，儿童肾病起病较隐匿。 （三）肝源性水肿 多由肝硬化引起，肝功能减退致白蛋白合成减少、门静脉高压，表现为腹水，也可伴下肢水肿，有肝病病史人群需关注，与肝病病程及肝功能状态相关。 （四）内分泌代谢性水肿 如甲状腺功能减退症致黏液性水肿，多见于中年女性，表现为非凹陷性水肿，伴畏寒、乏力等代谢减低症状，与甲状腺功能状态紧密关联。 （五）营养不良性水肿 长期营养缺乏、蛋白丢失使血浆胶体渗透压降低所致，常见于营养不良人群或慢性消耗性疾病患者，表现为全身水肿，与营养状况及基础疾病有关。 （六）局部性水肿 多因局部静脉、淋巴回流受阻，如静脉炎、淋巴水肿等，与局部血管、淋巴系统状态相关。 三、特殊人群相关情况 （一）儿童 需排查先天性疾病等，如先天性心脏病可能导致心源性水肿，起病隐匿，家长需关注儿童生长发育及水肿伴随症状。 （二）老年人 心、肾、内分泌等多系统功能减退，水肿需警惕多系统并发症，如老年人心衰、肾功能不全等易引发水肿，需综合评估多系统状态。 （三）妊娠期女性 可能出现生理性水肿，也需警惕妊娠期高血压疾病等病理性因素，与妊娠生理变化及血压、尿蛋白等指标相关。 （四）基础疾病患者 如高血压、糖尿病患者出现水肿，需考虑高血压肾病、糖尿病肾病等并发症，与基础疾病控制情况及病程长短密切相关。 四、生活方式相关因素 长期久坐久站、饮水过多等可致暂时性水肿，调整生活习惯如避免长时间保持同一姿势、合理控制饮水量等，有助于减少生理性水肿发生。
先天性多囊肾患者不适合碎石治疗，核心原因在于肾脏结构异常与碎石相关并发症风险显著升高。ADPKD患者双肾广泛分布的囊肿会改变肾脏解剖结构，正常肾组织被囊肿替代，碎石过程中冲击波易造成正常肾实质损伤，增加出血、感染风险；囊肿内压力升高时，碎石可能导致囊肿破裂，引发尿液外渗至肾周间隙，诱发感染、肾功能急性恶化。此外，患者肾功能多存在不同程度下降，碎石后结石碎片排出可能加重尿路梗阻，进一步损伤肾功能，尤其是合并肾功能不全者风险更高。 一、先天性多囊肾患者碎石的核心风险：ADPKD患者双肾广泛分布的囊肿会改变肾脏解剖结构，正常肾组织被囊肿替代，碎石过程中冲击波易造成正常肾实质损伤，增加出血、感染风险；囊肿内压力升高时，碎石可能导致囊肿破裂，引发尿液外渗至肾周间隙，诱发感染、肾功能急性恶化。此外，患者肾功能多存在不同程度下降，碎石后结石碎片排出可能加重尿路梗阻，进一步损伤肾功能，尤其是合并肾功能不全者风险更高。 二、替代治疗策略：药物治疗方面，血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂可通过降低囊内压、抑制囊肿上皮细胞增殖延缓肾功能恶化，是ADPKD患者的基础用药。手术治疗适用于囊肿巨大压迫症状明显或合并梗阻、感染的患者，囊肿去顶减压术可短期缓解症状，但需严格评估手术耐受性。生活方式干预包括低盐饮食（每日钠摄入＜5g）、低蛋白饮食（每日蛋白摄入0.6-0.8g/kg）、规律运动（每周≥150分钟中等强度运动），可降低肾功能下降速度。 三、特殊人群管理注意事项：儿童患者（婴儿型多囊肾病罕见类型）多在婴幼儿期发病，肾功能快速进展，应优先采用保守治疗，避免任何创伤性操作；成年女性患者若合并妊娠，需在孕前通过基因检测明确遗传类型，妊娠期间需每月监测肾功能指标，避免碎石相关风险；老年患者常合并高血压、糖尿病等基础病，碎石禁忌需结合心功能评估，优先选择药物溶石或内镜取石等创伤较小的方式。 四、关键监测指标与随访：建议每6个月进行肾脏超声检查评估囊肿体积变化，每3-6个月监测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿常规，每12个月评估血压控制情况。若出现囊肿短期内快速增大（直径＞5cm）或突发腰痛、血尿，需立即就医排查感染、梗阻等并发症，避免延误治疗。 五、用药安全与误区澄清：避免自行服用非甾体抗炎药（如布洛芬），可能加重肾功能损伤；碎石治疗仅适用于孤立肾、无囊肿的单纯肾结石患者，ADPKD患者因肾脏结构异常，碎石后结石排出率低于正常人群，且并发症风险显著升高。需强调，肾功能保护优先于结石处理，任何治疗方案均需多学科协作评估。
消水肿可通过改善生活方式、物理方法及就医排查病因来实现。改善生活方式包括饮食调整（减少高盐食物、多吃利尿食物）、适当运动（进行有氧运动）、充足睡眠（保证7-8小时高质量睡眠）；物理方法有冷敷（用冰袋或冷毛巾敷脸，每次15-20分钟）、按摩（轻柔按摩脸部促进血液循环）；若脸部水肿长期不消退或伴其他不适症状（如呼吸困难等），可能由疾病引起需及时就医排查病因并针对原发病治疗。 一、改善生活方式快速消水肿 1.饮食调整：减少高盐食物摄入，因为高盐会导致体内水分潴留。多吃具有利尿作用的食物，如冬瓜，冬瓜中含有丙醇二酸，能抑制糖类转化为脂肪，且有利尿作用，可帮助排出多余水分；还有西瓜，西瓜含水量高，且其中的成分有利尿功效，能促进尿液排出从而减轻水肿。对于有基础疾病如高血压的人群，更要严格控制盐的摄入，避免加重水肿及病情。 2.适当运动：进行有氧运动，像快走、慢跑等，每周坚持一定次数和时长。运动能促进血液循环，加快身体新陈代谢，有助于排出体内多余水分。例如每天快走30分钟以上，可使身体血液循环更顺畅，减轻脸部水肿情况。但运动时要根据自身身体状况适度进行，避免过度劳累，尤其是有心血管病史的人群，运动强度需谨慎把控。 3.充足睡眠：保证每天7-8小时的高质量睡眠。睡眠不足会影响身体的新陈代谢和激素平衡，容易导致水肿。良好的睡眠有助于身体各器官恢复和调节，维持正常的生理功能，从而帮助消除脸部水肿。对于长期熬夜的人群，应逐渐调整作息时间，保证充足睡眠来改善水肿状况。 二、物理方法快速消水肿 1.冷敷：用冰袋或冷毛巾敷在脸上，每次敷15-20分钟。冷敷可以收缩血管，减少局部血液流量，从而减轻水肿。但要注意冷敷的温度不宜过低，避免冻伤皮肤。对于皮肤敏感的人群，冷敷时间可适当缩短，且要选择合适的冷敷材料。 2.按摩：轻轻按摩脸部，从下巴开始，向上沿着脸颊按摩，再从额头中间向两侧按摩。按摩能促进脸部血液循环，帮助淋巴引流，从而减轻水肿。按摩时力度要适中，不宜过重。例如每天早晚各进行一次简单的脸部按摩，坚持一段时间可见效果。对于有面部皮肤损伤或皮肤病的人群，应避免按摩脸部，以免加重病情。 三、就医排查病因消水肿 如果脸部水肿长期不消退或伴有其他不适症状，如呼吸困难、心悸、尿量明显减少等，可能是由疾病引起的，如肾脏疾病、心脏疾病等。此时需要及时就医，进行相关检查，如尿常规、肾功能、心电图等，以明确病因，并针对原发病进行治疗。对于患有基础疾病的人群，如肾脏疾病患者，更要密切关注脸部水肿情况，遵循医生的治疗方案，控制基础疾病来消除水肿。
慢性肾衰竭治疗以综合干预为核心，包括病因控制、并发症管理、替代治疗、营养支持及生活方式调整，结合患者肾功能分期、基础疾病及个体情况制定方案。 1 病因治疗 1.1 糖尿病肾病需严格控制血糖至空腹4.4~7.0mmol/L、糖化血红蛋白<7%，避免使用SGLT-2抑制剂（如达格列净）加重肾脏负担；1.2 高血压肾损害优先选择ACEI/ARB类药物（如依那普利），将血压控制在130/80mmHg以下，禁用非甾体抗炎药（如布洛芬）；1.3 慢性肾小球肾炎根据病理类型调整治疗，膜性肾病可使用糖皮质激素联合环磷酰胺，需监测尿蛋白定量<0.5g/24h。 2 并发症管理 2.1 高血压：目标血压<130/80mmHg，老年患者慎用β受体阻滞剂，避免与保钾利尿剂（如螺内酯）联用；2.2 贫血：促红细胞生成素（如重组人促红素注射液）维持血红蛋白90~110g/L，合并铁缺乏者补充铁剂（如蔗糖铁），避免过量导致血栓风险；2.3 钙磷代谢紊乱：碳酸钙控制血磷<1.45mmol/L，活性维生素D（如骨化三醇）改善骨密度，透析患者需监测血钙<2.54mmol/L。 3 替代治疗 3.1 血液透析：适用于CKD 5期患者，每周3次、每次4小时，需监测Kt/V值>1.2，避免使用低分子肝素（如依诺肝素）预防出血；3.2 腹膜透析：适用于血流动力学不稳定者，每日交换3次，需严格无菌操作，糖尿病患者需使用百特双联系统预防感染；3.3 肾移植：终末期肾衰竭首选，术后需长期服用他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，供体匹配需考虑HLA-A/B/DR位点，老年供体需评估肾功能储备。 4 营养支持与生活方式调整 4.1 营养支持：CKD 3~4期每日蛋白质摄入0.6~0.8g/kg，以鸡蛋、牛奶等优质蛋白为主，高尿酸血症者限制动物内脏摄入；4.2 水分控制：尿量>1000ml/d者饮水量=前一日尿量+500ml，心衰患者需<1000ml/d，避免过量加重水肿；4.3 运动：每周≥150分钟中等强度运动（如快走、太极拳），合并心衰者需在透析间期进行轻度活动；4.4 戒烟：吸烟会使肾功能下降速度加快30%，建议家属协助监督戒烟计划。 5 特殊人群管理 5.1 儿童：禁用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素），透析需采用儿童专用导管，避免使用造影剂；5.2 老年：透析间期体重增长<干体重3%，避免使用肾毒性药物（如万古霉素），定期监测跌倒风险；5.3 孕妇：禁用ACEI/ARB类药物，透析患者需在孕24周后调整抗凝方案，产后需评估免疫抑制剂对婴儿影响。
肾内科主要诊治肾脏及相关系统疾病，涵盖原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病、肾功能衰竭、泌尿系统感染及结石，以及特殊人群肾脏健康问题。 一、原发性肾脏疾病 1. 急性肾小球肾炎：由感染（如链球菌感染）、免疫反应等诱发，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，需早期干预防止进展至慢性病变。 2. 急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，短期内出现肾功能急剧恶化，需通过激素冲击、血浆置换等治疗控制病情。 3. 慢性肾小球肾炎：病程迁延，逐渐出现肾功能减退，常见症状为蛋白尿、血尿、高血压，需长期管理延缓肾衰竭。 4. 肾病综合征：以大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症、水肿、高脂血症为特征，病理类型包括微小病变、膜性肾病等，需明确病因后规范治疗。 二、继发性肾脏疾病 1. 糖尿病肾病：糖尿病病程5-10年以上，尤其是2型糖尿病患者，高血糖致肾脏微血管损伤，表现为尿微量白蛋白升高，需早期控制血糖、血压延缓进展。 2. 高血压肾损害：长期未控制的高血压（收缩压＞140mmHg、舒张压＞90mmHg）导致肾小动脉硬化，早期出现夜尿增多，需优先控制血压减少肾脏负担。 3. 狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮累及肾脏，女性高发，表现为蛋白尿、血尿、水肿，需结合免疫抑制剂治疗，避免病情进展。 三、肾功能衰竭相关疾病 1. 急性肾损伤：由肾缺血（如休克、手术）、肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）、尿路梗阻等突发因素导致，需及时解除诱因、恢复肾脏灌注。 2. 慢性肾功能衰竭：慢性肾脏病（CKD）5期即尿毒症，表现为电解质紊乱（高钾、高磷）、贫血、骨病，需通过透析或肾移植维持生命。 四、泌尿系统感染及结石 1. 尿路感染：分上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎），女性因尿道短、性生活等因素高发，肾盂肾炎伴发热、腰痛，需抗感染治疗。 2. 肾结石：草酸钙结石占60%-80%，与高草酸饮食、尿量不足相关，可引发肾绞痛、血尿，需根据结石大小、位置选择药物排石或手术治疗。 五、特殊人群肾脏疾病 1. 儿童：先天性肾发育异常（如肾积水、重复肾）需早期超声筛查，避免滥用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。 2. 老年人：随年龄增长肾功能自然减退，慢性肾病患病率高，需控制高血压、糖尿病，避免非甾体抗炎药（如布洛芬）等肾毒性药物。 3. 妊娠期女性：孕期血容量增加、肾脏负担加重，需定期监测血压、尿蛋白，预防子痫前期肾病，控制体重避免妊娠糖尿病。 4. 糖尿病患者：无论1型或2型，均需定期查尿微量白蛋白、肾功能，早期干预高血糖、高血压可延缓肾病进展。