首都医科大学附属北京天坛医院普外科
简介：
肝胆胰疾病的诊治。
主任医师普外科
十二指肠穿孔是十二指肠壁全层破裂引发的急性腹膜炎症，主要由消化性溃疡（尤其是十二指肠溃疡）、医源性操作、创伤等因素导致，典型表现为突发上腹部剧痛并迅速扩散至全腹，若不及时处理可进展为感染性休克，需紧急干预。 一、常见病因 1. 消化性溃疡：约70%-80%的十二指肠穿孔由十二指肠溃疡（DU）引发，幽门螺杆菌（H.pylori）感染是主要诱因，长期胃酸分泌过多、胃蛋白酶侵蚀及非甾体抗炎药（NSAIDs）使用会加重黏膜损伤，形成慢性溃疡后易破裂。 2. 医源性因素：内镜操作（如黏膜切除、活检过深）、手术创伤（如胰十二指肠切除术后吻合口漏）等可直接撕裂十二指肠，发生率约0.1%-0.5%。 3. 创伤与其他：腹部直接撞击、穿透伤可直接撕裂十二指肠；肿瘤（如十二指肠癌）、克罗恩病、胰腺假性囊肿压迫等也可能导致穿孔。 二、典型临床表现 1. 症状：突发上腹部“刀割样”剧痛，迅速扩散至全腹，伴恶心呕吐（呕吐物含胆汁或咖啡渣样物），严重时出现发热、寒战。 2. 体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性；严重者出现血压下降、心率加快、四肢湿冷等休克表现。 三、诊断关键依据 1. 影像学：腹部立位X线（膈下游离气体检出率80%）、CT平扫（可明确穿孔位置、大小及腹腔积液）； 2. 实验室：血常规白细胞＞10×10/L，中性粒细胞比例＞80%，血清淀粉酶轻中度升高（需排除急性胰腺炎）； 3. 腹腔穿刺：抽出黄绿色浑浊液体或食物残渣可确诊。 四、治疗原则 1. 手术治疗：适用于穿孔大、症状重、非手术无效者，术式包括穿孔修补术（基础术式）、胃大部切除术（适用于溃疡反复发作者）； 2. 非手术治疗：仅用于穿孔小、症状轻、无休克、无基础疾病者，需禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素（如头孢类+甲硝唑）、质子泵抑制剂（PPI）抑酸。 五、特殊人群注意事项 1. 老年人：疼痛反应弱，可能仅表现为腹胀，需密切监测生命体征，优先手术治疗（愈合能力差，感染风险高）； 2. 儿童：罕见，多为创伤或先天性畸形（如肠旋转不良），需避免延误诊断（腹肌薄，腹膜刺激征不典型），保守治疗需严格评估穿孔风险； 3. 孕妇：穿孔后腹痛易与宫缩混淆，需快速CT检查（辐射剂量＜5mSv时风险低），手术需多学科协作，避免影响胎儿； 4. 糖尿病患者：感染风险高，术前需控制血糖＜8mmol/L，术后加用广谱抗生素（覆盖肠球菌），避免低血糖昏迷。
游泳需注意多方面来预防腿抽筋，要充分热身，控制游泳时间和强度，注意水温，补充水分和电解质，做好身体状态调整，避免过度疲劳后游泳，有基础疾病者需谨慎。 控制游泳时间和强度 时间方面：不要长时间连续游泳，尤其是身体较为疲劳时。长时间游泳会使腿部肌肉过度疲劳，增加抽筋风险。对于一般人群，单次游泳时间建议控制在1-2小时以内。如果是儿童，由于其体力相对较弱，单次游泳时间应适当缩短，6-12岁儿童单次游泳时间以30分钟-1小时为宜，且每隔一段时间要休息一下，让腿部肌肉放松。 强度方面：根据自身身体状况调整游泳强度。如果是初学者，不要一开始就进行高强度的游泳运动，应从慢游、短距离游开始。高强度游泳会让腿部肌肉快速消耗能量，导致代谢产物堆积，容易引发抽筋。比如可以先进行轻松的蛙泳、仰泳练习，逐渐适应后再尝试其他泳姿和增加强度。 注意水温 水温过低时，腿部肌肉容易受到寒冷刺激而发生痉挛。一般来说，适宜的游泳水温在25-28℃左右。如果水温过低，游泳前可以先在浅水区用冷水进行腿部的局部刺激，让身体逐渐适应冷水环境，但时间不宜过长。对于儿童和老年人，对水温变化更为敏感，更要注意水温的调节。儿童游泳时，家长要提前关注泳池水温，确保水温在合适范围；老年人游泳时，要选择水温相对稳定且适宜的泳池进行游泳活动。 补充水分和电解质 游泳过程中身体会大量出汗，导致水分和电解质流失，这也是引发腿抽筋的一个重要因素。所以游泳前可以适当饮用一些含有电解质的饮料，游泳过程中也应适时补充水分和电解质。比如可以选择运动饮料，其中含有钠、钾等电解质成分，能补充因出汗流失的电解质。对于儿童，要提醒其定时饮水，但不要一次性饮用过多，以免引起胃部不适；老年人游泳时，由于其口渴感觉可能不敏感，更要主动补水，可少量多次饮用运动饮料或温开水。 做好身体状态调整 避免过度疲劳后游泳：身体过度疲劳时，肌肉的协调性和力量都会下降，游泳时更容易发生腿抽筋。所以要保证充足的睡眠，让身体处于良好的状态后再去游泳。如果前一天熬夜或者进行了高强度的体力劳动，最好不要立即去游泳。 有基础疾病者需谨慎：患有心血管疾病、癫痫等基础疾病的人群在游泳时更要特别注意预防腿抽筋。比如心血管疾病患者，游泳时腿部抽筋可能会引发身体的应激反应，导致血压波动等不良后果。这类人群游泳前要咨询医生的意见，并且在游泳过程中要密切关注自身身体状况，一旦出现腿抽筋等不适症状，要立即停止游泳，采取相应的缓解措施。
运动锻炼包含力量训练按不同人群调整强度与频率及性别侧重、有氧运动按不同人群定频率时长；饮食控制需保证热量摄入低于消耗，控制碳水脂肪，增加蛋白质且不同年龄有饮食结构差异；生活习惯要避免久坐，定时做胳膊伸展动作，调整姿势，特殊人群活动有相应注意事项。 一、运动锻炼 1.力量训练：通过力量训练增加肌肉量，提升基础代谢率。例如进行哑铃相关动作，像二头肌弯举，可双手各持哑铃，保持上臂固定，弯曲前臂将哑铃向上抬起；三头肌伸展则是双手持哑铃，上臂贴近身体两侧，伸直前臂将哑铃向上抬起。每周进行2-3次力量训练，每次15-20分钟。不同年龄人群需调整强度，儿童青少年不宜进行过重力量训练，可选择轻重量多次数；成年人可根据自身体能适当增加重量；老年人应选择轻重量且动作幅度适中的方式。性别方面，一般无特殊差异，但女性可更注重塑造线条感。 2.有氧运动：选择慢跑、游泳、跳绳等有氧运动，每周坚持3-5次，每次持续30分钟以上。有氧运动能消耗全身脂肪，包括胳膊部位的脂肪。例如慢跑时保持适中速度，让身体持续处于有氧代谢状态；游泳时划水动作能有效锻炼上肢肌肉和消耗脂肪；跳绳时双臂有规律摆动也能消耗胳膊部位热量。不同年龄人群运动强度不同，儿童青少年运动时要注意安全和适度；老年人有氧运动要避免过度疲劳，可选择节奏较慢的运动方式。 二、饮食控制 1.热量平衡：保证每日热量摄入低于热量消耗，从而实现脂肪分解。控制碳水化合物和脂肪的摄入量，增加蛋白质摄入。多吃富含蛋白质的食物，如鸡胸肉、鱼虾、豆类等，蛋白质有助于维持肌肉量，促进基础代谢。减少高糖高脂食物的摄取，像甜品、油炸食品等，这类食物热量高，易导致脂肪堆积。不同年龄阶段饮食结构有差异，儿童青少年需保证营养均衡以支持生长发育，应摄入足够的维生素、矿物质等；成年人要注重热量与营养的平衡；孕妇产后恢复期间要在保证自身和胎儿营养的基础上适当控制热量，可咨询营养师制定个性化饮食方案。 三、生活习惯调整 1.避免久坐：长时间久坐会导致胳膊血液循环不畅，脂肪易堆积。应定时起身活动胳膊，每小时起身做一些简单的胳膊伸展动作，如旋转胳膊、上下左右摆动胳膊等，促进血液循环。调整姿势，保持正确坐姿和站姿，避免胳膊长期处于弯曲或受压的不良姿势，防止脂肪异常堆积。特殊人群如孕妇，久坐易引发身体不适，更要定时起身活动，活动时动作要轻柔，避免对腹部造成压力；老年人久坐后起身活动要缓慢，防止头晕等情况发生。
判断是否为浅表性淋巴结肿大，需结合肿大位置表浅性、大小＞0.5cm、质地、活动度及伴随症状综合判断。浅表淋巴结位于颈部、腋下、腹股沟等表浅部位，正常不可触及，肿大时质地软或韧、表面光滑，与周围组织无粘连，可轻微推动，伴随症状因病因不同而异。 一、核心判断标准 1. 位置特征：浅表部位（颈部、耳后、腋下、腹股沟等），深部淋巴结（如纵隔、腹膜后）通常不可触及，肿大时位置表浅可触摸到。 2. 大小与质地：正常淋巴结直径＜0.5cm，肿大时直径＞0.5cm，质地偏韧或硬，边界清晰或模糊，活动度降低（感染性多有压痛，肿瘤性多无痛）。 3. 伴随症状：感染性多伴局部红肿热痛、发热（如扁桃体炎→颈部淋巴结肿大）；反应性增生（如过敏、疫苗接种）多对称、无痛；肿瘤性多为无痛性、进行性增大（如淋巴瘤→全身多发淋巴结肿大）。 二、常见病因及人群特点 1. 感染性因素：病毒（EB病毒、HIV）、细菌（链球菌、葡萄球菌）感染，儿童因免疫系统发育不完善，上呼吸道感染后颈部淋巴结肿大常见（直径＜1cm，1-2个月内消退）；成人免疫低下者（如糖尿病、长期疲劳）易发生细菌感染性肿大。 2. 反应性增生：过敏（如药物、食物过敏）、自身免疫病（类风湿关节炎、甲状腺炎），女性因自身免疫病诱发淋巴结肿大略多，肿大淋巴结对称、无痛，随原发病控制缩小。 3. 肿瘤性病变：淋巴瘤（无痛性、全身多发，40-60岁高发）、转移癌（肺癌→锁骨上，胃癌→左锁骨下），40岁以上、有慢性病史（如肺癌、胃癌家族史）者需警惕。 三、鉴别与处理原则 1. 紧急就医指征：直径＞2cm、短期内增大（1个月增长＞50%）、质地硬且固定、无压痛或伴体重下降＞5%、夜间盗汗，需超声、病理活检排查。 2. 非药物干预：感染性肿大需控制感染源（如抗病毒、抗菌治疗），反应性增生避免反复按压刺激，儿童、孕妇优先物理降温，老年人慎用阿司匹林（防Reye综合征）。 3. 特殊人群注意：儿童禁用阿司匹林，＜3岁婴幼儿淋巴结肿大伴发热需警惕川崎病，孕妇避免X线检查，免疫低下者（如HIV感染者）需缩短观察周期至1周内。 四、科学依据 依据《内科学》第9版及《中国成人浅表淋巴结肿大诊疗指南》，浅表淋巴结肿大病因以感染（60%-70%）、反应性增生（20%-25%）、肿瘤性病变（5%-10%）为主，感染性肿大经抗感染治疗有效率达80%以上，肿瘤性病变需病理确诊后规范治疗。
甲状腺肿瘤有良性和恶性之分，确诊后需通过病理活检等进一步鉴别良恶性，不能直接判定为恶性。 一、甲状腺肿瘤的良恶性分类 1. 良性肿瘤：主要为甲状腺腺瘤，多为单发，生长缓慢，通常无明显症状，极少数可能发生囊内出血或恶变。 2. 恶性肿瘤：即甲状腺癌，主要包括乳头状癌（占比约70%~80%，女性多见，预后较好）、滤泡状癌（约10%~15%，预后中等）、髓样癌（约5%，有家族遗传性倾向）、未分化癌（占比低但恶性程度高，进展快，预后差）。 二、良恶性鉴别关键指标 1. 超声检查：通过观察结节边界是否清晰、形态是否规则、有无微钙化、纵横比是否>1、血流是否丰富等特征，结合TI-RADS分级（如4类及以上提示恶性风险较高）进行初步判断。 2. 细针穿刺细胞学检查：对超声提示可疑恶性的结节，在超声引导下进行细针穿刺，获取细胞样本进行病理分析，是目前鉴别良恶性的核心手段，敏感性和特异性可达90%以上。 3. 病理活检：细针穿刺结果为金标准，最终确诊需依赖术后病理组织学检查，明确肿瘤细胞类型及分化程度。 三、甲状腺癌的临床特点与风险因素 1. 流行病学特点：甲状腺癌在女性中发病率明显高于男性（男女比例约1：3），且以中青年女性居多；不同类型发病率差异显著，乳头状癌占比最高，未分化癌多见于老年患者。 2. 风险因素：儿童期头颈部放射暴露史（如核辐射）、家族性甲状腺癌病史（尤其是髓样癌）、碘摄入异常（高碘或低碘均可能增加风险）。 四、特殊人群的注意事项 1. 儿童与青少年：甲状腺结节恶性风险较成人高（约20%~30%），建议发现后尽早进行超声检查和细针穿刺，即使无明显症状也需加强随访。 2. 老年患者：甲状腺癌生长相对缓慢，部分患者可能无明显症状，需结合超声和细针穿刺结果动态评估，避免过度治疗或延误干预。 3. 有家族史者：需定期筛查甲状腺功能及超声，尤其是髓样癌患者的一级亲属，建议检测降钙素等肿瘤标志物。 五、治疗原则与临床决策 1. 治疗依据：以病理结果为核心，明确肿瘤类型、分期及转移情况后制定方案。 2. 不同类型处理：乳头状癌首选手术切除（如甲状腺全切或近全切），结合放射性碘治疗；滤泡状癌根据是否有远处转移选择手术或放射性碘；髓样癌需关注降钙素水平；未分化癌以放化疗为主，预后差。 3. 特殊人群调整：儿童患者需兼顾生长发育需求，老年患者注重综合评估耐受性，避免过度创伤性治疗。