哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科
简介：张瑞宏，女，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，医学博士，1991年毕业于哈尔滨医科大学。一直从事心血管内科临床工作，在高血压、冠心病、心衰、心律失常方面具有丰富的临床经验。
高血压、冠心病、心衰、心律失常、心肌病等疾病的治疗。
副主任医师心血管内科
冠心病的根本原因是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，心肌供血不足。其发生涉及遗传、年龄、性别等不可控因素，以及高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖等可控因素，其中可控因素通过损伤血管内皮、促进脂质沉积等机制加速斑块形成，诱发心肌缺血缺氧。 一、年龄与性别差异： 1. 年龄：40岁以上人群动脉血管壁脂质沉积随年龄递增，男性55岁后、女性65岁后冠心病发生率显著升高，女性绝经后雌激素水平下降，血管保护作用减弱，风险与男性趋同。 2. 性别：男性绝经前雌激素对血管内皮的保护作用使冠心病风险低于女性，女性绝经后血管病变加速，冠心病发病率接近男性。 二、遗传与家族史： 1. 遗传易感性：家族性高胆固醇血症等单基因遗传疾病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）代谢异常，早发冠心病风险升高。 2. 家族聚集倾向：一级亲属（父母、兄弟姐妹）男性<55岁、女性<65岁发生冠心病，本人发病风险增加2-3倍。 三、慢性疾病与代谢异常： 1. 高血压：收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg，长期高压损伤血管内皮，促进脂质沉积，收缩压每升高20mmHg，冠心病风险增加1倍。 2. 血脂异常：LDL-C升高是动脉粥样硬化核心驱动因素，每升高1mmol/L，冠心病风险约增加20%；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低（男性<1.0mmol/L，女性<1.3mmol/L）削弱血管保护作用。 3. 糖尿病：高血糖直接损伤血管内皮，糖尿病患者血管病变风险是非糖尿病人群的2-4倍，糖化血红蛋白>7%时风险显著升高。 四、不良生活方式： 1. 吸烟：烟草中尼古丁、焦油损伤血管内皮，促进血小板聚集和血栓形成，吸烟者冠心病风险是非吸烟者的2-4倍，戒烟后风险随时间逐步降低。 2. 肥胖与饮食：腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）伴随胰岛素抵抗，增加代谢异常风险；高盐（每日>5g）、高饱和脂肪酸（占总热量>10%）饮食升高血压、促进血脂异常。 3. 缺乏运动：每周中等强度运动<150分钟，血管弹性下降，代谢废物清除能力降低，冠心病风险增加35%。 五、心理与环境因素：长期精神压力（如工作焦虑、情绪抑郁）通过交感神经兴奋、皮质醇升高，诱发血压波动、血脂异常，增加急性血管事件风险。
胸骨后压榨性疼痛并放射至肩背、下颌等部位，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，伴随高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史等高危因素时，需警惕心绞痛。紧急发作时立即停止活动并休息，含服硝酸甘油（若有且在医生指导下），及时拨打急救电话；长期治疗以药物（抗血小板、他汀类等）联合生活方式调整为主，特殊人群需针对性管理。 一、典型症状与高危因素 1. 症状特点：疼痛多位于胸骨后或心前区，呈压榨感、憋闷感或紧缩感，可放射至左臂内侧、颈部、下颌或背部，通常持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。部分患者表现为上腹痛、恶心等不典型症状，尤其女性或老年患者。 2. 高危因素：高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、血脂异常（总胆固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白≥4.1mmol/L）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L）、吸烟、肥胖（BMI≥28）、早发冠心病家族史（男性<55岁、女性<65岁一级亲属患病）等会显著增加心绞痛风险。 二、紧急处理与长期治疗 1. 紧急发作处理：立即停止活动，取坐位或半卧位休息，若有硝酸甘油片（经医生开具且在有效期内），舌下含服0.5mg，若5分钟后未缓解可重复1次，仍无效需立即拨打急救电话。 2. 长期治疗：药物以抗血小板（如阿司匹林）、他汀类（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、硝酸酯类（如硝酸异山梨酯）为主，需在医生指导下使用；生活方式调整包括戒烟限酒，每日食盐摄入<5g，控制总热量，规律进行有氧运动（每周≥150分钟中等强度运动），避免情绪激动与过度劳累，控制体重（BMI维持在18.5~24）。 三、特殊人群注意事项 1. 儿童与青少年：心绞痛罕见，若出现不明原因胸痛伴呼吸困难、大汗，需排除先天性心脏病、心肌炎等，及时就医。 2. 女性患者：症状常不典型，易被误诊为“更年期综合征”，出现背痛、恶心时需警惕，建议尽早进行心电图与心肌酶检查。 3. 老年患者：症状可隐匿，表现为乏力、气短而非典型疼痛，合并肾功能不全、心衰时需慎用利尿剂，避免加重心脏负担。 4. 合并基础疾病者：糖尿病患者需严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%），高血压患者血压维持在130/80mmHg以下，避免血压波动诱发心绞痛。
一 胸壁肌肉骨骼问题 多因姿势不良、运动损伤或慢性劳损引发，表现为局限性刺痛、压痛或隐痛，深呼吸或按压时疼痛加剧。常见类型包括：肋间神经痛（疼痛沿肋间神经分布，可伴皮肤感觉异常）、肋软骨炎（胸骨旁肋软骨区肿胀压痛，女性发病率高于男性）、胸壁肌肉拉伤（近期剧烈运动或搬重物后，肌肉酸痛伴活动受限）。长期伏案工作者、运动员、孕妇（因胸壁负荷增加）及儿童（外伤后）风险较高，需通过休息、局部冷敷（48小时内）或热敷（48小时后）缓解症状，若疼痛持续超过3天应就医排查肋骨骨折。 二 呼吸系统疾病 1 肺炎或胸膜炎：细菌、病毒感染或结核导致，伴随发热、咳嗽、咳痰，深呼吸时胸痛加重，患侧呼吸音减弱。长期吸烟者、免疫力低下者（如糖尿病、老年人群）风险更高，血常规及胸片可辅助诊断。2 气胸：气体进入胸膜腔压迫肺组织，突发单侧尖锐胸痛、呼吸困难，瘦高体型青少年、长期吸烟者或肺气肿患者高发，老年患者症状可能不典型，胸部CT是确诊关键。 三 心血管系统疾病 右胸疼痛相对少见，心包炎（病毒或细菌感染引发）表现为胸骨后疼痛，可放射至右肩或上腹部，伴随发热、心包摩擦音，青壮年感染后或自身免疫性疾病患者风险高。主动脉夹层（罕见）突发撕裂样胸痛，放射至背部、腹部，老年、高血压、马凡综合征患者需紧急排查，CT血管造影可确诊。 四 消化系统问题 1 胆囊炎或胆结石：结石嵌顿胆囊管引发右上腹疼痛，可牵涉至右胸下部，伴恶心、呕吐、厌油腻，夜间发作常见，肥胖、长期高脂饮食、40岁以上女性（雌激素影响）风险高。2 胃食管反流病：胃酸反流刺激食管，夜间平卧时加重，伴反酸、烧心，肥胖、饮酒、辛辣饮食者高发，需通过食管pH监测排除食管炎。 五 其他原因 长期精神压力大、焦虑状态者可出现自主神经功能紊乱，表现为短暂刺痛、心悸、呼吸不畅，疼痛位置不固定，情绪平复后缓解。需结合心理评估，排除器质性疾病后通过放松训练改善。 特殊人群提示：儿童胸壁疼痛优先排查外伤；孕妇避免剧烈体位变化，若疼痛伴胎动异常需就医；老年人出现疼痛伴气促、血压下降时立即急诊。不明原因持续24小时以上的胸痛，尤其伴发热、晕厥，需通过心电图、胸片、心肌酶等检查明确诊断。
胸口痛可能由心脏、肺部、消化、肌肉骨骼及心理等多种原因引起，不同人群风险差异显著，需结合具体症状及背景综合判断。 1.心脏相关疾病：冠心病（急性冠脉综合征）是高危原因，典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左臂、颈部或下颌，伴随出汗、恶心，高危因素包括高血压、糖尿病、血脂异常及家族史。女性心梗症状常不典型（如背痛、恶心），老年人可能出现无痛性心梗，需立即就医排查心电图及心肌酶谱。 2.肺部及呼吸系统疾病：气胸多突发单侧胸痛，深呼吸时加重，多见于瘦高体型年轻人或长期吸烟者；肺炎/胸膜炎伴发热、咳嗽、咳痰，胸痛随呼吸加重，听诊可闻及啰音；肺栓塞表现为突发剧烈胸痛、呼吸困难、咯血，长期卧床、术后或肿瘤患者风险高，需紧急行D-二聚体检测及影像学检查。 3.消化系统疾病：胃食管反流病以餐后胸骨后烧灼感、反酸为特征，夜间平卧时加重，与高脂饮食、肥胖相关；食管痉挛表现为突发胸骨后压榨痛，伴吞咽困难，与饮食温度或刺激性食物相关；胆囊炎/胰腺炎右上腹疼痛放射至胸部，伴恶心呕吐、发热，需结合血常规及淀粉酶检测鉴别。 4.肌肉骨骼及神经因素：肋软骨炎表现为胸骨旁肋软骨处压痛，活动或按压时加重，多见于免疫力低下者；胸壁肌肉拉伤有明确外伤史，局部压痛，深呼吸或抬臂时疼痛加剧；肋间神经痛沿肋间神经走行呈刺痛，持续数秒至数分钟，与带状疱疹病毒感染或胸椎病变相关。 5.心理性因素：焦虑/惊恐发作突发胸闷、心悸、呼吸困难，症状持续数分钟至数小时，无器质性病变，多见于长期压力大、情绪敏感人群；自主神经紊乱以年轻女性多见，症状随情绪波动，休息后缓解，需通过动态心电图及心理量表排除器质性问题。 特殊人群需警惕：儿童胸痛若伴随呛咳、异物接触史，需排查气道异物；老年人突发撕裂样胸痛提示主动脉夹层，需紧急干预；孕妇生理性胸痛多因子宫压迫，避免剧烈运动，持续加重需就医；糖尿病患者需监测血糖，警惕无痛性心梗，出现胸痛立即舌下含服硝酸甘油（需遵医嘱）。 非药物干预优先，如焦虑者通过深呼吸训练缓解；肌肉骨骼疼痛可局部冷敷；胃食管反流者抬高床头、减少高脂饮食。药物治疗需在医生指导下使用，低龄儿童避免自行服用止痛药，特殊人群用药需严格遵循禁忌。
冠状动脉狭窄的主要原因是冠状动脉粥样硬化，此外还有年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、缺乏运动、遗传等因素，其治疗方法包括生活方式改变、药物治疗、介入治疗和手术治疗等。 1.年龄：冠状动脉粥样硬化的风险随着年龄的增长而增加。随着年龄的增长，血管壁的弹性逐渐下降，血管内皮细胞功能受损，容易导致脂质沉积和血管狭窄。 2.性别：男性比女性更容易发生冠状动脉粥样硬化。这可能与男性的生活方式、激素水平等因素有关。 3.高血压：长期高血压会增加血管壁的压力，导致血管内皮细胞受损，促进动脉粥样硬化的发生。 4.高血脂：高胆固醇、高甘油三酯血症等脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素。过多的脂质沉积在血管壁上，形成粥样斑块，导致血管狭窄。 5.糖尿病：糖尿病患者血糖控制不佳时，会导致血管内皮细胞功能障碍，增加动脉粥样硬化的风险。 6.吸烟：吸烟会使血管内皮细胞受损，增加血小板聚集和血液黏稠度，促进动脉粥样硬化的发生。 7.缺乏运动：缺乏身体活动会导致心血管系统功能下降，增加动脉粥样硬化的风险。 8.遗传因素：家族中有早发性冠状动脉粥样硬化病史的人，其患病风险可能增加。 除了上述主要原因外，其他因素如肥胖、高同型半胱氨酸血症、炎症反应等也可能与冠状动脉粥样硬化的发生有关。 对于冠状动脉狭窄的治疗，主要包括以下方法： 1.生活方式改变：包括戒烟、健康饮食、适量运动、控制体重等。 2.药物治疗：如抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等，以降低心血管事件的风险。 3.介入治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等，以开通狭窄的血管。 4.手术治疗：在某些情况下，可能需要进行冠状动脉旁路移植术等手术治疗。 需要注意的是，对于冠状动脉狭窄的治疗应根据个体情况制定个性化的治疗方案。在治疗过程中，患者应积极配合医生的治疗，同时定期进行复查和随访。此外，对于高危人群，如有家族史、高血压、高血脂、糖尿病等患者，应早期进行干预和治疗，以预防冠状动脉粥样硬化的发生和发展。如果出现胸痛、呼吸困难等症状，应及时就医，以便早期诊断和治疗。