中国中医科学院西苑医院肝病科
简介：
临床擅长胆汁淤积性肝病（原发性胆汁性肝硬化）、自身免疫性肝炎、慢性乙/丙型病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、药物肝、胆囊炎的诊治。
副主任医师肝病科
肝癌早期有肝区不适或疼痛、消化道症状（食欲减退、恶心呕吐、腹胀）、全身症状（乏力消瘦、低热）、其他症状（黄疸、出血倾向），老年人症状不典型易被忽视，儿童罕见但出现不明原因腹部不适等需排查，女性与男性症状无明显差异，长期酗酒人群出现可疑症状更应重视排查。 一、肝区不适或疼痛 肝癌早期可能出现肝区隐痛、胀痛等情况。肝脏内部肿瘤生长可能会牵拉肝包膜，从而引起疼痛，这种疼痛位置多在右上腹，疼痛程度不一，可为间歇性或持续性。对于有乙肝、丙肝病史或长期酗酒等高危因素的人群，若出现右上腹反复的隐痛，需提高警惕。比如有乙肝病史的患者，原本病情稳定，但突然出现右上腹间断性隐痛，就应及时就医排查肝癌。 二、消化道症状 食欲减退：患者可能会出现食欲明显下降的情况，进食量较以往减少。这是因为肝癌会影响肝脏的正常功能，进而影响消化液的分泌和代谢，导致胃肠功能紊乱，使得患者对食物的摄取欲望降低。例如一些原本饮食正常的肝癌早期患者，突然变得不想吃饭，看到油腻食物还会恶心。 恶心、呕吐：部分患者会出现恶心、呕吐症状，可能与肝癌导致的肝功能异常，影响消化吸收，以及肿瘤引起胃肠道功能失调有关。比如有的患者会在进食后不久出现呕吐，呕吐物多为胃内容物。 腹胀：肝癌早期可能出现腹胀，这是由于肿瘤影响了胃肠道的正常蠕动和消化功能，导致胃肠积气、积液等。比如患者感觉腹部胀满，即使进食很少也有腹胀感。 三、全身症状 乏力、消瘦：患者会感到全身乏力，体力明显下降，日常活动容易疲惫。同时，体重可能会逐渐减轻，出现消瘦情况。这是因为肝癌属于消耗性疾病，肿瘤生长会消耗机体大量能量，并且影响营养物质的吸收利用。例如原本身体状况良好的人，在短时间内体重下降5kg以上，且伴有乏力，就需要进一步检查。 低热：部分患者可能出现低热，体温一般在37.5℃-38℃左右，这可能与肿瘤组织坏死吸收、机体免疫反应等因素有关。比如有的患者会反复出现低热，服用一般退烧药效果不明显。 四、其他症状 黄疸：少数肝癌早期患者可能出现轻度黄疸，表现为皮肤、巩膜轻度黄染。这是因为肿瘤压迫或侵犯胆管，导致胆汁排泄受阻，胆红素进入血液引起黄疸。比如患者发现自己的眼睛白眼球部分发黄，或者皮肤颜色较以往偏黄。 出血倾向：部分患者可能出现牙龈出血、鼻出血等症状，这与肝癌导致肝功能受损，影响凝血因子的合成有关。例如肝癌早期患者刷牙时容易牙龈出血，且不易止住。 特殊人群方面，老年人由于机体功能衰退，肝癌早期症状可能不典型，更容易被忽视。比如老年肝癌患者可能以乏力、食欲减退为首要表现，而黄疸等症状出现相对较晚。儿童肝癌较为罕见，但如果儿童出现不明原因的腹部不适、腹胀、消瘦等，也需要考虑肝癌的可能，应及时进行相关检查排查。女性肝癌患者在症状上与男性无明显差异，但需要结合自身妇科等其他情况综合判断，避免漏诊。有长期酗酒史的人群，本身肝脏已受损伤，出现上述任何可疑症状都更应重视肝癌的排查。
肝功能转氨酶偏高（通常指谷丙转氨酶ALT或谷草转氨酶AST超过正常参考值上限）提示肝细胞存在损伤，可能影响肝脏正常代谢、合成及解毒功能，同时伴随全身症状，长期升高还可能进展为肝纤维化、肝硬化等并发症，需结合病因及时干预。 一、肝细胞损伤的直接后果 ALT和AST是反映肝细胞损伤的核心指标，其中ALT主要存在于肝细胞胞浆，AST存在于胞浆和线粒体。ALT升高（通常>40 U/L）更特异性提示肝细胞炎症或坏死，AST升高（>40 U/L）可能伴随心肌、骨骼肌等组织损伤。持续升高时，肝细胞功能受损导致：白蛋白合成减少（血浆白蛋白<35 g/L时易出现下肢水肿、腹水）；凝血因子合成不足（INR>1.5时增加出血风险）；胆红素代谢受阻（直接胆红素升高为主时表现为皮肤巩膜黄染）。《肝脏病学杂志》研究指出，ALT/AST比值>1.5提示急性肝损伤，<0.5提示慢性肝病进展。 二、全身多系统症状表现 肝细胞损伤引发的代谢异常可导致：消化系统症状（食欲减退、厌油、恶心呕吐），因胆汁分泌不足影响脂肪消化；能量代谢异常（ATP生成减少）表现为乏力、体力下降；慢性病程中肝掌、蜘蛛痣（提示门静脉高压）及皮肤瘙痒（胆汁淤积性肝病典型表现）。《中国脂肪肝防治指南（2023年版）》显示，非酒精性脂肪肝患者转氨酶升高者中，40%伴随血脂异常（甘油三酯>1.7 mmol/L）。 三、慢性病程的并发症风险 转氨酶持续升高（如ALT>80 U/L超过6个月）是肝纤维化进程的关键指标，《柳叶刀·胃肠病学和肝病学》研究证实，非酒精性脂肪肝患者ALT升高者5年肝硬化发生率达15%；急性肝衰竭（如病毒性肝炎、药物性肝损伤）若未及时干预，凝血功能障碍（PT>20 s）和胆红素>171 μmol/L提示极高死亡风险。慢性乙型肝炎患者ALT反复升高（如HBV DNA阳性且ALT>2×ULN）需启动抗病毒治疗，《慢性乙型肝炎防治指南》推荐一线药物（恩替卡韦、替诺福韦）。 四、特殊人群的风险差异 孕妇在妊娠中晚期出现转氨酶升高（ALT>100 U/L）需警惕妊娠急性脂肪肝（AFLP），常伴血小板减少（<100×10/L）和凝血功能障碍，母儿死亡率分别达20%和60%；老年人合并高血压、糖尿病者，非酒精性脂肪肝患者转氨酶升高与心血管事件风险增加2.3倍相关；儿童转氨酶升高（尤其ALT/AST比值>2）需优先排查遗传代谢病（如肝豆状核变性），避免使用肝毒性抗生素（如四环素类）。 五、科学干预与管理原则 病因治疗优先：病毒性肝炎需抗病毒（如慢性乙肝），酒精性肝病需严格戒酒；非药物干预方面，控制体重（BMI<24 kg/m2）、规律运动（每周≥150分钟有氧运动）、限制酒精摄入（每日酒精≤20 g）；药物使用需规避肝毒性（如对乙酰氨基酚每日≤4 g），儿童禁用成人药物。建议每3个月复查肝功能，持续异常者行肝穿刺活检明确炎症分级（G0~4）。
重度脂肪肝的症状存在一定共性，但不同人群因病因、病程及个体差异可能出现表现差异。多数患者早期症状不典型，随病情进展逐渐显现特异性表现，而特殊人群（如儿童、老年人）及合并基础疾病者症状可能更复杂。 1. 共性症状表现： 多数重度脂肪肝患者可出现右上腹隐痛或不适感（疼痛程度较轻，多为持续性或间歇性），伴随乏力、食欲减退、腹胀等非特异性症状。部分患者因肝脏肿大（质地偏硬，边缘可触及）出现右上腹叩击痛。约1/3患者可能因肝功能异常出现轻度黄疸（皮肤、巩膜发黄），但重度脂肪肝若进展缓慢，症状可能隐匿，仅在体检超声时发现。研究显示，非酒精性脂肪肝（NAFLD）和酒精性脂肪肝（AFLD）在重度阶段均可能出现上述症状，但AFLD患者若伴随急性酒精性肝炎，可能出现恶心、呕吐等急性消化道症状。 2. 症状差异的关键影响因素： - 病因差异：AFLD患者因长期饮酒史，可能更早出现肝功能指标异常（如ALT/AST升高），而NAFLD患者多合并肥胖、代谢综合征，症状常与胰岛素抵抗相关（如伴随血糖升高、血脂紊乱）。 - 病程阶段：早期重度脂肪肝以肝细胞脂肪变性为主，症状较轻；若进展至脂肪性肝炎，可能出现肝功能损伤加重，伴随转氨酶显著升高及发热（罕见）。 - 特殊人群表现：儿童重度脂肪肝（多因肥胖或代谢综合征）可能因生长发育代偿性症状较轻（如轻度乏力）；老年人因基础疾病（如糖尿病、心血管病）掩盖症状，可能仅表现为食欲下降；孕妇重度脂肪肝（罕见，多为妊娠急性脂肪肝）症状更凶险，常伴恶心、呕吐、凝血功能障碍等，需紧急干预。 3. 特殊人群症状特点： - 儿童：体重指数（BMI）＞同年龄95百分位者风险高，症状隐匿，仅部分出现生长发育迟缓、肝区不适，需通过超声筛查（儿童脂肪肝诊断标准同成人）。 - 糖尿病患者：合并重度脂肪肝时，因高血糖掩盖部分症状，可能仅表现为不明原因的疲劳，需监测糖化血红蛋白及血脂。 - 老年男性：长期饮酒或代谢性疾病（如高脂血症）患者，可能因酒精性肝病进展快，出现黄疸、腹水等并发症，需警惕肝硬化风险。 4. 症状进展与并发症提示： 重度脂肪肝未控制时，可进展为肝纤维化、肝硬化，此时症状加重：出现腹水（腹部膨隆）、食管胃底静脉曲张破裂出血（呕血、黑便）、肝性脑病（意识障碍）等。研究指出，合并2型糖尿病的重度脂肪肝患者，5年内心血管事件风险较无脂肪肝者增加2倍，症状可能伴随胸闷、心悸等心血管表现。 5. 症状识别与干预建议： 高危人群（肥胖、糖尿病、长期饮酒者）需每年检测肝功能（ALT、AST）及肝脏超声。若出现持续右上腹不适、不明原因体重下降、黄疸或乏力加重，应及时就医。干预以生活方式调整为主（控制体重、低脂肪饮食、规律运动），必要时在医生指导下使用保肝药物。儿童患者需避免高脂、高糖饮食，老年患者需优先控制基础疾病（如糖尿病），降低脂肪肝进展风险。
判断是否感染乙肝需通过乙肝五项检测（乙肝两对半），其中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性提示感染病毒。乙肝的严重程度因人而异，多数慢性感染者病情稳定，少数可进展为肝硬化或肝癌。 一、诊断乙肝的关键指标 1. 乙肝五项指标：包括HBsAg（表面抗原）、HBsAb（表面抗体）、HBeAg（e抗原）、HBeAb（e抗体）、HBcAb（核心抗体）。HBsAg阳性是感染乙肝病毒的直接标志；HBsAb阳性说明体内有保护性抗体（来自疫苗接种或既往感染恢复）；HBeAg阳性提示病毒复制活跃、传染性强；HBeAb阳性通常提示病毒复制减弱；HBcAb阳性仅提示曾感染过病毒，与当前病情无关。 2. 辅助检查：肝功能（ALT、AST）反映肝脏炎症程度，HBV DNA定量评估病毒复制水平，肝脏超声、肝硬度检测可判断肝纤维化或肝硬化程度。 二、乙肝严重程度分级及进展风险 1. 急性与慢性：成人感染乙肝病毒后约90%可自发清除，表现为急性乙肝；婴幼儿（<1岁）感染后约90%转为慢性，成人慢性化率约5%~10%。 2. 慢性乙肝分期：根据炎症活动度（ALT水平）分为轻（ALT≤100 U/L）、中（100~200 U/L）、重度（>200 U/L）；肝纤维化程度分无/轻/中/重度及肝硬化，肝硬化患者每年肝癌发生率约3%~6%。 3. 特殊人群风险：年龄>40岁、合并糖尿病（糖化血红蛋白>7%）、肥胖（BMI≥28）、长期饮酒（日均酒精>20g）者，肝纤维化进展风险升高2~3倍；有肝癌家族史者需每3~6个月筛查甲胎蛋白+肝脏超声。 三、不同人群的影响及应对措施 1. 儿童：出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白+疫苗可阻断母婴传播（成功率>95%），<1岁感染者需每6个月监测肝功能；避免使用复方感冒药（可能含肝毒性成分）。 2. 孕妇：表面抗原阳性孕妇孕24~28周检测HBV DNA，>2×10^5 IU/mL者可在医生指导下抗病毒治疗（选妊娠B类药物），产后婴儿24小时内完成免疫接种。 3. 老年人：优先非药物干预（低盐低脂饮食、规律作息），避免自行服用含何首乌、土三七的中药，用药选择经肝肾双通道排泄药物（如替诺福韦酯需调整剂量）。 4. 男性与女性：男性长期酗酒者肝损伤风险比女性高20%，女性哺乳期需监测病毒载量（>2×10^5 IU/mL需暂停哺乳）。 四、治疗原则与非药物干预 1. 治疗目标：长期抑制病毒复制（HBV DNA转阴），延缓肝纤维化，降低肝癌风险。 2. 药物治疗：常用恩替卡韦、替诺福韦酯等核苷类似物，需长期规范服用，不可自行停药。 3. 非药物干预：严格戒酒，每日蛋白质摄入≥1.0g/kg（瘦肉、鱼类为主），避免熬夜（保证睡眠≥7小时），每周有氧运动≥150分钟（快走、游泳）。 4. 特殊人群禁忌：2岁以下禁用替诺福韦酯，肝肾功能不全者需调整药物剂量，合并脂肪肝者每月减重5%~10%。
早期脂肪肝的治疗以非药物干预为首要选择，包括生活方式调整和基础疾病管理，当非药物干预效果不佳或存在代谢异常进展风险时，可在医生指导下使用调节代谢、改善肝细胞功能或调节血脂的药物，如多烯磷脂酰胆碱、二甲双胍、他汀类药物等。 一、非药物干预的核心策略 1. 饮食调整：控制总热量摄入，减少精制碳水化合物（如白米、甜点）及反式脂肪（如油炸食品），增加膳食纤维（蔬菜、全谷物）及优质蛋白（鱼类、豆制品），每日脂肪摄入占总热量20%-30%，优先选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果）。 2. 运动干预：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车），结合每周2-3次抗阻训练（哑铃、弹力带），运动强度以运动时心率达最大心率的60%-70%为宜，避免突然高强度运动导致肌肉损伤。 3. 体重管理：体重指数≥24的患者建议3-6个月内减重5%-10%，腰围控制：男性<90cm，女性<85cm，通过热量缺口（每日减少500-750千卡）实现健康减重，避免快速节食（可能加重代谢紊乱）。 二、药物治疗的适用与选择 1. 多烯磷脂酰胆碱：适用于肝细胞损伤风险较高者（如肝功能轻度异常、ALT/AST>40U/L），通过修复肝细胞膜结构、促进磷脂合成改善肝细胞功能，多项研究显示其可降低肝内脂肪含量及炎症指标。 2. 二甲双胍：适用于合并胰岛素抵抗或2型糖尿病的早期脂肪肝患者，可改善胰岛素敏感性、减少肝脏葡萄糖生成，同时降低血脂水平，其安全性在合并糖代谢异常人群中已得到长期验证。 3. 他汀类药物：适用于合并血脂异常（如甘油三酯>1.7mmol/L、LDL-C>3.4mmol/L）且非药物干预血脂控制不佳者，通过抑制胆固醇合成调节脂质代谢，降低心血管风险同时可能改善肝脂肪变。 4. 贝特类药物：针对高甘油三酯血症为主的混合型高脂血症患者，可降低血清甘油三酯水平（降幅约30%-50%），但需注意其对肝功能的潜在影响，用药期间需监测转氨酶。 三、特殊人群用药注意事项 1. 儿童：早期脂肪肝多与肥胖相关，优先通过饮食调整（控制零食、高糖饮料摄入）和规律运动（每日户外活动≥1小时）改善，无批准的儿童专用脂肪肝药物，需避免使用成人药物（如他汀类可能影响骨骼发育）。 2. 孕妇：以非药物干预为主，控制体重增长（孕期增重建议5-10kg），增加膳食纤维和蛋白质摄入，避免高脂饮食；如存在严重胰岛素抵抗，需在产科与内分泌科联合评估后用药。 3. 老年人：优先选择对代谢影响温和的药物（如多烯磷脂酰胆碱），避免联合多种药物增加肝肾负担；合并高血压、冠心病者，需避免贝特类药物（可能升高肌酸激酶），他汀类药物需从小剂量起始并监测肝肾功能。 4. 合并肝病者：如病毒性肝炎（乙肝、丙肝），需先控制病毒复制（如乙肝抗病毒治疗），再评估脂肪肝程度；自身免疫性肝病患者应优先使用熊去氧胆酸等原发病治疗药物，避免肝毒性药物叠加。