首都医科大学宣武医院普外科
简介：
胰腺炎，胰腺癌，胰腺囊肿及神经内分泌肿瘤。
副主任医师普外科
铁片划破大腿是否需要打破伤风，取决于伤口的污染程度、深度及处理措施。若伤口深窄（如铁片刺伤）、被铁锈或污染金属划伤、伤口内有泥土等异物残留，或伤口出血少（形成缺氧环境），需打破伤风；若伤口表浅、污染轻且已及时清创，可无需接种。 一、需要打破伤风的核心情况 1. 伤口深度与形态：当铁片造成的伤口深度≥0.5cm，或伤口呈窄而深的穿刺状（如直径＜0.5cm且长度＞1cm）时，易形成缺氧环境，适合破伤风梭菌繁殖。这类伤口即使早期看似表浅，若损伤深部组织（如肌肉层），也可能因局部缺氧成为感染高危因素。 2. 污染物类型：被生锈铁片或金属污染（尤其是铁锈表面附着的泥土、有机物）时，破伤风梭菌芽孢易残留于伤口内。研究显示，铁锈或生锈金属表面的破伤风梭菌检出率显著高于清洁金属，此类情况感染风险升高2-3倍。 3. 伤口环境：若伤口内有异物（如铁片碎片、泥土颗粒）残留，或因出血少导致局部血液循环差、缺氧，会进一步促进厌氧菌生长。 二、无需打破伤风的情况 1. 伤口表浅：仅表皮或真皮浅层破损，出血少（肉眼可见点状或少量渗血），伤口直径＜0.5cm且长度＜1cm，且未接触污染物（如干净铁片划伤），此类伤口暴露于空气，不易形成厌氧环境，感染风险极低。 2. 已及时清创处理：受伤后2小时内用生理盐水或流动清水彻底冲洗伤口，去除异物和污染物，并用碘伏消毒，此类处理可有效降低细菌残留。临床观察显示，及时清创后，伤口感染率可降低至5%以下，无需额外接种。 三、特殊人群的注意事项 1. 儿童：完成百白破疫苗全程接种（3、4、5月龄各1剂，4-6岁加强1剂）且在5年内无加强针接种史者，若伤口符合高危因素，需在医生评估后接种；未完成基础免疫或5岁内未接种者，无论伤口情况，均建议接种破伤风类毒素。 2. 老年人：随年龄增长，百白破疫苗诱导的抗体水平逐渐下降，70岁以上人群抗体衰减率达30%-40%，建议受伤后优先接种破伤风类毒素，避免因免疫功能衰退增加感染风险。 3. 孕妇：孕期（尤其是孕中晚期）若伤口高危，可在医生指导下接种破伤风类毒素（TT），TT为灭活疫苗，安全性高，对胎儿无不良影响；若需使用抗毒素，需选择马血清来源的抗毒素前进行过敏试验，避免过敏反应。 4. 免疫缺陷者：如艾滋病、长期使用免疫抑制剂者，无论伤口情况，均需在医生指导下接种或注射破伤风免疫球蛋白（TIG），此类人群自身免疫清除能力弱，感染后病情进展风险高。 四、伤口处理的科学原则 1. 冲洗：受伤后立即用流动清水或生理盐水冲洗伤口，持续至少5分钟，重点冲洗伤口内部缝隙，去除可见异物（如铁片残留需尽快就医取出）。 2. 消毒：用碘伏（而非酒精）消毒伤口周围皮肤，避免酒精直接刺激伤口组织；伤口内可涂抹碘伏（浓度0.5%），但需注意避免碘伏与黏膜直接接触。 3. 包扎：伤口若暴露于污染环境或需防止摩擦，可用无菌纱布覆盖，保持透气，避免包扎过紧影响血液循环。渗液较多时需每24小时更换敷料，观察伤口是否红肿、渗液变浑浊，若出现异常需及时就医。
阑尾炎是位于人体右下腹盲肠末端的阑尾发生的炎症性疾病，主要分为急性和慢性，其中急性阑尾炎更为常见且病情进展迅速，若延误治疗可能引发穿孔、腹膜炎等严重并发症。 一、定义与分类 阑尾是细长的盲管结构，管腔狭窄且开口于盲肠，因梗阻或感染易发生炎症。急性阑尾炎按病理进程分为单纯性（炎症局限于黏膜层）、化脓性（炎症累及肌层及周围组织）、坏疽性（阑尾壁缺血坏死）及穿孔性（管壁破溃），后三者易导致腹腔感染；慢性阑尾炎多由急性炎症迁延或反复发作所致，病理表现为阑尾纤维化、管腔狭窄。 二、病因机制 阑尾腔阻塞是最主要病因，常见阻塞物包括粪石（粪便结石）、食物残渣、寄生虫（如蛔虫）及淋巴组织增生（儿童及青少年更易因淋巴组织反应性增生引发梗阻）。梗阻后腔内压力升高，细菌（以大肠杆菌、厌氧菌为主）繁殖并分泌毒素，引发黏膜损伤及炎症扩散。此外，胃肠道功能紊乱（如腹泻、便秘）、饮食不规律可能增加发病风险。 三、临床表现 典型症状为转移性右下腹痛，疼痛初始位于脐周或上腹部，经数小时（通常6~8小时）后转移并固定于右下腹，疼痛性质为持续性胀痛或隐痛，可伴阵发性加剧。消化道症状包括恶心、呕吐（发生率约30%）、食欲不振，部分患者出现腹泻或便秘。全身症状表现为发热（体温多在38℃~38.5℃，化脓性或坏疽性炎症时可升至39℃以上），严重时伴乏力、寒战。体征以右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）压痛最具诊断意义，化脓性炎症时可出现反跳痛、肌紧张（提示壁层腹膜受刺激）。 四、诊断方法 体格检查中，右下腹固定压痛是核心体征，结合病史可初步判断。实验室检查显示血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高（白细胞＞10×10/L时提示感染）。影像学检查方面，超声对儿童、孕妇等特殊人群安全，可显示阑尾肿大、腔内积液或粪石；CT对成人诊断准确性更高，可评估阑尾形态、周围渗出及脓肿形成情况。需与急性胃肠炎、右侧输尿管结石、妇科疾病（如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转）鉴别。 五、治疗原则 急性阑尾炎一旦确诊，若无手术禁忌证（如严重基础疾病），建议尽早行手术治疗，术式包括腹腔镜阑尾切除术（创伤小、恢复快）或开腹阑尾切除术。非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎早期（症状轻微、白细胞轻度升高）、存在手术禁忌证者，或作为术前临时措施，需使用抗生素（如头孢类、甲硝唑）控制感染。慢性阑尾炎症状反复发作者（每年发作≥2次），建议手术切除以避免急性发作风险。 六、特殊人群注意事项 儿童急性阑尾炎症状不典型，腹痛位置可能模糊（如脐周或全腹），且穿孔率（约30%）高于成人，需避免因发热、呕吐等症状延误诊断，建议尽早就医并优先选择超声检查。老年人因痛觉反应迟钝，腹痛、压痛体征可能不明显，但穿孔风险高（约40%），需结合CT评估病情。孕妇因子宫增大使阑尾位置上移，超声检查为首选，手术需在妊娠中晚期进行，避免刺激子宫引发流产。免疫功能低下者（如糖尿病、长期服用激素人群）感染扩散快，需早期干预并加强感染控制。
急性阑尾炎手术后肚子疼的原因主要分为术后正常恢复过程、并发症相关疼痛及特殊情况三类。术后24~72小时内的轻微腹痛多为正常组织修复反应，而持续性或加重的疼痛需警惕并发症风险。 一、术后正常恢复过程 1. 手术创伤引发的局部炎症反应：手术操作对腹膜、肠管等组织造成机械刺激，导致局部释放炎症因子（如前列腺素、白细胞介素-6），刺激神经末梢引发疼痛。疼痛程度通常随术后3~5天炎症消退逐渐减轻，表现为切口周围或下腹部隐痛，可伴轻微腹胀。腹腔镜手术因创伤小，此类疼痛持续时间较开腹手术短1~2天。 2. 腹膜刺激后的牵涉痛：术中冲洗腹腔时残留的麻醉剂或手术操作刺激腹膜，可引起内脏牵涉痛，表现为下腹部持续性钝痛，深呼吸或体位变动时加重。临床观察显示，约60%患者术后24小时内出现此类疼痛，多数可通过调整体位（如半卧位）缓解。 二、术后并发症相关疼痛 1. 切口感染或腹腔内感染：术后3~7天出现的腹痛需警惕感染。切口感染表现为切口红肿、渗液，局部压痛明显；腹腔内感染多伴发热（体温≥38.5℃）、腹痛加剧、白细胞计数升高（＞15×10/L），疼痛以持续性为主，可向腰背部放射。术前肠道炎症、糖尿病史、手术时间＞2小时是感染高危因素，术后需监测血常规及C反应蛋白水平（CRP＞80mg/L提示感染可能）。 2. 腹腔内出血或血肿：术中止血不彻底可能导致腹腔内积血，血液刺激腹膜引发腹痛、腹胀、血压下降（收缩压＜90mmHg），严重时出现失血性休克。凝血功能异常（如血小板＜50×10/L）、抗凝药物使用史（如阿司匹林）或血管结扎线脱落是主要诱因，超声或CT检查可见腹腔积液（血红蛋白＞100g/L提示急性出血可能）。 3. 肠梗阻（肠粘连或肠功能障碍）：术后肠粘连发生率约20%~30%，开腹手术高于腹腔镜。机械性肠梗阻表现为阵发性腹痛、腹胀、停止排气排便，腹部X线可见气液平面；麻痹性肠梗阻（多因肠动力不足）表现为持续性腹痛、恶心呕吐，肠鸣音减弱或消失。低龄儿童、长期卧床患者因活动少更易发生肠粘连。 三、特殊情况导致的疼痛 1. 肠瘘或粪漏：若阑尾残端结扎不牢固或感染侵蚀，可引发肠瘘，表现为持续性腹痛、发热，伴粪水样渗液从切口或引流管流出。老年患者因组织愈合能力差，残端瘘发生率较青壮年高1.5倍。 2. 器官损伤（如输尿管、膀胱损伤）：术中误损伤输尿管或膀胱可导致尿外渗，表现为下腹部剧痛、排尿困难，需通过尿常规（镜下血尿）及静脉肾盂造影确诊。此类损伤多与术中解剖层次不清相关，腹腔镜手术因视野放大可能降低风险。 特殊人群注意事项：低龄儿童（＜5岁）因无法准确表达疼痛，需重点观察哭闹、拒食、呕吐等症状，避免使用成人止痛药（如布洛芬）；糖尿病患者因感染风险高，术后疼痛可能掩盖感染症状，需每日监测血糖及体温；老年患者（＞65岁）基础疾病多（如高血压、冠心病），腹腔内出血可能表现为隐匿性腹痛，需警惕血压波动及心率加快（＞100次/分钟）。
阑尾炎主要治疗方式为手术切除，但在特定情况下可尝试非手术治疗，包括药物控制、支持治疗及密切观察，需结合患者具体情况权衡利弊。 一、非手术治疗的适用场景 1. 急性阑尾炎早期或症状较轻者：表现为轻度腹痛、无高热（体温＜38.5℃）、白细胞计数轻度升高（＜15×10/L），且影像学检查提示阑尾炎症局限。此类患者炎症未进展至化脓或穿孔，可优先尝试保守治疗。 2. 存在手术禁忌证者：包括严重心肺功能不全（如严重心力衰竭、呼吸衰竭）、凝血功能障碍（如未控制的血小板减少）、严重肝肾功能衰竭等，手术风险极高，需保守治疗。 3. 特殊人群的个体化考量：儿童因大网膜发育不完全，穿孔风险高；孕妇因子宫增大可能掩盖体征，延误诊断；老年患者常合并多种基础疾病，手术耐受性差。对这些人群，需结合病情严重程度及基础状态评估非手术可行性。 二、非手术治疗的核心方法 1. 抗生素治疗：需覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，常用药物包括头孢类抗生素（如头孢曲松）联合甲硝唑，或喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）。疗程通常为7~10天，需根据病情调整。抗生素仅能控制炎症进展，无法逆转已形成的阑尾腔梗阻或坏死。 2. 支持治疗：需静脉补液维持水、电解质平衡，必要时补充维生素及营养制剂。若患者存在呕吐或进食困难，需通过肠外营养支持。 3. 饮食与活动管理：急性期需短期禁食，症状缓解后逐步过渡至流质饮食（如米汤、藕粉），避免油腻或刺激性食物。恢复期可适当活动，但需避免剧烈运动，以减少肠道负担。 三、非手术治疗的效果与风险 1. 短期控制效果：约60%~70%症状较轻患者可通过非手术治疗使炎症得到控制，疼痛缓解，白细胞及中性粒细胞计数恢复正常。但需注意，保守治疗仅针对单纯性阑尾炎，对化脓性、坏疽性或穿孔风险高的病例效果有限。 2. 复发风险：非手术治疗后，约20%~30%患者可能在数周或数月内复发急性炎症，主要因阑尾腔内粪石、淋巴组织增生等梗阻因素未解除，需警惕转为慢性阑尾炎。 3. 病情恶化风险：治疗期间需密切监测体温、腹痛程度及血常规变化，若出现高热（体温＞38.5℃）、腹痛加重（疼痛范围扩大或转移）、白细胞持续升高，提示炎症进展，需立即转为手术治疗。 四、特殊人群的治疗注意事项 1. 儿童阑尾炎：儿童大网膜发育不完善，穿孔发生率是成人的2~3倍，非手术治疗失败率高达30%。建议首选手术，若因基础疾病无法手术，需每4~6小时监测生命体征，疼痛加重时立即中转手术。 2. 孕妇阑尾炎：孕期激素水平变化可能掩盖炎症症状，非手术治疗易延误诊断，导致胎儿流产风险增加。需结合超声检查（无辐射风险）明确诊断，在孕周允许情况下（孕早期、中期优先）尽早手术，避免因炎症扩散影响妊娠。 3. 老年患者：老年人体温调节能力差，即使严重感染也可能无发热，需重点关注腹痛性质（持续性加重）、白细胞变化及影像学进展。非手术治疗期间需严格控制液体入量，避免心衰或肺水肿。
疝气手术时机需结合疝内容物状态、患者年龄、症状及生活质量综合判断，以下是关键手术指征与建议： 一、紧急手术指征 1. 嵌顿疝：疝内容物（如肠管、网膜）无法回纳，表现为疝区剧烈疼痛、肿块变硬伴触痛，或伴恶心呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状，需立即手术探查，避免肠缺血坏死（《外科学》第9版临床数据显示，嵌顿疝延误24小时以上手术，肠坏死风险增加35%）。 2. 绞窄疝：嵌顿疝进一步发展，疝内容物血液循环障碍，出现疝区皮肤红肿、发热，或全身感染征象（如高热、白细胞显著升高），需急诊手术，术后可能需肠切除吻合（《中华外科杂志》2022年临床研究指出，绞窄疝患者术中肠管坏死率达18%-25%）。 二、择期手术常规情况 1. 成人疝气：成人腹股沟疝、股疝等无自愈可能，若疝囊直径超过2cm，或半年内发作超过2次，伴持续疼痛、活动受限（如行走时疝块增大、局部坠胀感），建议在1-3个月内择期手术（《New England Journal of Medicine》2021年随机对照研究显示，无症状小型成人疝无需立即手术，但6个月内择期手术可降低嵌顿风险40%）。 2. 儿童疝气：1岁以下脐疝约70%-80%可随腹壁发育自愈，若1岁后仍未闭合，或疝囊直径超过2cm，或存在嵌顿史，建议2-3岁前手术；1岁以下腹股沟疝若嵌顿需紧急处理，未嵌顿者可观察至1岁（《Pediatrics》2023年指南推荐，儿童疝手术年龄应结合疝囊大小、症状频率及自愈可能性综合评估）。 三、特殊人群手术时机 1. 老年患者：合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病者，需术前优化控制血压（＜160/100mmHg）、血糖（空腹＜8.3mmol/L）及心功能，待病情稳定后（一般需2-4周）手术，避免术中术后心脑血管意外（《Annals of Surgery》2022年老年疝手术研究指出，术前30天内控制基础病可降低术后并发症风险28%）。 2. 双侧疝气患者：需优先处理症状较重侧，避免双侧嵌顿同时发生，一般间隔1-2周完成双侧手术，减少单次麻醉风险。 四、症状与生活质量关联 若疝气导致持续钝痛、站立或用力时肿块显著增大、影响日常活动（如弯腰、提重物受限），或伴排尿困难、便秘等，即使无嵌顿，也建议择期手术（《Hernia》2020年调查显示，76%有明显症状的疝患者手术满意度显著高于无症状观察组）。 五、术前风险评估 手术前需完成心电图、超声、凝血功能等检查，排除严重心肺功能不全、凝血障碍等禁忌证；吸烟者需提前戒烟2周以上，降低术后肺部并发症风险（《JAMA Surgery》2021年研究表明，术前戒烟＞2周者肺部感染率降低32%）。 注：所有手术决策需由专科医生结合影像学（如超声、CT）及体格检查后确定，儿童及老年患者需兼顾生长发育或器官功能状态，优先选择腹腔镜疝修补术（创伤小、恢复快），但需严格评估手术指征与耐受能力。