哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科
简介：
心血管常见病，多发病及疑难重症的诊断与治疗。
主任医师心血管内科
二度二型房室传导阻滞治疗需结合患者症状、心率及基础疾病情况，核心措施包括心脏起搏治疗、药物干预、病因控制及生活方式调整，具体方案依个体情况制定。 一、心脏起搏治疗为关键干预手段。对于出现晕厥、阿-斯综合征、心力衰竭或动态心电图显示心率持续＜40次/分钟的患者，需植入心脏起搏器。临时起搏适用于急性可逆性病因（如药物毒性、电解质紊乱）导致的传导阻滞，待病因控制后评估是否需永久起搏；永久起搏主要用于慢性不可逆性病例，如先天性传导系统病变或心肌纤维化导致的持续阻滞。 二、药物治疗以提升心率、维持房室传导功能为主，需优先非药物干预。常用药物包括阿托品、异丙肾上腺素，适用于无症状且心率＞50次/分钟的患者，或作为临时过渡措施。需严格避免低龄儿童使用抗心律失常药物，老年患者用药需兼顾肝肾功能，监测血压及心率变化，防止药物诱发心律失常。 三、病因治疗是基础，需明确原发病并针对性处理。冠心病患者需抗缺血治疗（如抗血小板、调脂）稳定冠脉斑块；病毒性心肌炎需抗病毒、营养心肌治疗；高钾血症需紧急降钾（如胰岛素、钙剂）；甲状腺功能减退需补充甲状腺激素。病因去除后传导阻滞可能改善或缓解。 四、特殊人群需个体化管理。老年患者常合并高血压、糖尿病，药物选择需避免加重心肾功能，如β受体阻滞剂可能加重传导阻滞；儿童患者禁用可能影响心脏传导的药物（如某些抗组胺药），优先评估病因，必要时采用起搏治疗；妊娠期女性若因自身免疫性疾病导致传导阻滞，需心内科与产科联合监测，避免药物对胎儿影响。 五、生活方式调整与长期监测不可忽视。患者需避免剧烈运动、情绪激动，减少交感神经兴奋诱发的心率下降；定期监测心率、心电图及动态心电图，建议每3-6个月复查一次；合并慢性心衰者需控制液体摄入，避免加重心脏负荷；若出现头晕、乏力、黑矇等症状，需立即就医。
治疗变异型心绞痛的最佳药物是钙通道阻滞剂（CCB），通过解除冠状动脉痉挛改善心肌供血，其中硝苯地平、地尔硫为一线选择。 一、病理机制与药物作用 变异型心绞痛由冠状动脉痉挛引发，钙通道阻滞剂（CCB）通过阻断血管平滑肌细胞L型钙通道，减少钙离子内流，直接扩张痉挛的冠状动脉，快速恢复心肌灌注，是针对病因的特异性治疗。 二、代表性药物类别及选择 临床常用CCB分两类： 二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平）：起效快、血管选择性高，快速缓解急性痉挛，适合发作期控制； 非二氢吡啶类（地尔硫、维拉帕米）：兼具冠脉扩张与心脏抑制作用，对合并心律失常或轻度心衰者更优，但需监测心率。 三、循证依据与指南推荐 根据《ESC慢性冠脉综合征指南》，CCB是变异型心绞痛的首选药物，多项RCT研究证实其可降低心绞痛发作频率60%以上，缩短发作持续时间，1年无事件生存率显著高于安慰剂。 四、特殊人群用药注意 老年患者慎用硝苯地平普通片，避免血压波动； 心衰（NYHA III-IV级）、心源性休克禁用硝苯地平； 地尔硫需监测心率（维持55-60次/分）及房室传导（PR间期＞0.25秒需停药）； 肝肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）需调整剂量，禁用于低血压（收缩压＜90mmHg）者。 五、综合管理建议 生活方式：戒烟限酒，避免寒冷、情绪激动等诱因； 基础疾病：控制高血压（＜130/80mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白＜7%）； 辅助治疗：急性发作时可含服硝酸甘油（1片），但需避免长期联用硝酸酯类（防耐药）； 监测评估：每3个月复查心电图、心肌酶谱，必要时行冠脉CTA评估血管痉挛程度。 （注：药物使用需严格遵医嘱，以上仅为疾病管理框架，不构成具体用药指导。）
胸刺痛感可能源于胸壁肌肉骨骼、心脏血管、呼吸系统、消化系统或精神心理等多系统问题，具体需结合伴随症状和检查判断。 胸壁肌肉骨骼因素 肋间神经痛、肋软骨炎或胸壁肌肉拉伤较常见，疼痛部位固定，按压时加重，深呼吸或活动时明显，多为良性，休息后可缓解。长期伏案、运动不当或受凉可能诱发，特殊人群如孕妇、更年期女性因激素变化或姿势压力更易出现。 心脏血管异常 少数情况下，心包炎、心肌炎或冠心病心绞痛也可能表现为刺痛，常伴随肩背放射痛、出汗、心悸，尤其高危人群（高血压、糖尿病、中老年）或突发剧烈疼痛需警惕，建议立即就医排查心电图、心肌酶等。 呼吸系统疾病 胸膜炎（炎症刺激胸膜）、气胸（气体进入胸膜腔）是常见原因，前者多伴发热、咳嗽，刺痛随呼吸加重；后者多见于瘦高体型年轻人，突发胸痛、呼吸困难，属于急症，需紧急胸部CT检查。 消化系统问题 胃食管反流（胃酸刺激食管）典型症状为胸骨后刺痛，伴反酸、烧心，餐后或平躺时加重；胆囊炎、食道痉挛也可能放射至胸部，需结合饮食史、嗳气等症状判断，必要时胃镜或腹部超声检查。 精神心理因素 焦虑、惊恐发作常引发“功能性胸痛”，疼痛短暂（数秒至数分钟）、部位不固定，伴胸闷、气短、情绪紧张，情绪平复后缓解。长期压力大、情绪敏感者易出现，需心理疏导，必要时抗焦虑药物（如劳拉西泮，需遵医嘱）。 特殊人群提示：老年人、慢性病患者（如冠心病、高血压）出现胸痛需优先排除心脏急症；青少年突发胸痛警惕气胸、心肌炎；孕妇若伴反酸可能为妊娠GERD，需调整体位；更年期女性激素波动易出现神经官能症，可通过运动、减压缓解。 建议：记录发作时间、诱因及伴随症状，若出现持续加重、放射痛、高危因素（如糖尿病史）或伴随呼吸困难，需立即就医明确诊断，避免延误心梗、气胸等急症治疗。
胸左侧疼痛可能由心脏、肺部、消化系统、肌肉骨骼或心理因素等多种原因引起，需结合疼痛特点、伴随症状及个体病史综合判断，部分情况（如心梗、主动脉夹层）需紧急就医。 心脏疾病：心绞痛常表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、左臂或下颌放射，多在劳累、情绪激动后诱发，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；急性心梗疼痛剧烈且持续不缓解（超过20分钟），伴大汗、恶心呕吐、濒死感。心电图、心肌酶谱等检查可辅助诊断，老年人、糖尿病、高血压患者症状常不典型，需警惕胸闷或上腹痛。 肺部及胸膜疾病：胸膜炎常伴发热、咳嗽、咳痰，疼痛随呼吸、咳嗽加重，深呼吸时明显；气胸多见于瘦高体型年轻人、长期吸烟者，突发尖锐胸痛，吸气加重，伴呼吸困难、患侧胸廓饱满。胸部CT可明确诊断，若出现胸痛伴咯血、高热、呼吸急促，需警惕肺炎或肺栓塞，及时就医排查。 消化系统疾病：胃食管反流病常于餐后1-2小时发作，伴反酸、烧心、胸骨后烧灼感，夜间平卧时加重；急性胃炎或胃溃疡疼痛与饮食相关，饱餐或空腹时明显，幽门螺杆菌感染是常见诱因；急性胰腺炎多在饮酒、暴饮暴食后突发，疼痛剧烈呈刀割样，向腰背部放射，血淀粉酶升高是重要依据。持续腹痛不缓解需紧急就医。 肌肉骨骼疼痛：肋软骨炎多见于青壮年，疼痛局限于单侧肋弓处，按压时加重，女性发病率较高，深呼吸或抬臂时明显；肋间神经痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经走行，与受凉、久坐含胸等姿势不良相关。超声或X线检查可排除骨骼病变，休息、热敷或理疗可暂时缓解。 其他原因：带状疱疹早期表现为单侧胸痛，数日内患侧皮肤出现簇状水疱；焦虑发作时疼痛短暂，伴心悸、气短、头晕，心电图多无异常；孕妇因子宫增大增加心脏负荷，需警惕围产期心肌病；主动脉夹层表现为突发撕裂样剧痛，向背部放射，血压骤升或下降，需急诊CTA确诊。
突然胸口堵闷可能由心脏缺血、肺部急症或消化/精神因素引发，需结合症状特点与基础病快速判断，高危情况须立即就医。 心脏缺血性急症（急性冠脉综合征） 突发胸骨后压榨性闷痛，可放射至肩背、下颌或左臂，伴冷汗、气短、恶心。中老年、高血压/糖尿病患者或表现为“沉默性心梗”，症状隐匿（如仅胸闷无胸痛）。女性、糖尿病患者可能无典型胸痛，需警惕。出现此类症状，立即就医查心电图、心肌酶（2小时内黄金抢救期）。 肺部急症（气胸/肺栓塞/哮喘） 气胸：突发单侧胸痛、呼吸困难，活动后加重，瘦高体型或剧烈运动后多见； 肺栓塞：胸痛伴咯血、晕厥，高危人群（长期卧床、肿瘤、术后）需警惕，D-二聚体升高提示风险； 哮喘急性发作：既往有喘息史，突发胸闷、呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音。三者均需胸部CT/血气分析，肺栓塞需紧急抗凝治疗。 消化系统（胃食管反流病） 餐后、平卧时加重的胸骨后堵闷，伴反酸、烧心，无胸痛。肥胖、长期饮酒者高发，老年人可能以“咽异物感”为主。胃镜/食管pH监测可确诊，抗反流治疗（如奥美拉唑）缓解。 精神心理因素（焦虑/惊恐发作） 突发窒息感、心悸、呼吸急促，与情绪应激相关，无器质性病变。可伴头晕、手抖、濒死感，症状反复出现（如独处时加重）。需心理量表评估，必要时短期抗焦虑治疗（如舍曲林）。 其他系统疾病（贫血/甲状腺异常） 贫血：伴乏力、面色苍白，血红蛋白＜100g/L时心肌缺氧； 甲状腺功能异常：甲亢（手抖、多汗）或甲减（怕冷、水肿），需查甲功； 电解质紊乱：低钾/低钠致胸闷、肌肉无力，补钾/钠后缓解。 建议：出现胸痛放射、咯血、晕厥等高危症状，立即拨打120；首次发作或无基础病者，24小时内至心内科/呼吸科排查；长期焦虑相关胸闷，需心理科评估。