哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科
简介：
心血管常见病，多发病及疑难重症的诊断与治疗。
主任医师心血管内科
如何判断是心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足引发的心肌缺血性胸痛，典型表现为胸骨后压榨性疼痛，伴左肩/左臂放射，多在劳累/情绪激动后发作，休息或含硝酸甘油后3-5分钟缓解。 明确发作诱因 心绞痛常由心肌耗氧增加诱发：①体力活动（快走、爬楼）；②情绪激动（焦虑、愤怒）；③饱餐（高脂饮食后）；④寒冷刺激（温差骤变）。诱因明确且可重复，停止诱因后疼痛逐渐缓解。若安静时无诱因突发疼痛，可能为不稳定型心绞痛，需警惕。 疼痛部位与放射特征 典型部位为胸骨后（两乳头连线中点后方）或心前区，范围模糊（手掌大小区域）；可放射至左肩、左臂内侧（达无名指）、颈部（下颌）、上腹部（剑突下），避免与“胃痛”“颈椎病”混淆。放射部位多样，非单一固定点。 疼痛性质与程度 多为“压榨感”“闷胀感”或“窒息感”，非尖锐刺痛/刀割痛；程度中等（可忍受，能说话但难继续活动），与“剧烈胸痛”（如心梗）区分——心梗疼痛更剧烈且伴濒死感。 持续时间与发作频率 稳定型心绞痛持续3-5分钟，不超过15分钟，休息或含硝酸甘油后缓解；发作频率稳定（如每周1-2次）。不稳定型心绞痛发作频繁（每日≥3次）、持续时间长（＞15分钟），休息时也可发作，需紧急就医。 特殊人群表现 老年人、糖尿病患者常“无痛性发作”，表现为呼吸困难、恶心、乏力；女性患者可能以“背痛”“牙痛”为主；儿童罕见，需排除先天性心脏病。非典型症状需结合心电图、心肌酶检查确诊。 提示：若胸痛符合上述特征，尤其伴大汗、濒死感，或持续超15分钟不缓解，应立即就医。
心脏病患者需谨慎食用高钾、高糖及影响药物代谢的水果，如香蕉、橙子、荔枝、牛油果、葡萄柚等，以防加重心脏负担或引发健康风险。 高钾水果（橙子、猕猴桃、葡萄柚） 三者钾含量分别为190mg/100g、245mg/100g、204mg/100g，远超推荐摄入量（心衰患者每日≤3000mg钾）。心衰合并肾功能不全者易致血钾蓄积，引发心律失常、心跳骤停。建议用苹果（100mg/100g）、梨（92mg/100g）等低血钾水果替代。 高钾水果（牛油果、香蕉） 牛油果每100g含钾485mg（为香蕉的2倍），香蕉每100g含钾256mg，过量摄入可致高钾血症。建议心衰患者每日牛油果不超过50g，香蕉1根（约100g），并定期监测血钾。 高糖水果（荔枝、龙眼） 含糖量超15%，升糖指数（GI）＞70，易致血糖骤升及胰岛素抵抗，长期加重动脉硬化。建议每次食用不超过5颗荔枝或3颗龙眼，糖尿病合并心脏病者需严格禁食。 高糖水果（榴莲、菠萝蜜） 含糖量25%-27%，脂肪含量超3%，过量摄入易转化为甘油三酯，升高血脂。肥胖合并心脏病者每次摄入不超过50g，健康患者建议每月不超过1次。 葡萄柚（西柚） 含呋喃香豆素，抑制肝脏CYP3A4酶，与他汀类（如阿托伐他汀）、降压药（如硝苯地平）合用可致血药浓度异常升高，增加肌病或低血压风险。服药期间需避免食用，或咨询医生调整药物。 提示：心脏病患者饮食需个体化，建议结合病情（如心衰、糖尿病）与肾功能，在营养师指导下制定食谱，定期监测血压、血脂及电解质。
轻度风湿性心脏病在病情稳定时可优先选择保守治疗，核心目标是控制病情进展、维持心功能及预防并发症。 一、明确轻度病变的界定 轻度风湿性心脏病通常指瓣膜病变程度较轻（如二尖瓣瓣口面积≥1.5cm2，反流/狭窄程度轻），心功能分级（NYHA）Ⅰ-Ⅱ级，无明显临床症状（如气短、乏力），且无急性风湿活动或严重并发症。 二、保守治疗的核心策略 以药物管理、生活方式干预及定期监测为主。药物包括：利尿剂（如呋塞米）减轻容量负荷；β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率、延缓心室重构；抗凝药（如华法林）预防血栓（尤其合并房颤时）；必要时短期使用抗生素（如青霉素）预防链球菌重复感染。 三、适用条件与特殊人群注意 需满足：瓣膜病变稳定（无急性加重）、心功能未恶化（无Ⅲ-Ⅳ级心衰表现）、无严重心律失常或血栓史。特殊人群（如妊娠期女性、老年患者、合并糖尿病/肾功能不全者）需个体化评估，避免药物相互作用或风险叠加（如孕妇慎用华法林，需改用低分子肝素）。 四、保守治疗的局限性与风险 若出现以下情况，需警惕病情进展：心功能快速恶化（Ⅲ-Ⅳ级）、瓣膜面积缩小或反流加重、新发房颤或血栓事件。此时保守治疗可能失效，需及时转诊心外科评估手术指征（如经皮瓣膜修复或外科置换）。 五、严格随访与干预时机 保守治疗需每3-6个月复查超声心动图（评估瓣膜功能）、心电图及BNP（监测心功能）。若随访中发现心功能持续下降、瓣膜病变进展（如瓣口面积＜1.0cm2）或血栓风险升高，应尽早考虑手术干预，避免延误最佳治疗时机。
常吃高血压药的副作用及应对原则 高血压药物虽可能存在副作用，但多数可通过规范用药和监测有效管理，具体需结合药物类型及个体情况。以下是临床常见降压药的副作用及特殊人群注意事项。 利尿剂类（如氢氯噻嗪、吲达帕胺） 常见副作用：电解质紊乱（低钾、低钠）、血糖/血脂升高、尿酸升高。 特殊人群：糖尿病、高尿酸血症患者慎用；老年患者需定期监测电解质，避免长期用药致乏力、头晕。 钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、硝苯地平） 副作用：下肢水肿（脚踝、小腿为主）、头痛、面部潮红、心悸。 特殊人群：心衰患者慎用硝苯地平普通片（避免快速降压）；老年患者可联用小剂量利尿剂缓解水肿。 ACEI类（如依那普利、贝那普利） 副作用：干咳（发生率约10%-20%）、血管神经性水肿（罕见但严重）、血钾升高、肾功能短期波动。 特殊人群：肾功能不全、高钾血症、妊娠女性禁用；用药期间需监测肌酐及血钾。 ARB类（如氯沙坦、缬沙坦） 副作用：干咳发生率低于ACEI，其他类似（高钾、肾功能影响），血管神经性水肿罕见。 特殊人群：同ACEI，但耐受性更好，干咳患者可换用ARB类药物。 β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔） 副作用：心动过缓、疲乏、手脚冰凉、支气管痉挛（哮喘患者禁用）。 特殊人群：严重心衰、二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘禁用；糖尿病患者需注意血糖波动。 注意：副作用并非绝对发生，与药物剂量、个体差异相关，用药期间应定期复诊，遵医嘱调整方案。
室性心动过速（室速）是起源于心室的快速性心律失常，需根据血流动力学状态及病因紧急处置，核心目标是终止发作、预防猝死及治疗基础疾病。 紧急处理策略：对血流动力学不稳定（如晕厥、低血压、休克）者，立即同步电复律（单相波200J、双相波150J）；药物首选胺碘酮（150mg静脉推注）或利多卡因（1-1.5mg/kg静注），无效时重复给药。洋地黄中毒引发的室速禁用利多卡因，避免加重传导阻滞。 血流动力学稳定者的干预：单形性室速予胺碘酮（150mg缓慢静注），无效可追加剂量；多形性或尖端扭转型室速（伴QT间期延长）需立即补镁（1-2g硫酸镁静滴）；无器质性心脏病者可考虑普罗帕酮（70mg静注），器质性心脏病或心衰患者禁用。 病因治疗与诱因控制：纠正电解质紊乱（补钾/补镁，血清钾<4.0mmol/L时）、硝酸酯类缓解心肌缺血、利尿剂控制心衰容量负荷。肾功能不全者补钾需监测尿量（>30ml/h）及肾功能，孕妇优先非药物干预（如电复律）。 预防复发与长期管理：高危患者（心梗后、LVEF<35%、晕厥史）推荐植入ICD（一线）；药物维持可选β受体阻滞剂、胺碘酮，避免QT间期>450ms（老年患者需严格监测）。心衰合并室速者禁用Ⅰ类抗心律失常药，首选胺碘酮或β受体阻滞剂（小剂量起始）。 特殊人群注意事项：儿童室速首选利多卡因（1mg/kg），禁用普罗帕酮；孕妇禁用胺碘酮，优先电复律；老年患者慎用多药联用，优先β受体阻滞剂（小剂量起始）。合并肾功能衰竭者需调整药物剂量，监测肝肾功能及电解质。