主任沈介明

沈介明主任医师

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科

个人简介

简介：　　沈介明，男，主任医师，上海第二医学院医学系学士，挪威特隆汉姆大学医学院博士，1978年2月-1982年12月就读于上海第二医学院医学系，获医学学士。1989年9月-1993年3月留学于挪威Trondheim University，获医学博士。 专门从事研究一侧头痛(丛集性头痛、发作性偏侧头痛、及 "Sunct" syndrome)的临床表现及其发病机制，在头痛的颈动脉体化学感受器的敏感性和血管舒缩反应性的研究方面，在国际上均为首次报道。同时，对有关脑血管病的发病机制及治疗的进展，也有较深的认识和研究。 　　在国内外杂志发表学术论文23篇，在美国《Headache》杂志上发表了6篇第一作者的论文，质疑美国学者Lee Kudrow提出的有关丛集性头痛发病机制中的颈动脉体学说，该杂志曾为此专门发表editorial comment(编辑部评论文章)(Headache. 1993;33:483-484)。

擅长疾病

头痛头晕、睡眠障碍、脑梗、脑出血等神经内科疾病的诊断与治疗。专门从事研究一侧头痛(丛集性头痛、发作性偏侧头痛、及 "Sunct" syndrome)的临床表现及其发病机制，在头痛的颈动脉体化学感受器的敏感性和血管舒缩反应性的研究方面，在国际上均为首次报道。同时，对有关脑血管病的发病机制及治疗的进展，也有较深的认识和研究。

TA的回答

问题：怎么治疗神经痛

神经痛的治疗包括药物治疗、非药物治疗及特殊人群注意事项。药物治疗有抗癫痫药物（如卡马西平、加巴喷丁等）、三环类抗抑郁药（如阿米替林等）、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀等）、局部麻醉药（如利多卡因贴剂）及必要时谨慎使用的阿片类药物。非药物治疗有物理治疗（热敷、冷敷、按摩、针灸）、神经阻滞治疗、手术治疗及心理治疗。特殊人群方面，儿童诊断谨慎，优先非药物治疗；孕妇尽量非药物治疗，用药需权衡；老年人注意药物相互作用及不良反应；有特定病史人群按身体状况调整药物。 一、药物治疗 1.抗癫痫药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等，可通过调节神经元兴奋性来缓解神经痛。卡马西平常用于三叉神经痛，对部分患者效果显著。加巴喷丁和普瑞巴林适用于多种神经痛，如带状疱疹后神经痛等。 2.三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等，这类药物可通过影响神经递质来减轻神经痛，尤其对于伴有抑郁情绪的神经痛患者较为适用，能在缓解疼痛的同时改善情绪状态。 3.5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀、文拉法辛等，通过调节神经递质水平发挥止痛作用，对糖尿病周围神经痛等有一定疗效。 4.局部麻醉药：利多卡因贴剂等，可直接作用于疼痛部位，阻断神经冲动的传导，减轻局部神经痛，适用于一些局限性的神经痛症状。 5.阿片类药物：在其他治疗方法无效时，可谨慎使用，如吗啡、羟考酮等。但由于其成瘾性及不良反应，使用时需严格评估利弊。 二、非药物治疗 1.物理治疗 热敷：通过温热刺激，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻神经压迫，从而缓解疼痛。适用于一些因受寒或血液循环不畅引起的神经痛。 冷敷：在疼痛初期，冷敷可减轻局部炎症反应和肿胀，缓解疼痛。常用于急性损伤导致的神经痛。 按摩：专业的按摩手法能放松肌肉，改善局部血液循环，减轻神经受压，缓解疼痛。但按摩力度需适中，避免过度用力加重损伤。 针灸：通过刺激特定穴位，调节身体经络气血的运行，起到止痛作用。临床研究表明，针灸对部分神经痛患者有一定效果。 2.神经阻滞治疗：将药物注射到神经周围，阻断神经传导，达到止痛目的。如星状神经节阻滞、三叉神经阻滞等，适用于药物治疗效果不佳的患者，但该方法有一定风险，需由专业医生操作。 3.手术治疗：对于药物和保守治疗无效的患者，可考虑手术治疗。如神经减压术，用于解除神经受压；神经切断术，通过切断引起疼痛的神经分支来缓解疼痛，但手术可能会带来一定的并发症，需谨慎评估。 4.心理治疗：神经痛患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，心理治疗如认知行为疗法，可帮助患者改变对疼痛的认知和应对方式，缓解疼痛带来的不良情绪，提高生活质量。 三、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童神经痛相对少见，诊断时需谨慎排查潜在病因。药物治疗时，要严格遵循儿科用药原则，避免使用可能影响儿童生长发育的药物。优先选择非药物治疗方法，如物理治疗等。若需用药，应选择安全性较高的药物，并密切监测不良反应。 2.孕妇：孕妇神经痛治疗需谨慎，药物可能对胎儿产生不良影响。应尽量采用物理治疗等非药物方法缓解疼痛。若必须用药，需在医生指导下，选择对胎儿影响较小的药物，并权衡利弊后使用。 3.老年人：老年人常伴有多种基础疾病，用药时需注意药物间的相互作用。部分老年人对药物不良反应更为敏感，应从小剂量开始用药，逐渐调整剂量。同时，老年人身体机能下降，物理治疗时要注意避免因过度治疗导致损伤。 4.有特定病史人群：如患有肝脏、肾脏疾病的患者，部分药物可能加重肝肾负担，用药时需根据肝肾功能调整药物剂量或选择对肝肾影响较小的药物。有精神病史的患者，使用可能影响精神状态的药物时要密切观察，防止病情波动。

问题：腔梗严重吗

腔隙性脑梗死严重程度需综合多方面因素判断，多数病情相对较轻，少数在关键部位、合并多种基础病时较严重，年龄、性别、生活方式、病史等也有影响，需综合评估，积极控险素、规范治疗改善预后。 一、一般病情程度评估 1.多数腔梗病情相对较轻 腔隙性脑梗死是脑深部小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性微梗死，坏死组织被吸收后遗留小软化灶。很多患者临床症状不明显，可能仅有轻微头痛、头晕、轻度肢体无力或麻木等，对日常生活影响较小。例如，部分患者可能仅在体检做头颅影像学检查时发现有腔隙性脑梗死病灶，自身并无明显不适症状，这种情况下病情相对不严重。 从影像学角度看，病灶较小，对脑功能的影响相对局限，通过积极控制危险因素等治疗，病情多可稳定，预后较好。 2.少数腔梗可能较严重 若腔隙性脑梗死发生在关键部位，如脑干等重要结构附近，即使病灶小也可能引起较严重后果。比如发生在脑干的腔隙性脑梗死，可能影响呼吸、心跳等重要生命体征相关的神经功能，导致吞咽困难、饮水呛咳、肢体严重瘫痪甚至危及生命。有研究表明，脑干部位的腔隙性脑梗死患者发生不良预后的风险相对较高。 另外，如果患者同时合并多种基础疾病，如严重的高血压、糖尿病、冠心病等，腔隙性脑梗死可能会加重基础疾病的病情，导致病情复杂，增加治疗难度和不良预后的可能性。例如，高血压患者合并腔隙性脑梗死时，血压控制不佳会进一步加重脑血管的损伤，使病情向更严重方向发展。 二、年龄、性别、生活方式、病史等因素的影响 1.年龄因素 老年人发生腔隙性脑梗死相对较多。随着年龄增长，脑血管发生动脉硬化等病变的几率增加，脑深部小动脉更容易发生闭塞。老年患者往往同时合并多种基础疾病，病情相对更复杂，恢复能力相对较弱，所以即使最初腔梗病情看似不严重，但由于基础疾病多等因素，病情进展或复发的风险相对较高。而年轻患者发生腔隙性脑梗死相对较少，若年轻患者发生，多需更仔细排查是否存在特殊病因，如血管畸形、血液系统疾病等，且相对来说，年轻患者恢复能力相对较强，但也不能忽视病情变化。 2.性别因素 一般来说，性别本身不是决定腔梗严重程度的关键因素，但在一些合并基础疾病方面可能有一定差异。例如，女性在更年期后由于雌激素水平变化等因素，动脉硬化的进展可能相对有一定特点，但这并不是绝对导致腔梗严重程度不同的直接原因。不过，在治疗和康复过程中，需考虑到不同性别患者在心理、生理等方面的差异进行个体化处理。 3.生活方式因素 长期吸烟、酗酒的患者发生腔隙性脑梗死的风险较高，且病情可能更易加重。吸烟会损伤血管内皮细胞，促进动脉硬化形成；酗酒会导致血压波动、血脂升高等，这些都不利于脑血管健康。而保持健康生活方式，如合理饮食（低盐、低脂、低糖饮食）、适量运动、戒烟限酒等的患者，腔梗病情相对更易控制，预后相对较好。例如，坚持规律运动的患者，有助于控制血压、血脂和血糖，降低腔梗复发等风险。 4.病史因素 有高血压病史的患者，若血压控制不佳，容易导致脑深部小动脉玻璃样变等，进而引发腔隙性脑梗死，且血压持续升高会使病情加重，增加再次发生腔梗或其他脑血管事件的风险。有糖尿病病史的患者，高血糖会损伤血管神经，促进动脉硬化，使腔隙性脑梗死病情复杂化，更容易出现糖尿病相关的脑血管并发症等。有冠心病病史的患者，可能存在心脏功能不全或心房颤动等情况，心房颤动时容易形成血栓，血栓脱落可能导致脑栓塞，加重腔梗病情甚至引发更严重的脑血管事件。 总之，腔隙性脑梗死的严重程度不能一概而论，需要综合患者的具体病情、年龄、生活方式、基础病史等多方面因素进行评估，对于腔隙性脑梗死患者应积极控制危险因素，早期进行规范治疗，以改善预后。

问题：缺血缺氧性脑病的治疗方法

缺血缺氧性脑病的治疗包括一般支持治疗（维持良好通气和脑及全身血流灌注）、控制惊厥（首选苯巴比妥，无效用咪达唑仑等）、降低颅内压（限制液体入量、用甘露醇等药物）、亚低温治疗（中-重度患儿发病6小时内开始，降体温至32-34℃并维持，监测护理）、神经保护剂应用（胞磷胆碱等，疗效存争议）、康复治疗（病情稳定后尽早开始，个体化制定方案促进神经功能恢复） 一、一般支持治疗 1.维持良好的通气功能：确保患者有充足的氧供，根据患者情况选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等，维持血氧饱和度在正常范围（一般≥95%），这对于缺血缺氧性脑病患者至关重要，因为脑组织对缺氧非常敏感，良好的通气能保证脑组织的氧供，避免进一步损伤。对于新生儿等特殊人群，要密切监测呼吸情况，及时调整氧疗参数，保证呼吸平稳。 2.维持脑和全身良好的血流灌注：通过调整血压等措施来维持合适的脑灌注压，一般维持平均动脉压在正常偏高范围，保证脑组织有足够的血液供应。对于不同年龄的患者，血压维持的具体目标值有所不同，例如儿童与成人的血压正常范围不同，需要根据年龄精准调整，以保障脑灌注同时避免血压过高加重脑损伤。 二、控制惊厥 1.首选药物：苯巴比妥是常用的控制惊厥药物，其通过作用于中枢神经系统发挥抗惊厥作用。对于新生儿缺血缺氧性脑病出现惊厥的情况，苯巴比妥可以起到较好的控制作用，但要注意新生儿的特殊生理特点，其药物代谢与成人不同，使用时需谨慎评估。 2.其他药物：若苯巴比妥无效，可考虑使用咪达唑仑等药物，但同样要根据患者具体情况，如年龄、病情严重程度等进行选择，并且要密切观察药物的不良反应。 三、降低颅内压 1.限制液体入量：适当限制患儿的液体摄入量，一般根据患者的体重、病情等计算合适的液体量，避免过多液体加重脑水肿。例如对于婴儿，要精确计算每日液体需求，防止液体过多导致颅内压进一步升高。 2.药物治疗：可使用甘露醇等药物降低颅内压，甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织中的水分向血浆转移，从而减轻脑水肿，降低颅内压。但使用时要注意药物的剂量和给药间隔，尤其是对于肾功能不全的患者或新生儿等特殊人群，要密切监测肾功能等指标。 四、亚低温治疗 1.适用人群及时机：对于中-重度缺血缺氧性脑病患儿，在发病6小时内开始亚低温治疗可能会取得较好效果。亚低温治疗一般将患者的体温降至32-34℃，并维持一定时间（一般为72小时左右）。亚低温可以降低脑组织的代谢率，减少氧耗，减轻脑水肿和脑损伤。但对于有出血倾向、严重感染等情况的患者要谨慎使用亚低温治疗。 2.监测与护理：在亚低温治疗过程中，要密切监测患者的体温、心率、血压等生命体征，以及脑电图等脑功能指标。同时，要做好患者的护理工作，保持患者体温的稳定，防止出现寒战等情况影响亚低温治疗效果，对于新生儿等特殊人群，要特别注意保暖和护理操作的轻柔。 五、神经保护剂的应用 1.常用药物及作用：胞磷胆碱等神经保护剂可能对缺血缺氧性脑病有一定的神经保护作用，其可以改善脑代谢，促进神经功能的恢复。但目前对于神经保护剂的疗效仍存在一定争议，需要更多的临床研究来证实其确切效果。在使用神经保护剂时，要根据患者的具体病情和身体状况谨慎选择。 六、康复治疗 1.早期康复干预：在患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗。康复治疗包括运动疗法、作业疗法、言语治疗等多种手段。例如运动疗法可以帮助患者改善运动功能，对于存在运动障碍的缺血缺氧性脑病患者非常重要。对于不同年龄的患者，康复治疗的方案要个体化制定，要考虑到患者的年龄、病情严重程度等因素，以最大程度促进患者神经功能的恢复，提高生活质量。

问题：治疗癫痫的药物有哪些

抗癫痫药物分为传统和新型，传统的丙戊酸钠是广谱抗癫痫药对多种发作有效但儿童需关注肝肾功能等女性育龄期有风险，苯妥英钠用于部分性等发作有不良反应儿童要注意骨骼生长老年要防中枢影响，卡马西平适用于部分性等发作儿童需防皮疹女性要慎考虑；新型的左乙拉西坦对部分性等发作耐受性好不良反应轻儿童和老年耐受性较高，拉莫三嗪可用于多种类型癫痫治疗儿童要按体重调剂量女性要注意对月经周期影响，奥卡西平适用于部分性等发作耐受性好儿童要关注生长发育老年要注意药物相互作用及基础疾病影响。 一、传统抗癫痫药物 1.丙戊酸钠 是一种广谱抗癫痫药物，对多种类型的癫痫发作有效，包括全面性发作（如失神发作、肌阵挛发作、强直-阵挛发作等）和部分性发作。其作用机制可能与增强γ-氨基丁酸（GABA）的突触抑制作用有关。有大量临床研究支持其在癫痫治疗中的有效性，例如在多项关于全面性癫痫的治疗研究中，丙戊酸钠能够显著减少癫痫发作的频率。 对于儿童患者，使用时需考虑儿童的生理特点，儿童的肝肾功能尚未完全发育成熟，药物代谢可能与成人不同，需要密切监测药物浓度和肝肾功能等指标。女性患者在育龄期使用丙戊酸钠可能会增加神经管畸形的风险，需在医生指导下权衡利弊。 2.苯妥英钠 主要用于治疗部分性发作和强直-阵挛发作等。它通过减少钠离子内流，稳定神经细胞膜，从而发挥抗癫痫作用。临床研究表明苯妥英钠对一些癫痫发作类型有较好的控制效果，但也存在一些不良反应，如牙龈增生、毛发增多等。 儿童使用苯妥英钠时，要注意其对骨骼生长可能产生的影响，因为儿童处于骨骼发育阶段，长期使用可能会影响骨代谢。老年患者使用时需关注药物对中枢神经系统的进一步影响，可能会增加认知功能障碍等风险。 3.卡马西平 适用于部分性发作和全面性发作中的强直-阵挛发作等。其作用机制与阻滞钠通道有关，能抑制神经元的高频放电。多项临床研究显示卡马西平在癫痫治疗中具有一定的疗效，可有效减少癫痫发作次数。 儿童使用卡马西平可能会出现皮疹等不良反应，需密切观察。女性患者使用卡马西平可能会影响内分泌系统，对于有生育计划的女性患者需要谨慎考虑。 二、新型抗癫痫药物 1.左乙拉西坦 是一种新型抗癫痫药物，对部分性发作和全面性发作均有一定疗效。其作用机制相对独特，可能与突触囊泡蛋白2A（SV2A）结合有关。大量临床研究证实左乙拉西坦耐受性较好，不良反应相对较少，如常见的不良反应有嗜睡、乏力等，但一般程度较轻。 儿童患者使用左乙拉西坦时，由于儿童的身体机能特点，其药物代谢动力学与成人有一定差异，但总体安全性相对较高。对于老年患者，也能较好地耐受，不良反应相对较少影响日常生活。 2.拉莫三嗪 可用于部分性发作、全面性发作等多种类型癫痫的治疗。作用机制是阻滞电压依赖性钠通道，抑制谷氨酸释放。临床研究表明拉莫三嗪在癫痫治疗中能有效控制发作，且与其他药物相互作用相对较少。 儿童使用拉莫三嗪时要注意按照儿童的体重等因素调整剂量，因为儿童的体重差异较大可能影响药物浓度。女性患者在使用拉莫三嗪期间，要注意其对月经周期等可能产生的影响，如有特殊情况需及时与医生沟通。 3.奥卡西平 适用于部分性发作及继发全面性发作的癫痫治疗。其代谢产物具有抗癫痫活性，作用机制与卡马西平类似但不良反应相对较轻。临床研究显示奥卡西平的耐受性较好，不良反应如头晕、嗜睡等一般较轻微。 儿童使用奥卡西平时要考虑儿童的生长发育情况，药物对儿童生长相关指标的影响需密切关注。老年患者使用时要注意与其他可能影响神经系统的药物相互作用，以及自身可能存在的基础疾病对药物代谢的影响。

问题：怎样缓解偏头痛

缓解偏头痛可从生活方式调整、非药物治疗方法和药物治疗入手。生活方式上要作息规律、适度运动、避免诱因；非药物治疗有按摩、生物反馈疗法等；发作频繁或严重时可在医生评估下用非甾体类抗炎药、曲坦类药物等，特殊人群用药需谨慎。 一、生活方式调整 1.作息规律 对于不同年龄的人群，都应保持规律的作息时间。儿童需要充足的睡眠来保证身体和大脑的发育，一般学龄前儿童每天需要11-13小时睡眠，学龄儿童9-11小时。成年人则建议保持7-9小时的高质量睡眠。规律作息有助于调节身体的生物钟，减少偏头痛的发作频率。因为生物钟紊乱可能会影响神经系统的正常功能，从而诱发偏头痛。 对于有偏头痛病史的人群，应避免熬夜和过度劳累。熬夜会打乱身体的生理节奏，导致神经内分泌失调，增加偏头痛发作的可能性。 2.适度运动 适当的有氧运动对缓解偏头痛有帮助。例如每周进行3-5次，每次30分钟左右的快走、慢跑等运动。运动可以促进血液循环，释放内啡肽等神经递质，内啡肽具有镇痛作用。不同年龄和性别的人群都可以根据自身情况选择合适的运动方式。年轻人可以选择较为激烈的运动，而老年人则更适合散步、太极拳等舒缓的运动。但在运动过程中要注意避免过度运动导致身体疲劳，因为过度疲劳也可能诱发偏头痛。有心血管疾病病史的人群在运动前应咨询医生，选择适合自己身体状况的运动方式和强度。 3.避免诱因 饮食方面：一些食物可能会诱发偏头痛，如含有酪胺的奶酪、含有亚硝酸盐的腌制食品、巧克力、红酒等。不同个体对食物的反应可能不同，有偏头痛病史的人应注意观察自己的饮食与偏头痛发作的关系，逐渐排查出可能的诱发食物并避免食用。例如，对于喜欢喝咖啡的人群，如果发现喝咖啡后容易诱发偏头痛，应减少咖啡的摄入量。 环境因素：强光、噪音等环境因素也可能诱发偏头痛。在日常生活中，应尽量避免长时间处于强光直射或噪音过大的环境中。对于儿童来说，在学校等环境中，如果遇到强光或噪音刺激，可能会增加偏头痛发作的风险，老师和家长应注意为儿童创造相对舒适、安静且光线适宜的学习和生活环境。 二、非药物治疗方法 1.按摩 按摩头部特定穴位可能有助于缓解偏头痛。例如按摩太阳穴，用手指轻轻按压太阳穴，以顺时针或逆时针方向旋转按摩。不同年龄的人群都可以进行适度的头部按摩，但儿童在按摩时要注意力度适中，避免过度用力引起不适。对于成年人来说，按摩可以放松头部肌肉，改善头部的血液循环，从而缓解偏头痛症状。有颈部疾病的人群在按摩头部时应特别注意颈部的情况，避免因按摩不当加重颈部问题而间接诱发偏头痛。 2.生物反馈疗法 生物反馈疗法是通过仪器监测身体的生理指标，如肌肉紧张度、心率、血压等，让患者学会自我调节这些指标来缓解偏头痛。这种方法适用于各个年龄段的人群，但需要在专业人员的指导下进行。例如，对于长期处于精神紧张状态的成年人，生物反馈疗法可以帮助他们放松身心，调节身体的生理状态，减少偏头痛的发作。儿童在进行生物反馈疗法时，需要家长和专业人员的配合，引导儿童正确理解和参与治疗过程。 三、药物治疗（仅提及药物名称） 如果偏头痛发作较为频繁或症状较为严重，可在医生评估后考虑使用一些药物来缓解症状，如非甾体类抗炎药（阿司匹林等）、曲坦类药物等。但需要注意的是，药物的使用应严格遵循医生的建议，特别是对于儿童、孕妇等特殊人群，药物的选择和使用需要更加谨慎，因为不同药物对不同人群可能有不同的影响。例如，儿童使用某些药物可能会有特殊的禁忌和风险，孕妇则需要考虑药物对胎儿的影响，应在医生的严密监测下使用药物来缓解偏头痛。

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