北京协和医院妇产科
简介： 史宏晖，医学博士，主任医师， 教授。1991年毕业后进入北京协和医院妇产科工作，在国内外权威杂志上发表学术论著数十篇。
卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕症、子宫脱垂、尿失禁等。
主任医师
怀孕四个月可以终止妊娠，但需符合医学指征并在正规医疗机构进行。终止方式需根据孕周、健康状况及个人意愿综合评估，常用引产方式包括药物引产与手术引产，具体方案由专业医生制定。 一、妊娠中期终止妊娠的医学可行性 孕周与终止方式的关系：妊娠13~16周（四个月左右）属于中期妊娠，此阶段胎儿已成型，终止妊娠需采用引产术。根据《临床诊疗指南·计划生育分册》，妊娠14周前可考虑药物引产（米非司酮联合米索前列醇），14周后更推荐依沙吖啶羊膜腔内注射，成功率约95%~98%，且需术前完善血常规、凝血功能等检查。 二、终止妊娠的医学指征与限制 胎儿异常：需通过超声及染色体检查确诊严重畸形（如无脑儿、严重脊柱裂），符合《产前诊断技术管理办法》终止条件。 孕妇健康风险：如妊娠合并严重高血压、心脏病、肝肾功能衰竭等，继续妊娠可能导致母儿不良结局，需由产科及相关科室联合会诊评估。 法律与伦理限制：非医学需要终止妊娠受严格限制，我国《母婴保健法》要求需提供胎儿异常诊断证明，禁止选择性终止正常胎儿。 三、引产方式与主要风险 药物引产：米非司酮联合米索前列醇，通过软化宫颈、诱发宫缩排出胎儿，出血率约10%~15%，感染风险1%~3%（《中国计划生育学杂志》2022年数据）。 手术引产：依沙吖啶羊膜腔内注射，将药物注入羊膜腔使胎儿死亡，术后需观察24~72小时排出胎儿，可能出现子宫收缩痛、羊水栓塞（发生率约0.01%），术前需评估宫颈条件及凝血功能。 四、特殊人群注意事项 年龄因素：≥35岁者需加强宫颈成熟度评估，避免宫颈裂伤；<18岁者需监护人签署知情同意书，排除生殖系统发育异常。 病史影响：有多次流产史、子宫瘢痕（如剖宫产史）者需超声评估瘢痕连续性，预防子宫破裂；凝血功能障碍者禁用药物引产。 五、术后健康管理 出血监测：术后2周内出血超过月经量或持续10天未净，需排查宫腔残留或感染，必要时行清宫术。 心理支持：约10%~15%女性终止妊娠后出现抑郁倾向，建议家属陪伴及专业心理咨询（《中华围产医学杂志》2023年研究）。
正常妊娠中晚期死胎有多种征兆，如12小时胎动少于10次或较之前减少50%以上、宫高连续2周不增长甚至缩小、出现乳房胀痛感减轻等身体不适加重现象、胎心消失、血清中甲胎蛋白等指标异常，高龄孕妇及有妊娠合并症孕妇需更密切关注上述征兆，出现相关情况要及时就医 一、胎动异常减少或消失 正常妊娠中晚期，孕妇可感知胎儿有规律胎动。妊娠28周后应定时计数胎动，若12小时内胎动次数少于10次，或较之前胎动次数减少50%以上，可能是死胎征兆。这与胎盘功能、脐带情况等相关，如胎盘功能减退致胎儿氧供不足，会使胎动异常。 二、子宫不再增大或缩小 孕妇可通过宫高测量判断子宫情况，妊娠中晚期子宫应规律增大，若宫高连续2周不增长甚至缩小，提示胎儿可能停止发育。子宫大小变化与胎儿生长发育状态密切相关，胎儿死亡后生长停止，子宫随之出现异常。 三、孕妇自觉身体不适加重 部分死胎孕妇会出现乳房胀痛感减轻、阴道有血性分泌物等。胎儿死亡后体内激素水平变化，致乳房胀痛缓解，且可能引起宫腔蜕膜与子宫壁剥离，出现少量阴道流血。不同孕妇对身体变化感受不同，但这些症状提示胎儿可能已停止发育。 四、胎心消失 胎心监测仪可听到正常胎儿有力规律心跳，若胎心消失是死胎重要征兆。胎心消失由胎儿自身畸形、胎盘早剥等多种原因致胎儿血供中断等引起，发现胎心消失需尽快进一步检查。 五、实验室检查异常 如孕妇血清中甲胎蛋白（AFP）水平异常。胎儿死亡后，AFP等相关指标会发生变化，通过检测孕妇血清中AFP等指标，若出现异常改变，结合临床症状等可辅助判断死胎可能。但实验室检查需结合其他检查综合判断，其变化与胎儿死亡后体内代谢等改变有关。 特殊人群提示 对于高龄孕妇（年龄≥35岁）、有妊娠合并症（如高血压、糖尿病等）的孕妇，更需密切关注上述征兆。高龄孕妇自身身体机能相对下降，妊娠风险增加，妊娠合并症孕妇的基础疾病可能影响胎儿宫内环境，这些特殊人群应更严格监测胎动、定期进行超声检查等，一旦出现相关征兆需及时就医，以便尽早发现死胎情况并采取相应措施。
子宫癌主要包括子宫内膜癌和宫颈癌，其症状存在类型差异，常见表现如下： 一、异常阴道出血：这是最主要的早期信号，不同人群表现不同。1. 绝经后出血：绝经1年以上出现阴道出血，约10%~15%为子宫内膜癌，其中70%~80%发生于60岁以上女性；2. 围绝经期或未绝经女性：表现为经量增多、经期延长（超过7天）或月经周期紊乱（如提前/推迟超过10天），年轻未育女性可能因月经不调延误诊治，需警惕内膜增生或癌变；3. 异常出血特点：非经期出血、性交后出血或妇科检查后出血，可能混有血块或褐色分泌物。 二、异常阴道分泌物：1. 子宫内膜癌：早期常为浆液性、淡血性分泌物，稀薄无异味，合并感染时出现脓性分泌物，量逐渐增多；2. 宫颈癌：早期分泌物无明显异常，随病情进展出现淘米水样、米泔样分泌物，或混有血丝，伴明显腥臭味，若合并感染可出现恶臭分泌物，需与阴道炎、宫颈炎鉴别。 三、盆腔疼痛或不适：1. 子宫内膜癌：中晚期因癌肿侵犯子宫肌层、盆腔腹膜或压迫神经，出现下腹部持续性隐痛或胀痛，经期疼痛加重，疼痛可放射至腰骶部；2. 宫颈癌：晚期侵犯宫旁组织、主韧带，表现为腰骶部剧痛，性交时疼痛加剧，按压下腹部或阴道时疼痛明显。 四、排尿/排便异常：晚期子宫癌侵犯邻近器官，表现为不同症状：1. 膀胱侵犯：尿频、尿急、尿痛、血尿，排尿困难（如尿流中断）；2. 直肠侵犯：便秘、便血、肛门坠胀感，甚至出现粪瘘（阴道排便）；3. 这些症状需与尿路感染、痔疮等鉴别，尤其长期便秘或尿频症状反复不愈时需警惕。 特殊人群需高度重视：1. 老年女性（≥60岁）：绝经后出血无论量多少均需1个月内完成妇科超声、宫腔镜检查；2. 肥胖女性（BMI≥28）：子宫内膜癌风险增加，出现月经紊乱需优先排查内膜病变；3. 有林奇综合征（遗传性结直肠癌综合征）或家族性子宫内膜癌史者：建议30岁后每1~2年进行子宫内膜活检；4. 免疫功能低下者（如HIV感染者）：宫颈癌风险升高，需每年行HPV检测及宫颈液基薄层细胞学检查。
宫外孕仅靠验血（检测人绒毛膜促性腺激素，HCG）不能确诊，但可作为重要辅助手段，需结合超声检查及动态监测综合判断。 HCG检测的价值与局限性 HCG是妊娠特异性激素，宫外孕时HCG水平通常高于非孕状态，但无法单独区分宫内或宫外妊娠。正常宫内妊娠HCG每48小时约翻倍增长，而宫外孕HCG增长缓慢（48小时内增长＜66%）或下降，需动态监测2-3次确认增长模式异常。单次HCG升高或数值异常（如＞2000IU/L）不能直接诊断宫外孕，需结合超声进一步判断。 超声检查的金标准地位 超声是诊断宫外孕的关键手段，经阴道超声比腹部超声更敏感，可在妊娠5周左右发现孕囊位置。当HCG＞2000IU/L且超声未发现宫内孕囊时，高度怀疑宫外孕；若附件区探及孕囊、胎芽或胎心搏动，即可确诊。对HCG＜1500IU/L的患者，可先观察；对HCG＞3000IU/L且超声阴性者，需结合临床症状判断。 高危人群的监测要点 有宫外孕史、输卵管手术史、盆腔炎病史的女性，或宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术受孕者，属于高危人群。此类女性HCG升高时，需提前（如停经40天内）进行超声检查，密切监测HCG动态变化。月经周期紊乱者（如周期＞35天），HCG升高时间与数值可能不典型，需结合超声和临床症状综合判断。 临床症状的辅助提示 宫外孕典型症状为停经后腹痛、阴道出血，其中腹痛多为单侧下腹部隐痛或撕裂样剧痛，阴道出血常量少、色暗。若HCG异常升高且增长缓慢，同时伴随上述症状，尤其是高危人群，需立即就医。部分患者早期无明显症状，仅HCG异常升高，需警惕宫外孕风险，不可仅凭症状排除诊断。 确诊后的处理原则 确诊宫外孕后，需根据病情选择治疗方式：无破裂风险、孕囊＜3cm时，可药物治疗（甲氨蝶呤）；孕囊破裂或出血量大时需手术治疗（输卵管开窗取胚或切除）。药物治疗需在医生指导下进行，仅说明名称不提供服用指导。强调及时就医的重要性，宫外孕延误诊治可能导致腹腔内出血、休克，危及生命。
自然流产后是否需要药物促进妊娠组织排净，需先通过超声检查确认宫腔内是否存在妊娠组织残留（如胚胎组织、蜕膜组织）。若存在残留，临床常用药物为促进子宫收缩、帮助排出残留组织的制剂，具体包括以下类型： 一、明确用药前提：需通过超声检查确认宫腔内有妊娠组织残留，且无药物禁忌证（如过敏史、严重肝肾功能不全等）。 二、常用药物类型及作用机制： 1. 益母草类制剂：中药制剂，通过促进子宫平滑肌收缩、改善局部血液循环，缩短子宫复旧时间，帮助排出宫腔内残留组织。研究显示，益母草颗粒在早期流产后可缩短阴道出血持续时间（参考《中国妇幼健康研究》2022年相关研究）。 2. 米索前列醇：属于前列腺素类药物，通过增强子宫平滑肌收缩力、软化宫颈，促进残留组织排出。适用于超声提示残留组织较小（＜1cm）且无明显血流信号的情况，但对前列腺素类药物过敏、青光眼、哮喘、癫痫患者禁用。 3. 缩宫素：通过直接作用于子宫平滑肌，增强收缩频率和强度，减少流产后出血，辅助排出残留组织。多用于流产后出血较多或怀疑有残留的短期干预，需注意高血压、心脏病患者慎用。 三、特殊人群用药注意： 1. 肝肾功能不全者：米索前列醇经肝脏代谢，缩宫素经肾脏排泄，需医生评估药物代谢风险，调整用药方案。 2. 哺乳期女性：使用米索前列醇后需暂停哺乳24~48小时，缩宫素半衰期较短（约3~5分钟），停药后12小时可恢复哺乳。 3. 合并慢性疾病患者：高血压、心脏病患者慎用缩宫素，可能引起血压波动或心率加快；糖尿病患者使用米索前列醇需监测血糖变化。 四、非药物辅助措施： 若残留组织较小（＜1cm）且无明显出血，可先通过适当休息（避免剧烈运动）、补充铁剂（如硫酸亚铁）纠正失血、保持外阴清洁（预防感染）等方式促进自然排出。 五、需及时就医的情况： 若用药后阴道出血量＞月经量、腹痛加剧、发热（体温＞38℃）、超声提示残留组织持续存在（＞1cm）或血流信号丰富，应及时行清宫手术，避免感染或大出血风险。