华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
简介：
胃肠道肿瘤、肝癌、胰腺癌及晚期肿瘤姑息处理。
主任医师
前列腺癌伴有骨转移需采用综合治疗策略，包括全身抗肿瘤治疗、骨保护治疗、疼痛管理及多学科协作，以控制病情进展并改善生活质量。 一、全身抗肿瘤治疗 1. 内分泌治疗：适用于激素敏感型骨转移，通过降低体内雄激素水平抑制肿瘤生长，常用促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂（如亮丙瑞林）联合抗雄激素药物（如比卡鲁胺）。对于激素抵抗性患者，可采用新型内分泌药物（如阿比特龙）联合糖皮质激素，COU-AA-302研究显示其可延长中位生存期至15.8个月。 2. 化疗与靶向治疗：多西他赛联合泼尼松用于激素抵抗性前列腺癌骨转移，中位生存期较安慰剂组延长2.4个月。存在同源重组修复缺陷（HRD）的患者，可考虑PARP抑制剂（如奥拉帕利），BRCA1/2突变患者获益显著。 二、骨相关事件防治 1. 双膦酸盐：抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件风险，如唑来膦酸每3-4周静脉输注，可减少50%骨并发症发生率。 2. 地舒单抗：单克隆抗体，适用于双膦酸盐不耐受或高风险患者，通过阻断RANKL信号通路抑制骨破坏，FDA批准用于治疗前列腺癌骨转移。 3. 放疗：姑息性外照射放疗（EBRT）用于缓解骨痛、预防病理性骨折，80%患者疼痛缓解率达70%-80%，单次大分割放疗（16 Gy）可缩短治疗周期。 三、支持治疗与疼痛管理 1. 疼痛控制：优先非药物干预（如经皮神经电刺激、认知行为疗法），必要时联合非甾体抗炎药（如塞来昔布），阿片类药物（如吗啡）用于中重度疼痛，需监测呼吸频率、便秘等副作用。 2. 营养与骨健康：高蛋白饮食（每日1.2-1.5g/kg）、补充维生素D（800-1000 IU/d）及钙剂（1000-1200 mg/d），维持骨密度并改善生活质量。 3. 康复锻炼：在骨稳定性允许时，进行低强度负重训练（如太极拳），增强肌肉力量，降低跌倒风险。 四、多学科协作管理 泌尿外科、肿瘤科、放疗科、骨科等联合评估，定期行全身骨显像（每3-6个月）、MRI评估肿瘤负荷，必要时采用微创骨水泥成形术治疗病理性骨折。 五、特殊人群管理 老年患者（≥75岁）优先选择肝肾功能影响小的药物，如避免长期使用顺铂类化疗；合并糖尿病者需监测血糖波动，内分泌治疗可能导致血糖升高；合并心血管疾病者避免蒽环类化疗，优先选择心血管毒性低的方案。
肾癌早期症状常缺乏特异性，部分患者可无明显症状，或仅表现为轻微非特异性不适。临床较常见的早期症状包括以下方面： 一、无痛性血尿：这是肾癌早期较常见的症状之一，约40%-60%的患者可能出现。早期多为无痛性肉眼血尿（尿液呈洗肉水色或红色），部分患者仅表现为镜下血尿（尿液外观正常，但显微镜检查可见红细胞）。血尿的出现与肿瘤侵犯肾实质、破坏血管有关，肿瘤体积较小时出血量常较少，或因肿瘤坏死脱落、血块形成阻塞输尿管时，可能伴随排尿不畅感，但多数情况下无明显疼痛。持续性或反复出现的无痛性血尿需高度警惕，尤其是年龄＞40岁、长期吸烟者或有家族肾癌病史者，应尽快进行影像学检查。 二、腰部不适或疼痛：早期肾癌患者中约30%-40%会出现腰部或上腹部隐痛、胀痛或钝痛，多为持续性或间歇性发作，可能因肿瘤生长牵拉肾包膜、侵犯周围组织所致。疼痛部位多位于患侧季肋部或腰部，弯腰、久坐或活动后可能加重，休息后可稍有缓解，但不会完全消失。若肿瘤压迫或侵犯邻近器官（如腰肌、神经），疼痛可能加剧并向会阴部或下腹部放射，需与腰肌劳损、肾结石等疾病鉴别。 三、腹部肿块：当肿瘤体积增大至一定程度（通常＞5cm）时，部分患者可在腹部摸到质地较硬、表面不光滑的肿块，多位于患侧季肋下或腰部，随呼吸上下移动。早期肿块常较小，患者多无自觉症状，多在体检或因其他原因偶然发现。若肿块短期内快速增大或伴随明显疼痛，提示肿瘤进展风险较高。 四、全身非特异性症状：部分早期肾癌患者可能出现不明原因的全身症状，包括不明原因发热（约10%-15%患者），多为低热（37.5-38℃），可能与肿瘤组织坏死、吸收或释放致热因子有关；体重短期内明显下降（通常3个月内下降＞5%）、食欲减退、乏力、贫血（因长期慢性失血或肿瘤消耗）等。这些症状缺乏特异性，易被误认为是其他慢性疾病或亚健康状态，需结合影像学检查排除肿瘤可能。 五、特殊人群症状差异：长期吸烟者（尤其是烟龄＞20年）、肥胖者（BMI≥28）、高血压患者或有肾癌家族史（如遗传性肾癌综合征）的人群，早期症状可能更隐匿。老年患者因身体机能退化，对疼痛等不适敏感度降低，可能仅表现为乏力、体重下降，易延误诊断；青年患者若出现无痛性血尿，需警惕肿瘤可能。女性患者早期症状与男性无明显差异，但需注意排除妇科疾病导致的类似症状。
直肠癌晚期（IV期）患者的中位生存期约14~20个月，5年生存率约10%~15%，但个体差异显著，受病理分期、治疗方案、体能状态等多重因素影响。 一、病理分期与转移特征 AJCC第8版TNM分期系统中，IV期直肠癌的5年生存率约10%~15%，中位生存期14~20个月。转移部位直接影响预后，孤立性肝转移或肺转移患者接受根治性治疗后，中位生存期可延长至30个月以上；广泛转移（如同时累及肝、肺、腹膜）患者中位生存期可能缩短至6~12个月。转移灶数量与大小同样关键，单转移灶患者中位生存期22个月，双转移灶18个月，多转移灶10个月。 二、治疗方案的有效性 手术切除原发灶及可切除转移灶（如腹腔镜肝转移灶切除）可显著改善预后，5年生存率较未手术者提高20%~30%。化疗联合靶向治疗是标准方案，如FOLFOX/CAPOX方案联合贝伐珠单抗，中位无进展生存期约12~16个月，部分患者可延长至2年以上。免疫治疗（如PD-1抑制剂联合化疗）在MSI-H/dMMR患者中客观缓解率达40%~50%，中位生存期延长至24个月以上。 三、患者体能状态与基础健康 ECOG体力评分（PS）0~1分者中位生存期较PS≥2分者延长30%~50%。营养风险（如白蛋白＜30g/L）与感染并发症（如肠梗阻、败血症）会增加死亡风险，术前营养支持（如肠内营养补充）可改善15%~20%患者的治疗耐受性。合并心脑血管疾病（如冠心病、房颤）的老年患者，化疗相关心脏毒性风险升高，需提前评估LVEF及凝血功能。 四、生活方式与营养管理 吸烟患者中位生存期较非吸烟者缩短10%~15%，地中海饮食（富含Omega-3脂肪酸、膳食纤维）可降低30%的治疗相关不良反应。确诊后6个月内体重下降＞5%的患者，死亡风险增加25%~30%，建议每日摄入蛋白质1.2~1.5g/kg。坚持规律运动（每周≥150分钟中等强度）的患者中位生存期延长18%。 五、特殊人群的个体化调整 老年患者（≥75岁）需评估肌酐清除率，避免肾毒性化疗药物（如顺铂），优先选择卡培他滨等口服方案。女性患者对化疗呕吐反应更敏感，需预防性使用5-HT3受体拮抗剂。合并糖尿病患者需控制糖化血红蛋白＜7%，减少伤口愈合不良风险。基线肝肾功能正常者，治疗耐受性更佳，中位生存期延长约20%。
胃癌早期症状不明显，易被忽视，常见症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退和消瘦、恶心呕吐、黑便或呕血、贫血等，早期筛查方法主要有胃镜检查、血清学检查和影像学检查，预防方法包括饮食调整、戒烟限酒、控制幽门螺杆菌感染、定期体检等。 一、胃癌的早期症状和前兆 1.上腹部不适或疼痛：这是胃癌最常见的症状之一，疼痛性质可为隐痛、胀痛或烧灼感。疼痛通常发生在进食后，尤其是进餐后1小时内更为明显。 2.食欲减退和消瘦：胃癌患者常常会出现食欲减退和体重下降的情况。这可能是由于肿瘤消耗了身体的能量，或者由于胃癌引起的消化不良导致营养吸收不良。 3.恶心、呕吐：恶心、呕吐也是胃癌的常见症状之一，可能与消化不良、幽门梗阻或肿瘤侵犯胃壁有关。 4.黑便或呕血：胃癌患者可能会出现黑便或呕血的情况，这是由于肿瘤侵犯胃壁血管导致的。 5.贫血：长期的失血可能导致胃癌患者出现贫血的症状，如面色苍白、乏力等。 6.其他症状：胃癌还可能引起其他症状，如腹胀、嗳气、反酸、打嗝等。 二、胃癌的早期筛查 1.胃镜检查：胃镜检查是胃癌早期筛查的首选方法。通过胃镜可以直接观察胃黏膜的情况，发现可疑的病变并进行活检，以明确诊断。 2.血清学检查：血清学检查包括血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17、幽门螺杆菌（H.pylori）抗体等。这些指标的检测可以帮助发现胃癌的高危人群，并对胃癌的发生风险进行评估。 3.影像学检查：如X线钡餐造影、CT、磁共振成像（MRI）等，可以帮助医生了解胃癌的病变范围和转移情况。 三、预防胃癌的方法 1.饮食调整：保持健康的饮食习惯，多摄入富含维生素、膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，减少高盐、高油、高脂食物的摄入。 2.戒烟限酒：吸烟和饮酒是胃癌的高危因素，戒烟限酒可以降低胃癌的发病风险。 3.控制幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌感染是胃癌的重要病因之一，如有感染应及时进行治疗。 4.定期体检：有胃癌家族史、胃溃疡、胃息肉等高危人群应定期进行胃镜检查，以便早期发现和治疗胃癌。 总之，胃癌的早期症状和前兆不明显，容易被忽视。因此，对于有胃癌高危因素的人群，应定期进行体检和筛查，以便早期发现和治疗胃癌。同时，保持健康的饮食习惯、戒烟限酒、控制幽门螺杆菌感染等也有助于预防胃癌的发生。
晚期肝癌合并肾癌的治疗目标以延长生存期、改善生活质量为主，无法保证完全治愈，但通过规范综合治疗可获得一定疗效。 一、治疗目标与预期效果：明确以控制肿瘤进展、缓解症状为核心，晚期患者生存期个体差异较大，多数患者经有效治疗可延长6-18个月，部分对治疗敏感者可延长更久。治疗需结合患者肝肾功能状态、体力评分及合并疾病综合评估，避免过度治疗。 1. 生存期延长：靶向联合免疫治疗在部分患者中可实现肿瘤稳定或缩小，需根据基因检测结果（如VEGF、PD-1/PD-L1表达情况）选择方案。 2. 生活质量优化：重点缓解疼痛、腹水、食欲减退等症状，减少治疗相关副作用，维持基本生活功能。 二、主要治疗手段： 1. 肝癌治疗：优先考虑经动脉化疗栓塞（TACE）控制肝内病灶，肝功能Child-Pugh A级者可联合靶向药物（如仑伐替尼）或免疫药物（如卡瑞利珠单抗），肝功能较差者以支持治疗为主。 2. 肾癌治疗：无远处转移或寡转移时可考虑手术切除（保留肾单位手术或部分切除），无法手术者以靶向药物（如培唑帕尼）或免疫联合靶向（如帕博利珠单抗+阿昔替尼）为主，需监测肾功能指标。 三、特殊情况处理： 1. 肿瘤转移：多器官转移时以全身治疗为主，避免肝动脉化疗栓塞（TACE）等创伤性操作加重肝肾负担。 2. 肝肾功能衰竭：需优先选择对肝肾影响小的方案，如免疫单药（帕博利珠单抗）或低剂量靶向药物，必要时短期透析维持肾功能。 四、生活质量优化措施： 1. 疼痛管理：按WHO三阶梯止痛原则使用非甾体抗炎药（如塞来昔布）或阿片类药物，避免与肝毒性药物联用。 2. 营养支持：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，合并腹水时限制钠盐摄入，必要时添加营养制剂。 3. 心理干预：家属参与沟通，鼓励患者保持稳定情绪，必要时寻求心理咨询。 五、老年患者注意事项（针对老年男性患者）： 1. 基础病管理：合并高血压、糖尿病者优先控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血压（＜140/90mmHg），避免药物相互作用。 2. 治疗耐受性：口服靶向药物（如仑伐替尼）安全性优于静脉化疗，需每2周监测血常规、肝肾功能，避免因副作用中断治疗。 3. 家庭护理：家属需观察黄疸加重、尿量减少等症状，及时联系医疗团队调整方案。