北京大学第一医院内分泌内科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病等内分泌代谢疾病的诊治。
主任医师
甲减早期症状常表现为全身代谢降低、神经精神功能异常、消化系统功能减退等多系统非特异性表现，易被误认为亚健康状态。以下是经临床验证的关键症状及特殊人群差异： 1. 全身代谢降低相关症状：甲状腺激素不足导致基础代谢率下降，患者常出现持续疲劳感，即使休息后也难以恢复体力，日常活动耐力显著降低。对寒冷环境耐受度下降，冬季易比常人更怕冷，夏季却因散热能力差而自觉闷热。体重异常增加（即使饮食量未增加），主要因脂肪合成增加、分解减少，且可能伴随黏液性水肿导致的体重波动。皮肤干燥、粗糙，毛发（尤其是眉毛外1/3）逐渐稀疏脱落，指甲生长缓慢且易脆裂。 2. 神经精神系统症状：脑代谢减慢引发记忆力减退，表现为近期记忆下降（如忘记钥匙位置、重复询问相同问题），注意力难以集中，工作或学习效率降低。中枢神经系统兴奋性不足导致情绪低落、兴趣减退，部分患者出现轻度抑郁倾向，对往日喜爱的活动失去热情。睡眠模式改变，表现为嗜睡（睡眠时间增加但仍感疲惫）或睡眠质量差（多梦、易醒）。 3. 心血管系统早期表现：心肌代谢率降低，静息心率常低于60次/分钟，部分患者可出现血压偏低（收缩压/舒张压均下降）。由于心输出量减少，易感到胸闷、气短，活动后症状更明显。长期未干预者可能出现心包积液，超声检查可见心包腔液性暗区。 4. 消化系统功能异常：肠道蠕动减慢导致便秘，每周排便次数少于3次，粪便干结且排便费力。食欲减退但进食后易腹胀，胃酸分泌减少可能引发消化不良。部分患者出现不明原因的腹胀、腹痛，需排除器质性胃肠疾病。 5. 特殊人群早期症状特点：儿童甲减（1-12岁）表现为生长发育迟缓，身高增长速率显著低于同龄儿童，骨龄检测显示骨龄落后实际年龄。智力发育延迟，语言表达能力、运动协调性（如走路不稳）落后，严重时可出现听力下降、耳鸣。孕妇甲减（孕早期）症状隐匿，常见轻微疲劳、便秘，若TSH＞4.2mIU/L（非妊娠状态参考值）需警惕，未干预可能增加妊娠高血压、流产风险，影响胎儿神经发育（如智商降低5-10分）。老年甲减（65岁以上）易被误认为衰老表现，常以不明原因乏力、体重增加、肌肉萎缩为主要线索，部分患者出现“淡漠型甲减”，表现为精神萎靡、嗜睡，而非典型甲减症状，需通过TSH、FT4联合检测鉴别。 上述症状若持续2周以上且无明确诱因，建议尽早检测甲状腺功能（包括TSH、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素），特殊人群（如备孕女性、儿童、老年患者）需优先筛查。儿童甲减干预关键期为1-3岁，孕妇需在孕早期（＜12周）完成筛查，老年患者若存在不明原因乏力、便秘，应及时评估甲状腺功能，避免漏诊。
糖尿病人的血糖正常范围需结合不同人群特点设定，一般普通糖尿病人的空腹血糖应控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；特殊人群如孕妇、老年人、合并严重并发症患者需适当调整标准。 一、一般糖尿病人血糖正常范围 1. 空腹血糖：4.4~7.0mmol/L，反映夜间空腹状态下的基础血糖水平，此范围可避免空腹低血糖（低血糖易引发心脑血管意外）及空腹高血糖（持续高血糖会加重微血管病变风险）。 2. 餐后2小时血糖：＜10.0mmol/L，餐后血糖峰值过高会导致糖化血红蛋白（HbA1c）升高，长期可引发视网膜病变、糖尿病肾病等并发症，严格控制餐后血糖有助于降低血管损伤风险。 二、特殊人群血糖控制标准 1. 孕妇糖尿病人：空腹血糖＜5.1mmol/L，餐后1小时血糖＜10.0mmol/L，餐后2小时血糖＜8.5mmol/L，妊娠期血糖过高可能增加胎儿畸形、巨大儿及新生儿低血糖风险，需通过饮食控制（如增加膳食纤维、减少精制糖）和规律运动（如散步）维持血糖稳定。 2. 老年糖尿病人（≥65岁）：空腹血糖可放宽至7.0~8.3mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L，老年人低血糖风险较高，过度严格控制易诱发跌倒、认知功能下降等，优先保证生活质量，以减少低血糖相关不良事件。 3. 合并严重并发症患者：空腹血糖控制在8.3~10.0mmol/L，餐后2小时血糖＜13.9mmol/L，此类患者预期寿命较短，需避免低血糖导致的急性风险（如心梗、昏迷），优先采用非药物干预（如营养支持）调整血糖。 三、血糖波动的影响与监测 血糖波动幅度超过2.0mmol/L（如空腹与餐后血糖差值＞4.0mmol/L）会增加氧化应激反应，加速血管老化。建议采用连续血糖监测（CGM）系统，每周至少记录3天血糖曲线，结合生活方式调整（如减少高GI食物摄入、餐后1小时适度运动），使血糖变化更平稳。 四、非药物干预优先原则 饮食控制方面，每日碳水化合物摄入占总热量的45%~60%，优先选择全谷物、豆类等低GI食物；运动以中等强度有氧运动（如快走、游泳）为主，每周≥150分钟，避免空腹运动导致低血糖。药物干预需在医生指导下进行，以患者舒适度为核心，避免机械性用药。 五、特殊场景应对措施 外出就餐时建议携带便携血糖仪，餐前可适当加餐（如15g坚果）预防低血糖；低血糖发生时立即补充15g葡萄糖（如半杯果汁），15分钟后复测血糖；长期高血糖者需定期监测糖化血红蛋白（HbA1c），目标值＜7.0%（糖尿病管理指南推荐），反映近3个月平均血糖水平。
甲状腺肿大的原因多样，包括碘缺乏或过量、遗传因素、自身免疫因素（如自身免疫性甲状腺炎、Graves病）、药物因素（如含碘抗心律失常药物、抑制甲状腺激素合成药物）、其他疾病因素（如垂体病变、感染因素、肿瘤）。 一、碘缺乏或过量 1.碘缺乏：碘是合成甲状腺激素的重要原料，当人体长期碘摄入不足时，甲状腺会代偿性增生肿大，以试图摄取更多碘来合成甲状腺激素，常见于远离海洋的内陆地区人群。例如，在一些碘缺乏地区，地方性甲状腺肿的发病率较高。 2.碘过量：短期内摄入大量碘也可能引起甲状腺肿大。比如长期食用含碘量过高的食物（如大量食用海带等海产品）或服用含碘药物等情况，可能干扰甲状腺激素的正常合成与分泌，导致甲状腺肿大。 二、遗传因素 某些先天性甲状腺激素合成酶缺陷的遗传疾病会影响甲状腺激素的合成，从而引发甲状腺肿大。这类患者往往有家族遗传倾向，基因的异常导致甲状腺在结构和功能上出现异常，进而发生肿大。 三、自身免疫因素 1.自身免疫性甲状腺炎：如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），患者体内存在针对甲状腺自身抗原的自身抗体，这些抗体攻击甲状腺组织，引起甲状腺的炎症反应和增生肿大。自身免疫反应的发生可能与遗传易感性和环境因素共同作用有关，女性相对更容易受到自身免疫性甲状腺炎的影响。 2.Graves病：这是一种自身免疫性甲状腺疾病，患者体内产生促甲状腺激素受体抗体，刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素过度分泌，同时也可伴有甲状腺肿大。Graves病多见于女性，发病与遗传、环境等多种因素相关。 四、药物因素 某些药物可能导致甲状腺肿大。例如，胺碘酮等含碘的抗心律失常药物，长期服用可能因为摄入碘过量干扰甲状腺功能，引起甲状腺肿大；一些抑制甲状腺激素合成的药物，如硫脲类药物等，如果使用不当，也可能影响甲状腺的正常功能，导致甲状腺代偿性肿大。 五、其他疾病因素 1.垂体病变：垂体肿瘤等病变可能导致促甲状腺激素分泌异常增多，长期刺激甲状腺，引起甲状腺增生肿大。垂体分泌的促甲状腺激素作用于甲状腺，调节其生长和甲状腺激素的分泌，当垂体出现病变时，这种调节失衡，就会引发甲状腺肿大相关问题。 2.感染因素：某些病毒感染可能累及甲状腺，引起甲状腺炎症反应，导致甲状腺肿大。例如，风疹病毒、柯萨奇病毒等感染后，可能引发甲状腺的免疫炎症反应，进而出现甲状腺肿大的表现。 3.肿瘤：甲状腺本身的肿瘤或者身体其他部位的肿瘤转移至甲状腺，都可能导致甲状腺肿大。甲状腺肿瘤可分为良性和恶性，无论是哪种类型的肿瘤，都可能占据甲状腺组织空间或影响甲状腺功能，从而引起肿大。
桥本甲状腺炎存在遗传易感性，但并非一定会遗传给孩子。母亲患有桥本甲状腺炎且甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性时，孩子的甲状腺自身抗体阳性率及甲状腺功能异常风险会增加，女性遗传风险高于男性，多基因遗传模式叠加环境因素共同影响发病。 一、遗传易感性与遗传模式 1. 多基因遗传机制：桥本甲状腺炎与人类白细胞抗原（HLA）系统相关，HLA-DRB3*0101、HLA-DQB1*03：01等基因多态性可能增加遗传易感性，但具体遗传模式复杂，并非单基因显性遗传。 2. 家族聚集性研究：有家族史者（尤其是一级亲属患病）发生桥本甲状腺炎的风险较普通人群高3~6倍，双生子研究显示同卵双生子患病一致率约30%~50%，异卵双生子约10%~20%，提示遗传因素占重要作用。 二、母亲患病时的遗传风险差异 1. 抗体状态影响：母亲TPOAb阳性时，子女在5岁前甲状腺自身抗体阳性率约10%~20%，青春期后可达20%~30%，但多数孩子甲状腺功能保持正常；若母亲仅甲状腺功能正常（亚临床状态）而TPOAb阳性，子女遗传风险仍高于普通人群。 2. 性别差异：女性患者的遗传风险高于男性，母亲患病时子女甲状腺自身抗体阳性率（尤其是女性后代）更高，可能与母体通过胎盘传递的自身抗体及性别相关免疫调控差异有关。 三、父亲遗传的可能性 1. 男性患者的传递风险：父亲为桥本甲状腺炎患者时，子女甲状腺自身抗体阳性率约5%~15%，显著低于母亲TPOAb阳性者；男性患者体内甲状腺自身抗体水平通常较低，且抗体通过精子传递的可能性小于抗体通过胎盘传递的可能性，因此父亲遗传风险相对较小。 四、环境与遗传的交互作用 1. 环境因素影响：遗传易感性仅增加发病风险，环境因素如碘摄入（过量或不足）、病毒感染、长期精神压力等可能诱发疾病。儿童期若母亲孕期碘缺乏，结合遗传易感性，可能增加孩子甲状腺肿大风险；若碘摄入充足，可降低自身免疫反应的激活风险。 2. 其他环境因素：吸烟、某些药物（如胺碘酮）可能影响甲状腺自身免疫状态，儿童期接触这些因素时，遗传易感者发病风险进一步提升。 五、儿童期监测与干预建议 1. 筛查建议：母亲TPOAb阳性时，新生儿应在出生后1、3、6个月检测血清游离T4、促甲状腺激素（TSH）及TPOAb；若结果异常（如TSH升高或TPOAb阳性），建议6~12月龄再次复查，明确是否存在永久性甲状腺功能异常。 2. 儿童甲状腺功能异常表现：若子女出现疲劳、便秘、生长发育迟缓、甲状腺肿大等症状，需及时就医检查甲状腺功能和抗体，避免延误治疗。
大脖子病和甲亢是甲状腺疾病中两个不同的概念，核心区别在于：大脖子病以甲状腺肿大为特征（结构异常），甲亢以甲状腺激素分泌过多为特征（功能异常），甲状腺肿大可能伴随甲亢，但肿大本身不一定是甲亢。 1. 定义与核心特征：大脖子病指甲状腺体积增大（触诊或影像学检查可见甲状腺体积超过正常范围），多无明显甲状腺功能异常（部分因缺碘后期可发展为甲减）；甲亢指甲状腺激素合成或分泌过多，导致代谢亢进、交感神经兴奋，实验室检查显示促甲状腺激素（TSH）降低、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）/游离甲状腺素（FT4）升高，甲状腺可肿大（如Graves病）或形态正常（如毒性结节性甲状腺肿）。 2. 病因差异：大脖子病主要病因包括碘缺乏（地方性甲状腺肿，碘摄入量<120μg/d时甲状腺肿大风险显著增加）、自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎，甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb阳性）、甲状腺激素合成障碍；甲亢主要病因以Graves病（自身免疫抗体促甲状腺激素受体抗体TRAb阳性，占甲亢病例80%以上）、毒性多结节性甲状腺肿（中老年多见，甲状腺核素扫描呈“热结节”）、亚急性甲状腺炎早期（病毒感染致甲状腺滤泡破坏，短期甲状腺激素释放增加）为主。 3. 临床表现差异：大脖子病以颈部肿大为主要表现，严重时可压迫气管、食管，出现咳嗽、吞咽困难，一般无高代谢症状（除非合并甲亢或毒性结节）；甲亢典型症状为怕热、多汗、心悸、手抖、体重下降、烦躁失眠，Graves病可伴突眼（眼球突出、眼睑退缩）、胫前黏液性水肿，甲状腺触诊多为弥漫性肿大、质地软、可触及震颤及血管杂音。 4. 诊断关键：大脖子病通过甲状腺超声（体积增大）、血清甲状腺功能（TSH、FT3、FT4正常或异常）、尿碘水平（<100μg/L提示缺碘）及抗体检测（TPOAb、TgAb升高提示自身免疫性甲状腺炎）确诊；甲亢需结合血清TSH↓、FT3/FT4↑，Graves病TRAb阳性，甲状腺核素扫描（Graves病弥漫性摄取增高，亚急性甲状腺炎早期核素摄取降低）等鉴别。 5. 治疗原则与特殊人群管理：大脖子病以补碘（每日碘摄入量120~200μg）、监测甲功为主，桥本甲状腺炎伴肿大者每6~12个月复查；甲亢首选抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶），Graves病需监测血常规、肝功能，放射性碘适用于药物无效或复发者（孕妇、哺乳期禁用）；特殊人群中，儿童甲亢禁用放射性碘，优先甲巯咪唑；孕妇甲亢需在医生指导下用丙硫氧嘧啶（妊娠前3个月）；老年人甲亢需注意心动过速、房颤风险，避免过度治疗。