武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
主动脉硬化是否算严重病需结合病变程度、并发症及个体情况综合判断。轻度主动脉硬化可能无明显症状，但随着硬化进展至中重度，可能引发主动脉夹层、心肌缺血等严重并发症，属于需长期管理的慢性疾病。 一、主动脉硬化的严重程度分级。依据影像学检查和病理表现分为三级：轻度表现为主动脉内膜增厚，无明显斑块或管腔狭窄＜50%；中度可见散在脂质斑块，管腔狭窄50%~70%，可能出现头晕、胸闷等非特异性症状；重度时斑块融合形成钙化斑，管腔狭窄＞70%，可因血管弹性下降引发血压波动或器官供血不足。 二、关键影响因素与风险分层。年龄＞60岁者发生率显著升高，男性绝经前因雌激素保护风险低于女性，绝经后女性风险接近男性；高血压（收缩压＞140 mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%）、血脂异常（LDL-C＞3.4 mmol/L）是主要危险因素；吸烟使血管弹性下降速度加快2~4倍，高盐高脂饮食者硬化进程较正常饮食者快1.5倍。 三、常见并发症与预后差异。轻度硬化若无合并症，5年生存率达95%以上；中度硬化合并高血压时，急性心梗风险增加3倍；重度硬化若并发主动脉夹层，未及时干预的24小时内死亡率＞50%；合并冠心病、脑梗死的患者，5年死亡率较单纯硬化者升高20%~30%。 四、治疗与干预原则。非药物干预为基础，包括控制血压至＜140/90 mmHg（合并糖尿病者＜130/80 mmHg），血脂LDL-C＜1.8 mmol/L，每日步行≥6000步，控制体重（BMI 18.5~24.9）；药物治疗优先他汀类调脂药、抗血小板药物（阿司匹林）及降压药，老年患者需权衡出血风险调整用药剂量。 五、特殊人群管理建议。老年人（≥75岁）需每6~12个月复查颈动脉超声，避免剧烈运动引发斑块脱落；糖尿病患者优先使用二甲双胍等不增加心血管风险的降糖药；女性绝经后需每年检测血脂四项；儿童青少年若有早发心脑血管病家族史（一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁发病），建议10岁起筛查血脂，避免使用成人降压药。
高血压是指在未使用降压药物的情况下，诊室血压≥140/90mmHg或家庭自测血压≥135/85mmHg，以收缩压和/或舒张压升高为特征的慢性疾病，分为原发性（90%-95%）和继发性（5%-10%）两类，需根据血压水平分级管理。 定义与诊断标准 诊断需结合诊室血压（非同日3次测量）、家庭自测血压（日均3次取均值）及动态血压监测，排除白大衣效应（诊室测量偏高）和其他诱因（如应激、感染）。需满足收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，单次测量异常需重复确认。 原发性高血压 占比90%-95%，无明确病因，与遗传（家族史阳性风险高2-3倍）、环境因素（高盐饮食、肥胖、缺乏运动）相关。起病隐匿，常见头晕、头痛等非特异性症状，需长期综合管理（生活方式+药物）。 继发性高血压 由其他疾病引发（5%-10%），常见病因：肾脏疾病（慢性肾炎、肾动脉狭窄）、内分泌疾病（甲亢、库欣综合征）、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）及药物性（激素、NSAIDs）。年轻患者（<30岁）或血压骤升/难以控制者需优先排查。 血压分级标准（诊室血压） 正常：<120/80mmHg 正常高值：120-139/80-89mmHg 高血压1级：140-159/90-99mmHg 高血压2级：160-179/100-109mmHg 高血压3级：≥180/110mmHg 单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg 特殊人群管理要点 老年人：多为单纯收缩期高血压，目标血压150/90mmHg以下，避免降压过快（收缩压<130mmHg需警惕脑缺血）。 糖尿病/肾病患者：血压控制目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物。 妊娠期女性：孕前高血压者需评估靶器官损害，孕期血压≥140/90mmHg需警惕子痫前期，产后6周复查。 儿童青少年：肥胖、家族史阳性者需每年筛查，排除假性高血压（袖带尺寸不适）。
产后高血压需综合评估，结合血压水平、症状及原发病史制定方案，多数可通过生活方式调整或药物干预恢复正常。 明确诊断与动态监测 产后血压通常于1-2周内逐步下降，若产后48小时内血压持续≥140/90mmHg，或产后12周仍未恢复正常，需就医明确是否为持续性高血压。监测重点包括血压波动趋势、有无头痛、视物模糊、水肿、蛋白尿等症状，必要时检查血常规、肝肾功能、尿常规，排除子痫前期复发或其他并发症。 基础生活方式干预 核心措施：①低盐饮食（每日钠摄入＜5g，约1啤酒瓶盖盐），减少腌制食品、加工肉等高钠食物；②保证充足睡眠（每日≥8小时），避免熬夜或过度劳累；③心理调节，通过深呼吸、听音乐等缓解焦虑；④产后42天复查后可适度运动（如散步），循序渐进，避免剧烈活动。 药物治疗（需遵医嘱） 哺乳期及产后常用安全降压药包括：拉贝洛尔（α+β受体阻滞剂）、硝苯地平（钙通道阻滞剂）、甲基多巴（中枢降压药），上述药物对哺乳影响较小。禁用ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），因其可能影响婴儿肾功能，用药前需由医生评估个体风险。 特殊人群注意事项 慢性高血压史者：产后需延续原降压方案，避免突然停药，逐步调整剂量（如原有血压控制良好者，可咨询医生后维持基础用药）。 子痫前期/子痫史者：需住院观察48-72小时，监测凝血功能、肝肾功能，必要时短期使用硫酸镁预防抽搐。 哺乳期女性：优先选择对婴儿无不良影响的药物（如拉贝洛尔、硝苯地平），用药期间密切观察婴儿有无嗜睡、皮疹等异常反应。 定期随访与系统评估 产后42天、3个月、6个月需复查血压及相关指标（尿常规、肝肾功能、血糖），必要时转诊心内科或内分泌科排除继发性高血压（如甲状腺功能亢进、慢性肾炎）。若血压持续升高或出现胸痛、呼吸困难等症状，需立即就医。 提示：产后高血压个体差异较大，需严格遵循“分级管理、个体化治疗”原则，切勿自行调整药物或延误复查。
三尖瓣听诊区的标准位置为胸骨左缘第4肋间，该区域是临床听诊三尖瓣功能状态的核心定位点，可通过体表触诊和听诊评估三尖瓣的收缩期与舒张期心音变化。 一、标准位置 1. 胸骨左缘第4肋间的体表定位：三尖瓣位于右房室口，其瓣膜附着缘对应胸壁的位置为胸骨左缘第4肋间（即沿胸骨左缘向下数至第4肋间隙处），该位置与右心室的解剖投影高度吻合，是心脏瓣膜听诊中最具特异性的定位点之一。 二、辅助定位方法 1. 心尖搏动联动定位：心尖搏动点通常位于左锁骨中线第5肋间内侧（二尖瓣听诊区核心位置），三尖瓣听诊区可通过胸骨左缘第4肋间向心尖搏动点连线辅助确认，尤其适用于心脏位置正常的成人。 三、与其他瓣膜听诊区的关系 1. 瓣膜听诊区分布规律：肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第2肋间，主动脉瓣听诊区在胸骨右缘第2肋间，二尖瓣听诊区在左锁骨中线第5肋间，三尖瓣听诊区位于胸骨左缘第4肋间，形成右心系统（三尖瓣-肺动脉瓣）与左心系统（二尖瓣-主动脉瓣）的对称分布，便于临床快速鉴别不同瓣膜病变。 四、特殊人群的位置变异 1. 儿童群体：因胸壁薄且心脏位置相对表浅，三尖瓣听诊区可能上移至胸骨左缘第3肋间，听诊时需注意儿童生理性杂音（如2~3级收缩期杂音）与病理性杂音的鉴别。 2. 肥胖/慢性阻塞性肺疾病患者：皮下脂肪厚或肺气肿导致胸廓传导性下降时，三尖瓣听诊区可能下移至胸骨左缘第5肋间，建议采用膜型听诊器并轻压胸壁增强声音传导。 3. 老年退行性病变者：主动脉瓣钙化或肋骨硬化可能使三尖瓣听诊区位置偏移，需结合心脏超声心动图确认，避免因解剖结构改变导致漏诊。 五、临床应用价值 1. 收缩期功能评估：三尖瓣关闭不全时，听诊区可闻及吹风样收缩期杂音，强度分级与反流程度相关，若伴右心扩大（如慢性肺心病），杂音可沿胸骨左缘下传至剑突区。 2. 舒张期病变提示：三尖瓣狭窄时，听诊区可闻及隆隆样舒张期杂音，常伴颈静脉充盈、肝大等右心衰竭表现，需结合超声心动图测量瓣口面积确诊。
窦性心动过速严重程度需综合多方面判断，生理性因素导致的通常不严重，病理性因素导致的可能较严重，需明确病因采取相应措施，特殊人群需更密切监测处理。 生理性因素导致的窦性心动过速通常不严重 年龄与性别影响：儿童的窦性心律本身偏快，婴儿窦性心率可超过150次/分，随着年龄增长逐渐趋于成人水平；女性在青春期、妊娠期等特殊时期可能出现生理性窦性心动过速，一般去除相关诱因后可恢复，不严重。 生活方式因素：剧烈运动、重体力劳动、情绪激动（如紧张、焦虑、愤怒等）、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等引起的窦性心动过速，在消除这些诱因后，心率可恢复正常，对健康影响不大，通常不严重。例如，剧烈运动后心率增快，休息片刻后多能自行缓解。 病理性因素导致的窦性心动过速可能较严重 心血管系统疾病：冠心病患者心肌缺血时可反射性引起窦性心动过速，提示心肌缺血可能加重，存在心肌梗死等不良事件风险；心力衰竭患者出现窦性心动过速往往是心功能不全加重的表现，预示着预后较差；风湿性心脏病、先天性心脏病等在病情活动期也可能出现窦性心动过速，需积极治疗原发病，否则可能导致心功能进行性恶化。 全身性疾病：发热时，体温每升高1℃，心率大约增加10-15次/分，感染、甲亢等疾病引起的窦性心动过速，若原发疾病未得到有效控制，病情可能逐渐进展，影响多个脏器功能。比如甲亢患者，窦性心动过速长期存在会加重心脏负担，导致心脏扩大、心律失常等，严重影响生活质量和预后。 药物因素：某些药物如阿托品、肾上腺素等可引起窦性心动过速，若因用药导致，需根据具体情况调整用药，否则可能引发更严重的心律失常等问题。 对于窦性心动过速，首先要明确病因，针对不同情况采取相应措施。如果是生理性的，去除诱因即可；如果是病理性的，需积极治疗原发病。对于特殊人群，如儿童出现窦性心动过速需排查是否存在先天性心脏病等情况；老年人有窦性心动过速时要警惕是否由冠心病、心衰等严重疾病引起，需更密切监测和及时处理。