北京协和医院内分泌科
简介：
内分泌和代谢性疾病，具有坚实的理论基础和丰富的临床经验，尤其以糖尿病诊治为专长，长期从事糖尿病基础研究和临床诊治研究。
主任医师内分泌科
尿酮高指尿液中酮体浓度超过正常范围，提示体内脂肪代谢增强，常见于葡萄糖供能不足的情况，如饥饿、糖尿病、妊娠剧吐等场景。 一、定义与检测指标 1. 酮体组成及代谢基础：酮体包括丙酮、β-羟基丁酸和乙酰乙酸，是脂肪代谢中间产物。正常情况下，人体主要依赖葡萄糖供能，当碳水化合物摄入不足或代谢障碍时，脂肪分解加速产生酮体，若血中酮体浓度超过肾脏重吸收阈值（约0.5mmol/L），就会出现尿酮阳性。 2. 检测方法与结果解读：临床常用尿酮体试纸条检测，结果以“+”“++”“+++”表示，受尿液浓缩度、样本保存时间影响，单次阳性需结合症状判断，不能单独确诊。 二、常见成因 1. 生理性诱因： - 短期饥饿或禁食（＞12小时未进食）：碳水化合物耗尽，脂肪动员增加，如减肥期间过度节食、长期素食者可能出现。 - 剧烈运动或应激：高强度运动后糖原快速消耗，或创伤、发热（＞39℃持续2天）等应激状态下，脂肪代谢代偿性增强。 - 特殊饮食：低碳水饮食（如生酮饮食）、高蛋白饮食可能导致酮体生成增加，尿酮阳性常见于严格控糖人群。 - 妊娠反应：孕早期妊娠剧吐导致进食不足，同时激素变化影响糖代谢，约15%孕妇可能出现暂时性尿酮阳性。 2. 病理性诱因： - 糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者胰岛素不足或抵抗时，葡萄糖无法被利用，脂肪大量分解产生酮体，血酮常＞5mmol/L，尿酮多为“+++”，伴随血糖＞16.7mmol/L、脱水、恶心呕吐等症状，是糖尿病急症之一。 - 严重感染或慢性肾病：如急性胰腺炎、慢性肾功能衰竭等，影响糖代谢或酮体清除，导致尿酮升高。 三、不同人群的尿酮高特点 1. 糖尿病患者：尿酮高需高度警惕DKA，尤其是血糖＞13.9mmol/L且尿酮“++”以上，伴随腹痛、呼吸深快时，可能提示酮症进展，需立即就医。 2. 儿童与青少年：饮食不当（如长期零食、少餐）、感染（如肺炎、脑膜炎）或误服降糖药可能导致，若24小时内呕吐、尿量减少，需优先排查低血糖或感染性酮症。 3. 孕妇：妊娠剧吐者若24小时进食＜500kcal，尿酮持续“+”以上，易引发电解质紊乱和早产，需在医生指导下补充复合碳水和维生素。 4. 老年人：基础疾病多（如高血压、肾病），尿酮高可能掩盖感染症状，若伴随意识模糊、尿量减少，需优先排查脱水和肾功能损伤。 四、临床应对与干预原则 1. 生理性尿酮高处理：恢复正常饮食（如补充主食、水果），避免持续饥饿，生酮饮食人群若尿酮“++”伴随乏力，应增加复合碳水（如燕麦、全麦面包）摄入，监测血酮＜3mmol/L。 2. 病理性尿酮高处理：糖尿病酮症酸中毒需立即就医，遵医嘱补液、胰岛素治疗；感染或应激状态需优先控制原发病（如抗感染），必要时短期输注葡萄糖维持能量。 3. 特殊人群注意事项：儿童禁止生酮饮食，呕吐或发热超24小时需就医；孕妇孕吐严重时记录进食量，避免空腹超16小时；老年人尿酮高伴随脱水时，优先静脉补水，避免自行服用利尿剂。
糖尿病用药主要分为口服降糖药和注射类药物，需根据糖尿病类型（1型或2型）及个体情况选择。1型糖尿病因胰岛素绝对缺乏需长期胰岛素治疗，2型糖尿病以口服药为主，部分患者需联合胰岛素。 一、口服降糖药 1. 双胍类药物：以二甲双胍为代表，是2型糖尿病一线用药，通过抑制肝脏葡萄糖生成、改善胰岛素敏感性发挥作用，适用于多数2型糖尿病患者，尤其肥胖或超重者。常见不良反应为胃肠道不适，肝肾功能不全、严重感染、酗酒者慎用。 2. SGLT-2抑制剂：如达格列净等，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄降低血糖，适用于合并心血管疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，有轻度减重和心血管保护作用。需注意泌尿生殖系统感染风险，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）禁用。 3. GLP-1受体激动剂：如司美格鲁肽等，通过延缓胃排空、抑制食欲、促进胰岛素分泌发挥作用，兼具减重效果，适用于肥胖或超重、饮食控制不佳的2型糖尿病患者。剂型为注射剂，需皮下注射，可能有恶心、呕吐等胃肠道反应，胰腺炎病史者禁用。 4. 磺脲类药物：如格列美脲等，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖，适用于2型糖尿病单药治疗效果不佳需联合用药者。但可能引起低血糖，老年患者、肝肾功能不全者慎用，心功能不全者禁用。 5. DPP-4抑制剂：如西格列汀等，通过抑制DPP-4酶活性延长GLP-1作用时间，适用于2型糖尿病餐后血糖偏高者，低血糖风险低，可与其他降糖药联用。肾功能不全者需调整剂量，胰腺炎病史者慎用。 二、注射类降糖药 1. 胰岛素制剂：分为速效、短效、中效、长效、预混等类型，需根据血糖波动情况选择。适用于1型糖尿病（需终身使用）、2型糖尿病口服药失效或高血糖危象（如糖尿病酮症酸中毒），妊娠糖尿病或糖尿病合并严重感染、手术等应激状态，以及老年或合并严重并发症的患者。使用时需注意注射部位轮换、低血糖监测，长期使用可能导致体重增加，需结合饮食运动控制。 三、特殊人群用药注意 1. 老年患者（≥65岁）：优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂，避免磺脲类、长效胰岛素；定期监测肝肾功能，避免药物蓄积。 2. 妊娠期糖尿病：首选胰岛素治疗，口服药可能对胎儿安全性存疑，需在医生指导下调整剂量，避免低血糖。 3. 儿童糖尿病：1型糖尿病以胰岛素治疗为主，2型糖尿病优先生活方式干预，确需用药时选择安全性数据充分的药物，避免长期使用可能影响生长发育的药物。 4. 肾功能不全患者：SGLT-2抑制剂需根据eGFR调整或禁用，DPP-4抑制剂可能需减量，胰岛素代谢受肾功能影响，需调整剂量避免低血糖。 5. 合并心血管疾病者：SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂有明确心血管保护证据，可优先选择，避免使用可能增加心血管风险的药物。 新诊断的2型糖尿病，应优先通过饮食控制、规律运动等非药物干预3个月，若血糖仍不达标再启动药物治疗。
糖尿病患者肾结石治疗需同步控制血糖与优化结石处理策略，核心原则为以血糖控制为基础，结合结石大小、位置及肾功能状态制定方案，优先非药物干预，必要时谨慎选择药物并加强并发症监测。 一、血糖控制作为基础干预措施 1. 高血糖对结石形成的影响：临床研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，糖尿病患者肾结石风险增加约1.2-1.5倍，机制包括尿糖浓度升高导致尿液渗透压变化、尿钙排泄增加及尿液pH值下降，促进尿酸盐结晶形成。 2. 血糖控制目标：国际糖尿病联盟建议HbA1c控制在7%-7.5%，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，以减少尿液成分异常。 二、结石评估与分级需兼顾糖尿病并发症 1. 影像学检查重点：超声为首选筛查手段，糖尿病肾病患者需结合增强CT评估肾功能，避免造影剂对肾脏的短期负荷，必要时采用磁共振尿路成像（MRU）。 2. 合并症筛查：糖尿病患者需额外排查尿路感染（尿培养阳性率达30%-40%），重点关注草酸钙、磷酸钙结石合并感染性结石的风险，老年患者需警惕无症状性菌尿。 三、药物治疗需结合代谢特点调整方案 1. 溶石药物：尿酸结石可选用别嘌醇（抑制尿酸生成），胱氨酸结石可考虑青霉胺（促进胱氨酸溶解），药物选择需根据患者肾功能状态调整剂量。 2. 排石药物：α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可辅助直径<0.6cm输尿管结石排出，老年患者需注意体位性低血压，糖尿病患者用药期间监测血糖变化。 四、非药物干预同步改善双病管理 1. 饮食调整：采用糖尿病低GI饮食（如全谷物、优质蛋白），每日限制钙摄入<1000mg，草酸摄入<50mg，增加膳食纤维（如燕麦、豆类）促进肠道草酸排泄；每日饮水≥2000ml（合并肾功能不全者遵医嘱调整）。 2. 运动管理：选择低强度有氧运动（如太极拳、慢走），每次30分钟，每周5次，运动前监测血糖，随身携带糖果预防低血糖；避免剧烈运动导致脱水加重结石形成。 五、特殊情况处理与风险防范 1. 合并糖尿病肾病：肾功能不全时（eGFR<30ml/min），禁用非甾体抗炎药（如布洛芬），优先选择对乙酰氨基酚；溶石治疗需延长疗程，避免药物蓄积。 2. 老年患者：多学科协作（内分泌科+泌尿外科）制定方案，避免多重用药相互作用；女性患者孕期需在孕前控制结石，孕期监测血糖与结石大小，预防流产风险。 3. 儿童糖尿病：1型糖尿病患者需严格控制血糖，优先通过增加水分摄入（每日≥1500ml）、调整饮食（减少高钙食物）排石，避免使用可能影响生长发育的药物。 特殊人群温馨提示：老年糖尿病患者因肾功能减退，用药需每1-2周监测肾功能；运动时保持血糖>5.6mmol/L，避免空腹运动；女性患者孕期需每4周复查尿常规，防范感染性结石风险；儿童患者需家长监督饮水与血糖监测，避免自行停药导致血糖波动。
手发抖的原因众多，可能是生理性的，也可能是疾病导致的。如果手发抖持续存在或伴有其他症状，应及时就医，以便确定原因并采取适当的治疗措施。 1.生理性震颤： 精神紧张：在紧张、恐惧、兴奋等情绪下，身体会释放肾上腺素等应激激素，导致手部肌肉紧张和震颤。 疲劳或缺乏休息：长时间使用手部肌肉或过度疲劳时，手部可能会出现震颤。 药物副作用：某些药物，如抗抑郁药、镇静药等，可能会引起手部震颤。 酒精或药物滥用：过度饮酒或滥用某些药物可能导致手部震颤。 低血糖：低血糖时，身体会通过释放肾上腺素来提高血糖水平，这可能导致手部震颤。 其他因素：某些人在特定情况下，如炎热的天气、焦虑或兴奋时，可能会出现手部震颤。 2.病理性震颤： 特发性震颤：这是一种常见的震颤类型，通常在手部、头部或声音中出现。它可能与遗传因素有关，并且在某些情况下可能会逐渐加重。 帕金森病：这是一种神经系统退行性疾病，除了震颤外，还可能伴有其他症状，如肌肉僵硬、运动缓慢、平衡问题等。 小脑病变：小脑负责协调和控制运动，小脑病变可能导致手部震颤。 多系统萎缩：这是一种影响中枢神经系统多个部位的退行性疾病，可能导致多种症状，包括手部震颤。 药物副作用：某些药物，如抗精神病药、抗高血压药等，可能会引起手部震颤。 其他疾病：甲状腺功能亢进、贫血、威尔逊病等疾病也可能导致手部震颤。 如果手发抖持续存在或伴有其他症状，如疼痛、麻木、无力、头晕等，应及时就医。医生会进行详细的身体检查和评估，以确定手发抖的原因。可能会进行以下检查： 1.神经系统检查：医生会检查肌肉力量、反射、协调能力等，以评估神经系统的功能。 2.实验室检查：可能会进行血液检查、甲状腺功能检查等，以排除其他潜在的健康问题。 3.影像学检查：如磁共振成像（MRI）、CT等，可帮助医生观察脑部结构是否异常。 治疗手发抖的方法取决于其原因。以下是一些常见的治疗方法： 1.生理性震颤： 放松技巧：通过深呼吸、冥想、瑜伽等放松技巧来减轻紧张和焦虑。 避免触发因素：尽量避免引起手发抖的因素，如避免过度使用手部、减少酒精摄入等。 生活方式调整：保持充足的睡眠、健康的饮食、适度的运动等。 2.病理性震颤： 药物治疗：根据具体情况，医生可能会开处方药物来减轻震颤症状。 物理治疗：如震颤康复训练、深部脑刺激等。 手术治疗：在某些情况下，手术可能是治疗病理性震颤的选择。 需要注意的是，对于儿童手发抖，应特别关注。儿童手发抖可能是正常的，但也可能是某些疾病的信号。如果儿童手发抖持续存在或伴有其他异常症状，应及时就医，以便进行更详细的评估和治疗。 总之，手发抖可能是生理性的，也可能是病理性的。如果手发抖持续存在或伴有其他症状，应及时就医，以便确定原因并采取适当的治疗措施。
手轻微颤抖的原因可能有多种，包括生理性震颤、特发性震颤、帕金森病、甲状腺功能亢进、药物副作用等。治疗方法因病因而异，包括去除诱因、药物治疗、物理治疗、手术治疗和生活方式调整等。 1.生理性震颤：在某些情况下，手轻微颤抖是正常的生理现象。例如，当人处于紧张、激动、疲劳、寒冷或摄入咖啡因等物质时，可能会出现手颤抖。这种颤抖通常是轻微的、短暂的，并且在休息或消除诱因后会消失。 2.特发性震颤：特发性震颤是一种常见的运动障碍性疾病，主要表现为手、头部或其他部位的震颤。这种震颤通常在安静或休息时出现，活动时加重，但不会导致肌肉无力或其他神经系统症状。特发性震颤的具体原因尚不清楚，但可能与遗传因素有关。 3.帕金森病：帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病，除了震颤外，还可能伴有肌肉僵硬、运动迟缓、平衡障碍等症状。震颤通常是帕金森病的早期症状之一，表现为手部的静止性震颤，即手在休息时颤抖。 4.甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进是由于甲状腺分泌过多的甲状腺激素引起的一种疾病。除了手抖外，还可能伴有心悸、多汗、体重下降、焦虑等症状。 5.药物副作用：某些药物，如抗抑郁药、抗精神病药、降压药等，可能会引起手颤抖的副作用。 6.其他原因：手轻微颤抖还可能与酒精戒断、低血糖、贫血、营养不良、脑血管疾病等因素有关。 如果手颤抖持续存在或伴有其他症状，建议及时就医，进行详细的身体检查和评估。医生会根据具体情况进行诊断，并制定相应的治疗方案。在某些情况下，可能需要进一步的检查，如甲状腺功能检查、头颅MRI等，以确定具体的病因。 对于手颤抖的治疗，通常根据病因和症状的严重程度来选择合适的方法。以下是一些常见的治疗措施： 1.去除诱因：如果手颤抖是由生理性因素引起的，去除诱因通常可以缓解症状。例如，避免紧张、疲劳、摄入咖啡因等。 2.药物治疗：对于特发性震颤、帕金森病等疾病引起的手颤抖，药物治疗可能是有效的。常用的药物包括抗胆碱能药、多巴胺受体激动剂、金刚烷胺等。 3.物理治疗：物理治疗，如深部脑刺激、经颅磁刺激等，也可用于治疗某些类型的手颤抖。 4.手术治疗：在某些情况下，手术治疗可能是一种选择，如对于特发性震颤或帕金森病引起的严重手颤抖，手术可以通过损毁或刺激特定的脑区来缓解症状。 5.生活方式调整：保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、充足睡眠等，有助于减轻手颤抖的症状。 需要注意的是，手颤抖的治疗应根据个体情况制定个性化的方案。在治疗过程中，应遵循医生的建议，并定期进行随访和评估。此外，对于儿童手颤抖，应特别谨慎，因为儿童的神经系统发育尚未完全，手颤抖可能是某些潜在疾病的信号，需要及时就医进行详细的检查和诊断。