首都医科大学宣武医院内分泌科
简介：
糖尿病，甲亢，甲减，骨质疏松，垂体疾病，肾上腺疾病。
主任医师内分泌科
甲状腺功能减退患者的饮食管理需围绕甲状腺激素合成关键营养素补充，同时规避影响吸收的食物，以维持激素水平稳定，改善代谢症状。具体应重点关注碘、硒、维生素B族及优质蛋白质的摄入，合理控制十字花科蔬菜生食频率，并针对不同人群调整饮食结构。 1 补充甲状腺激素合成关键营养素 1.1 碘：作为甲状腺激素核心原料，成人每日推荐摄入量120μg~230μg，优碘盐（含碘量20mg/kg~30mg/kg）每日5g~6g可满足基础需求，适量食用海鱼（如三文鱼、鳕鱼）、海带（干品每日10g可提供约100μg碘）等，但需避免过量（＞600μg/d可能诱发甲状腺自身免疫异常）。孕妇需额外增加50μg/d，孕中晚期建议每日摄入150μg~200μg。 1.2 硒：参与甲状腺激素T4向活性T3转化，巴西坚果（每日1颗含硒约100μg）为最佳来源，每周2~3次即可满足需求，同时可搭配富含硒的谷物（如燕麦）、豆类。 1.3 维生素B族：B12、叶酸等参与细胞代谢，B12缺乏会加重疲劳，动物肝脏（每周1次）、鸡蛋（每日1个）、全谷物（燕麦、糙米）为主要来源，素食者需额外补充B12制剂。 1.4 优质蛋白质：如鸡胸肉、低脂奶、豆腐，每日摄入量约1.0g/kg体重，有助于维持肌肉量与免疫力，老年患者可增加鸡蛋、酸奶摄入。 2 控制影响甲状腺激素吸收的食物 2.1 十字花科蔬菜：西兰花、卷心菜生食时含硫代葡萄糖苷可能抑制碘摄取，煮熟后（如焯水3分钟）可降低30%~50%抑制作用，建议甲减患者每周食用不超过3次，单次量＜200g。 2.2 高纤维与钙铁食物：燕麦、魔芋等高纤维食物建议与铁剂（如红肉、菠菜）、钙剂（牛奶、豆制品）间隔2小时以上，避免影响非血红素铁吸收，缺铁性贫血患者可优先选择瘦肉、动物血制品。 3 特殊人群饮食调整 3.1 孕妇：妊娠前3个月甲状腺激素需求增加，每日碘摄入175μg~200μg，需避免生食沙拉、生腌食品（降低李斯特菌风险），同时补充叶酸（每日400μg），若伴随亚临床甲减，可增加深海鱼（如沙丁鱼）每周2次。 3.2 老年患者：基础代谢率低，每日热量摄入控制在25kcal/kg~30kcal/kg，增加膳食纤维（每日25g~30g）预防便秘，推荐菠菜、芹菜、火龙果等，同时减少精制糖（如糕点）摄入避免血糖波动。 3.3 儿童：2岁以下婴幼儿每日碘需求90μg，需保证配方奶（含碘量110μg/L）摄入，避免食用未加碘盐，若因桥本甲状腺炎需低碘饮食，需在儿科医生指导下调整，优先选择易消化的鸡蛋羹、鱼肉泥，避免生食坚果（呛噎风险）。
糖尿病症状出现后，治疗需以非药物干预为基础，结合个体化药物方案，优先通过饮食控制、规律运动及体重管理改善代谢指标，必要时使用口服降糖药或胰岛素，同时针对不同人群调整策略。 一、非药物干预是基础治疗 1. 饮食控制：总热量控制在1500~2500千卡/日（根据年龄、性别、活动量调整），碳水化合物占比45%~60%，优先选择全谷物、杂豆类及低GI食物，每日膳食纤维摄入25~30g，减少精制糖、反式脂肪酸及加工食品。研究表明，严格的碳水化合物控制可使糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.5%~1.5%（参考《Diabetes Care》2023年研究）。 2. 规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟以上，结合每周2~3次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），每次20~30分钟。运动可提高胰岛素敏感性，降低血糖波动，尤其适合2型患者（《柳叶刀》2022年研究）。 3. 体重管理：超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2）减重5%~10%可显著改善代谢指标，目标BMI控制在18.5~23.9kg/m2，腰围男性<90cm、女性<85cm。 二、药物治疗需个体化选择 1. 口服降糖药：2型糖尿病首选二甲双胍（无禁忌证时），可降低肝糖输出；SGLT-2抑制剂（如达格列净）通过促进尿糖排泄降低血糖，适用于合并心血管疾病者；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）兼具减重和心血管保护作用，需皮下注射。药物选择需结合肾功能、心血管风险等因素。 2. 胰岛素治疗：1型糖尿病需终身注射胰岛素（如基础胰岛素、餐时胰岛素），2型患者口服药失效或合并严重并发症时使用。胰岛素使用需严格遵医嘱调整剂量，避免低血糖（低血糖时需立即补充15g碳水化合物）。 三、特殊人群需针对性管理 1. 儿童青少年：1型糖尿病需尽早启动胰岛素治疗，避免因延误治疗导致酮症酸中毒。饮食需保证生长发育需求，避免过度限制碳水化合物，家长需协助血糖监测及胰岛素注射操作。 2. 老年患者：优先选择低血糖风险低的药物（如二甲双胍），避免长效磺脲类。建议HbA1c控制目标放宽至7.5%~8.0%，降低低血糖及跌倒风险。 3. 孕妇：妊娠糖尿病优先饮食控制（每日碳水化合物≤200g）及餐后运动，必要时使用胰岛素（口服药禁用），需密切监测空腹及餐后2小时血糖。 4. 合并并发症者：糖尿病肾病患者慎用二甲双胍（eGFR<30ml/min时禁用），改用SGLT-2抑制剂或胰岛素；心血管疾病患者优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂（需评估心衰风险）。
甲状腺结节4a类恶性风险为2%~10%，需通过影像学评估、穿刺活检明确性质，根据结果选择随访观察或手术治疗。 1. 明确结节性质与风险分层：甲状腺结节4a类属于TI-RADS分类系统中的中度可疑恶性结节，恶性风险为2%~10%。需结合超声特征（如低回声、边界不清、微钙化等）综合判断，同时考虑患者年龄（如儿童甲状腺结节需更警惕恶性可能）、性别（女性发病率高但4a类性别差异不显著）、家族史（如有甲状腺癌家族史，风险可能升高）及既往甲状腺疾病史（如桥本甲状腺炎）等因素调整评估策略。 2. 影像学检查与评估：首选超声检查，重点观察结节大小（直径≥1cm者恶性风险相对升高）、形态（是否规则）、边界（是否清晰）、回声（低回声或无回声提示恶性风险较高）、纵横比（纵横比>1为高危特征）、血流（丰富血流可能提示恶性）及钙化（微钙化是重要恶性指标）。若超声特征提示高危（如微钙化+低回声+纵横比>1），需联合弹性成像（如弹性评分≥4分）或超声造影辅助判断，必要时进行CT或MRI检查（仅怀疑远处转移时使用，避免不必要辐射暴露）。 3. 穿刺活检的必要性与操作：超声引导下细针穿刺活检（FNA）是明确良恶性的关键手段，适用于TI-RADS 4a类结节（尤其是直径≥1cm且超声特征提示可疑者）。FNA诊断符合率达95%以上，并发症发生率低于0.5%（如局部出血、血肿、感染），操作后需局部按压止血，避免剧烈活动。若活检结果为不确定（如滤泡性病变），可结合BRAF基因突变检测（特异性突变提示恶性风险）或重复活检（间隔2~4周），以提高诊断准确性。 4. 治疗策略选择：若活检证实良性，每3~6个月超声随访，观察结节大小、形态变化（若短期内增大>20%或出现高危特征需重新评估）；若为恶性或可疑恶性，需手术治疗（如甲状腺叶切除或全切），术后根据病理分期（如是否侵犯包膜、有无淋巴结转移）决定是否辅助放射性碘治疗（适用于高危复发患者）。对于有压迫症状（如吞咽/呼吸困难）或美容需求的良性结节，可考虑微波消融等微创治疗，具体需结合结节位置、大小及患者意愿。 5. 特殊人群注意事项：孕妇需优先选择超声随访，避免FNA（除非高度怀疑恶性），产后6周后再评估；老年患者合并高血压、冠心病等基础疾病时，术前需优化心血管状态（如控制血压至<140/90mmHg），术中监测生命体征；儿童甲状腺结节4a类需优先评估是否存在遗传性甲状腺疾病（如家族性多发性内分泌腺瘤病），活检后若结果不确定，可考虑分子病理检测（如TERT启动子突变检测）辅助诊断，避免过度治疗。
判断是否为低血糖需结合典型症状与血糖检测结果。典型症状包括冷汗、心悸、饥饿感、手抖、头晕等，常见于血糖快速下降时；若出现意识模糊、行为异常等中枢神经症状，可能提示严重低血糖。 一、典型症状特征 1. 交感神经兴奋表现：如突发冷汗、心跳加快、手抖、面色苍白、饥饿感强烈，通常在血糖快速降至2.8mmol/L以下时出现，部分患者可能因自主神经敏感性差异症状轻重不同。 2. 中枢神经症状：若血糖持续降低或未及时纠正，可出现头晕、注意力无法集中、思维迟钝、视物模糊，严重时意识障碍、抽搐甚至昏迷，常见于长期低血糖或糖尿病患者血糖骤降情况。 二、血糖检测指标 1. 成人诊断标准：空腹血糖<2.8mmol/L，或餐后2小时血糖<2.8mmol/L（非糖尿病患者）；糖尿病患者血糖<3.9mmol/L即可诊断，因糖尿病患者对低血糖耐受性差，需更严格监测。 2. 检测时机：出现症状时立即检测指尖血或静脉血，单次检测即可作为诊断依据，无需重复检测；若症状持续存在，即使血糖正常也需排查其他病因（如癫痫、脑血管疾病）。 三、高危人群与诱发因素 1. 糖尿病患者：使用胰岛素或磺脲类药物者，尤其未按时进食或运动过量时，低血糖风险显著增加；老年糖尿病患者因自主神经功能减退，症状可能不典型，需警惕无症状性低血糖。 2. 特殊生理状态：孕妇（妊娠中晚期代谢需求增加）、儿童（生长发育阶段能量消耗快）若饮食不规律易发生低血糖；长期节食、营养不良、慢性肝病（肝糖原储备不足）、肾功能不全（胰岛素灭活异常）人群也需重点关注。 3. 生活方式相关：长期饮酒（酒精抑制糖原分解）、剧烈运动未及时补充能量、空腹大量服用某些药物（如阿司匹林过量）等均可能诱发低血糖。 四、处理与预防原则 1. 急性症状应对：出现轻度症状时，立即摄入15-20g碳水化合物（如半杯果汁、1块方糖），15分钟后复测血糖，若仍低需重复补充；严重症状需拨打急救电话，必要时静脉注射葡萄糖。 2. 预防措施：糖尿病患者需随身携带含碳水化合物的应急食品，规律三餐（尤其早餐避免空腹），运动前适当加餐；老年人建议少食多餐，避免空腹时长超过4小时；肝肾功能不全者需在医生指导下调整饮食结构。 五、特殊人群注意事项 儿童发生低血糖可能影响认知发育，建议家长监测其日常活动状态，避免空腹参加剧烈运动；孕妇低血糖可能导致胎儿发育迟缓，需保证每日碳水化合物摄入不低于130g（孕中晚期）；老年患者若出现不明原因的行为异常（如烦躁、嗜睡），即使无典型症状也需立即检测血糖，排除低血糖风险。
得了糖尿病后，需从血糖监测、饮食控制、规律运动、规范用药及特殊人群管理等方面综合干预，以控制血糖在合理范围，降低并发症风险。 一、血糖监测与记录 1. 监测频率与方法：每日监测空腹、餐后2小时及睡前血糖，使用家用血糖仪定期检测，记录血糖值、饮食量、运动时间及用药情况，便于医生评估病情。特殊情况如发热、应激、低血糖时需增加监测频率。 2. 动态血糖监测：对于血糖波动大的患者，可考虑动态血糖监测系统，实时掌握血糖变化趋势，指导治疗调整。 二、饮食管理 1. 总热量控制：根据年龄、性别、体重、活动量计算每日热量需求，肥胖患者逐步减重（每周减轻0.5~1kg），目标体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m2。 2. 碳水化合物控制：优先选择全谷物、杂豆类等低升糖指数食物，碳水化合物占每日总热量50%~60%，餐后2小时血糖需控制在7.8mmol/L以下。 3. 进食规律：定时定量进餐，避免暴饮暴食，餐后1小时内避免剧烈运动，必要时可在两餐间适量加餐（选择低热量、高纤维食物，如无糖酸奶、少量坚果）。 三、规律运动干预 1. 运动类型与强度：每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车等），运动时心率控制在（170-年龄）次/分钟，运动前后监测血糖，避免空腹或餐后立即运动。 2. 特殊人群运动：老年患者选择低冲击运动（如太极拳、散步），合并足部病变者避免长时间行走，儿童青少年每日累计运动时间不少于60分钟，以跳绳、球类运动等为主。 四、药物治疗与管理 1. 药物选择：1型糖尿病患者需终身使用胰岛素，2型糖尿病患者优先口服二甲双胍，若单药效果不佳可联合SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等药物，药物使用需严格遵医嘱，不得自行调整剂量或停药。 2. 用药注意事项：注射胰岛素需轮换部位（腹部、上臂外侧、大腿前侧），避免皮下脂肪增生；口服药如出现胃肠道反应，可随餐服用，老年患者注意监测肾功能。 五、特殊人群管理 1. 儿童青少年：以饮食控制和运动干预为基础，避免肥胖，1型糖尿病需在家长协助下规范注射胰岛素，运动前适当加餐，防止低血糖发生。 2. 老年患者：血糖控制目标适当放宽，空腹血糖7.0~8.3mmol/L，餐后2小时血糖10.0~11.1mmol/L，优先选择二甲双胍，避免低血糖风险较高的磺脲类药物。 3. 妊娠期糖尿病：严格控制体重增长（孕中晚期每周<0.5kg），碳水化合物按每日每千克体重3~4g摄入，必要时使用胰岛素治疗，避免口服降糖药对胎儿影响。