中国中医科学院西苑医院呼吸内科
简介：
呼吸内科常见病、慢性支气管炎、肺病感染。
副主任医师呼吸内科
气道高反应性咳嗽的治疗药物主要包括支气管扩张剂、抗组胺药、糖皮质激素等，需根据具体病情及个体情况选择。这些药物通过不同机制缓解气道痉挛、减轻过敏反应或抑制气道炎症，以改善咳嗽症状并降低复发风险。 一、药物分类及作用 1. 支气管扩张剂：包括β2受体激动剂与抗胆碱能药物。β2受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂，可快速松弛支气管平滑肌，缓解急性发作期的咳嗽、喘息症状；长效制剂如沙美特罗，适用于长期控制气道痉挛。抗胆碱能药物如异丙托溴铵，通过阻断迷走神经通路减少气道黏液分泌，常用于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者。 2. 抗组胺药：适用于伴有过敏性症状（如鼻痒、流涕）的患者，如氯雷他定、西替利嗪等第二代抗组胺药，可通过阻断组胺H1受体减少气道黏膜敏感性，降低高反应性。此类药物无中枢镇静作用，安全性较高。 3. 糖皮质激素：吸入性制剂如布地奈德气雾剂，通过局部抗炎作用减轻气道黏膜水肿与炎症，是长期控制气道高反应性的一线药物；口服制剂如泼尼松，短期用于症状严重或急性加重病例，但需严格遵医嘱使用，避免长期应用导致的副作用。 二、特殊人群用药注意 1. 儿童：2岁以下婴幼儿禁用复方镇咳药（如含可待因成分药物），6岁以下儿童优先选择第二代抗组胺药（如西替利嗪滴剂），用药剂量需根据体重调整，避免使用成人剂型；支气管扩张剂使用前需由医生评估适用性，避免盲目自行用药。 2. 孕妇及哺乳期女性：吸入性糖皮质激素相对安全，但需在医生指导下使用；口服糖皮质激素可能增加胎儿畸形风险，仅在严重病例且利大于弊时使用；哺乳期女性优先选择局部用药，避免药物通过乳汁分泌。 3. 老年人：合并高血压、糖尿病者慎用口服糖皮质激素，需监测血压、血糖变化；合并肝肾功能不全者需调整药物剂量，避免蓄积毒性；使用支气管扩张剂时需注意心率变化，避免诱发心律失常。 三、非药物干预的重要性 优先推荐非药物干预措施，包括避免诱发因素（如冷空气、花粉、油烟、尘螨），外出佩戴口罩；保持室内湿度50%~60%，避免干燥或潮湿环境；戒烟（包括二手烟），减少刺激性气体对呼吸道的刺激；生理盐水洗鼻可降低鼻腔分泌物对气道的刺激，缓解咳嗽症状。 四、病情评估与用药原则 用药需个体化，根据咳嗽持续时间（如慢性咳嗽＞8周）、频率（如夜间/晨起加重）、诱发因素（如运动后、接触过敏原）及合并症状（如喘息、胸闷）选择药物。急性发作期优先使用支气管扩张剂缓解症状，稳定期以吸入性糖皮质激素联合支气管扩张剂（如ICS/LABA复方制剂）为主；避免自行增减剂量，长期使用者突然停药可能导致症状反跳，需逐渐减量。 五、生活方式调整 饮食方面，避免辛辣、过烫食物及刺激性饮品（如咖啡、酒精），减少呼吸道黏膜刺激；适度运动（如散步、游泳）增强肺功能，但避免剧烈运动或在空气污染时段运动；保证充足睡眠，避免熬夜导致免疫力下降；合并过敏性鼻炎、哮喘等基础疾病者，需同步规范治疗原发病，定期复查肺功能及气道反应性检测。
对慢性肺源性心脏病患者进行诊断需从体格检查、实验室检查、影像学检查、心电图检查、超声心动图检查等多方面进行。体格检查观察一般状况、呼吸系统、心血管系统表现；实验室检查包括血常规、血气分析、肝肾功能及电解质检查；影像学检查有胸部X线和CT检查；心电图检查可见右心室肥大等改变；超声心动图检查可测定肺动脉压力等。不同年龄、生活方式、病史的患者各项检查表现有差异。 一、体格检查 1.一般状况：观察患者的神志、精神状态，慢性肺源性心脏病患者可能存在呼吸困难、发绀等表现，神志可能因缺氧出现嗜睡、烦躁等情况。不同年龄的患者表现可能有所差异，儿童患者可能因呼吸功能储备相对较差，缺氧表现更为明显；老年患者可能合并其他基础疾病，症状可能不典型。 2.呼吸系统：查看呼吸频率、节律，是否有桶状胸等慢性阻塞性肺疾病相关的胸廓改变，肺部听诊可闻及干湿啰音等，不同生活方式的患者，如长期吸烟的患者肺部啰音可能更明显，有基础肺部疾病病史的患者啰音特点可能与基础疾病相关。 3.心血管系统：检查心率、心律，是否有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音等，右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体征，不同病史的患者，如有冠心病病史的患者可能合并心脏其他方面的异常表现。 二、实验室检查 1.血液检查 血常规：红细胞计数及血红蛋白可增高，提示有缺氧情况，不同年龄患者的正常血常规范围不同，儿童有其自身的正常参考值范围，老年患者可能因骨髓造血功能等因素影响血常规结果。 血气分析：可出现低氧血症、高碳酸血症等，如PaO低于60mmHg，PaCO高于50mmHg等，不同生活方式的患者，长期吸烟者可能基础PaO相对较低，有肺部感染的患者血气分析变化可能更明显。 肝肾功能及电解质：右心衰竭时可出现肝功能异常、肾功能损害及电解质紊乱，如低钠、低钾等，老年患者肝肾功能本身有一定减退，更容易出现肝肾功能异常及电解质紊乱情况。 三、影像学检查 1.胸部X线检查：可见肺动脉高压征，如肺动脉段突出、右下肺动脉干扩张等，还可看到右心室增大等表现，不同年龄患者的胸部X线表现有一定差异，儿童胸部X线解剖结构与成人不同，老年患者可能合并胸廓畸形等影响X线表现。 2.胸部CT检查：能更清晰地显示肺部病变及心脏结构，对于诊断肺血管病变等有重要价值，如能发现肺动脉栓塞等情况，不同病史的患者，有肺纤维化病史的患者胸部CT表现有其特征性。 四、心电图检查 可出现右心室肥大、右束支传导阻滞等心电图改变，如电轴右偏、肺型P波等，不同年龄患者的正常心电图范围不同，儿童心电图有自身的生理特点，老年患者可能因心脏传导系统退行性变影响心电图表现。 五、超声心动图检查 可测定肺动脉压力、右心室大小及功能等，如右心室舒张末内径增大等，对于评估心脏结构和功能有重要意义，不同生活方式的患者，长期从事重体力劳动者可能心脏结构功能有一定改变，有先天性心脏病病史的患者超声心动图表现会有相应异常。
肺炎的病原体主要包括细菌、病毒、支原体、衣原体和真菌，不同病原体在不同人群中的感染风险存在差异。 一、细菌类病原体 1. 肺炎链球菌：是社区获得性肺炎的主要致病菌，尤其在5岁以下儿童和65岁以上老年人中易感，可引发大叶性肺炎，部分菌株对青霉素等抗生素耐药。该菌通过呼吸道飞沫传播，在冬春季高发，儿童感染后可能出现高热、胸痛等症状，老年人易进展为脓胸。 2. 金黄色葡萄球菌：常见于有基础疾病（如糖尿病、慢性心肺疾病）或免疫功能受损者，易导致坏死性肺炎，表现为高热、咳脓痰，胸部影像学可见多发性肺脓肿。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）在院内感染中占比高，需结合药敏试验选择万古霉素等药物。 3. 流感嗜血杆菌：多见于婴幼儿和有慢性呼吸道疾病者，可引起支气管炎或肺炎，常与流感病毒合并感染。b型流感嗜血杆菌（Hib）是儿童易感株，接种Hib疫苗可显著降低感染率。 二、病毒类病原体 1. 流感病毒：分甲、乙、丙型，每年季节性流行，2-4岁儿童和65岁以上老年人感染后肺炎风险显著升高。甲流病毒（如H1N1、H3N2）可引发高热、肌痛，部分患者进展为病毒性肺炎，合并细菌感染时需联合抗感染治疗。 2. 呼吸道合胞病毒（RSV）：婴幼儿和老年人易感，是毛细支气管炎和肺炎的主要病因之一，在冬季高发。儿童感染后可出现喘息、呼吸急促，老年人多表现为支气管肺炎，需通过呼吸道分泌物检测确诊。 3. 新型冠状病毒（SARS-CoV-2）：对有基础疾病（如高血压、糖尿病）或免疫功能低下者，易进展为重症肺炎，尤其在未接种疫苗人群中风险更高。胸部影像学可见磨玻璃影、实变影，需结合血氧饱和度监测评估病情。 三、非典型病原体 1. 肺炎支原体：青少年和年轻成人高发，通过飞沫传播，可引起间质性肺炎，症状较细菌感染轻但病程长，表现为低热、干咳，冷凝集试验阳性。大环内酯类抗生素为首选，耐药菌株在大环内酯类使用频繁地区检出率高。 2. 肺炎衣原体：多见于学龄儿童和成人，感染后可引发上呼吸道感染或肺炎，表现为低热、咽痛、咳嗽，血清学检测特异性抗体IgM阳性可确诊。四环素类药物敏感，疗程通常2周以上。 四、真菌类病原体 1. 曲霉菌：免疫功能低下者（如器官移植受者、长期使用糖皮质激素患者）易感者，可引起侵袭性肺曲霉病，胸部影像学可见特征性空腔病变（晕轮征），需通过支气管镜检查或真菌培养确诊。 2. 念珠菌：长期使用广谱抗生素或化疗患者高发，多为院内感染，表现为低热、咳嗽，痰液呈白色黏稠状，需结合真菌培养和药敏试验选择氟康唑等抗真菌药物。 特殊人群注意事项：儿童（2岁以下）以RSV、流感病毒、肺炎链球菌为主，应避免接触患病人群，及时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；老年人（65岁以上）需关注肺炎链球菌、流感病毒，接种疫苗并加强基础疾病管理；免疫功能低下者（如HIV、肿瘤放化疗患者）应避免去人群密集场所，必要时预防性使用抗真菌药物，定期监测免疫功能指标。
胸腔积液是胸膜腔内液体积聚超过正常范围的病理状态，其成因复杂，主要分为漏出性和渗出性两大类，具体病因涉及感染、心肝肾疾病、肿瘤、创伤等多系统疾病。 一、感染性因素 1. 肺炎旁积液：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染肺部后，炎症扩散至胸膜腔，引发渗出性积液，多见于肺炎病程中，常伴高热、胸痛等症状。研究显示，细菌性肺炎患者中约10%~20%可发展为肺炎旁积液，及时抗感染治疗可改善预后。 2. 结核性胸膜炎：结核分枝杆菌感染胸膜导致，多见于青少年及青壮年，积液多为单侧，伴低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。全球约1/3结核患者可累及胸膜，结核菌素试验及胸膜活检阳性可辅助诊断。 二、心源性因素 1. 心力衰竭：左心衰竭时肺静脉压力升高，液体漏入胸膜腔形成胸腔积液，双侧多见，常伴夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿。流行病学调查显示，心衰患者胸腔积液发生率约10%~40%，BNP（脑钠肽）水平升高可作为诊断参考。右心衰竭多因体循环淤血，如缩窄性心包炎等，也可能引发胸腔积液，但发生率较低。 三、肺源性因素 1. 恶性肿瘤相关积液：肺癌（尤其是肺腺癌）转移至胸膜是恶性胸腔积液最常见病因，占比约50%~60%，积液多为血性，增长迅速。乳腺癌、胃癌等远处转移也可导致，此类患者多有原发肿瘤病史，胸腔积液细胞学检查可见癌细胞。 2. 肺栓塞：肺动脉栓塞后肺循环障碍，可引起血性胸腔积液，约20%~30%肺栓塞患者合并胸腔积液，D-二聚体升高、肺动脉CTA阳性可明确诊断。 3. 慢性肺部疾病：COPD、肺间质纤维化等慢性炎症刺激胸膜，导致渗出性积液，多为双侧少量积液，需结合肺功能检查及影像学综合评估。 四、创伤与医源性因素 1. 创伤性血胸：胸部钝挫伤或锐器伤导致胸膜血管破裂，血液积聚胸腔，表现为胸痛、呼吸困难，超声检查可见液平段，需根据出血量决定保守或手术治疗。 2. 医源性积液：胸腔穿刺、胸腔镜手术等操作可能损伤胸膜，或药物刺激（如化疗药物）引发炎症积液，通常量较少，对症处理后可自行吸收。 五、代谢与免疫性因素 1. 低蛋白血症：肝硬化、肾病综合征等导致血浆白蛋白降低，胶体渗透压下降，液体漏入胸膜腔，多为双侧漏出液，伴腹水、水肿等表现，纠正低蛋白血症是治疗关键。 2. 结缔组织病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，可累及胸膜引发积液，积液中可见抗核抗体等自身抗体，需结合免疫指标诊断。 特殊人群提示： - 儿童：结核性胸膜炎是常见病因，家长需注意儿童不明原因发热、咳嗽伴胸痛时及时就医；先天性心脏病患儿若出现胸腔积液，需警惕心功能不全可能。 - 老年人：心功能不全、肺癌等发病率较高，建议定期监测心功能指标及胸部影像学，控制高血压、糖尿病等基础病，减少积液诱发因素。 - 孕妇：妊娠晚期因血容量增加、子宫压迫等可能出现生理性胸腔积液，但病理性积液需排查感染、子痫前期等，避免延误治疗。
医生提及的“半年时间”通常涉及空洞性肺结核的治疗周期、病情监测及预后评估，核心为规范治疗下空洞闭合与痰菌转阴的时间窗口。空洞性肺结核因结核分枝杆菌在肺组织形成不可逆空腔，治疗需兼顾杀菌与组织修复，临床管理需围绕抗结核疗程、影像学监测、传染性防控及特殊人群调整展开。 一、病情特征与“半年时间”的关联性 空洞性肺结核是肺结核中病情较重的类型，CT显示肺部存在直径＞3mm的含气空腔，痰涂片/培养多呈阳性，具有较强传染性。研究表明，规范治疗后6个月内，约35%~55%患者空洞可缩小≥50%，40%~60%患者痰菌转阴（《柳叶刀·呼吸病学》2022年研究），医生提及的“半年时间”多指向治疗关键阶段，即强化期（2~3个月）与巩固期（4~9个月）的动态评估节点。 二、治疗周期与科学依据 抗结核治疗需遵循WHO推荐的分层方案：初治空洞性肺结核通常采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联强化治疗2个月，后以异烟肼、利福平巩固治疗4~7个月（总疗程6~12个月）；复治或耐多药病例需延长至18~24个月。“半年时间”若指治疗总时长，可能适用于无基础疾病的中青年患者；合并糖尿病、慢性肾病者需延长至9~12个月（《中国结核病防治指南（2023版）》）。 三、关键监测指标与半年内的评估要点 治疗前3个月需每月复查胸部CT（评估空洞大小变化）、痰抗酸杆菌涂片（监测菌量）及肝肾功能；第6个月需完成痰培养+药敏试验，判断是否存在耐药（尤其耐多药菌株）。研究显示，若6个月内空洞无缩小且痰菌持续阳性，需考虑调整药物方案（如加用氟喹诺酮类或二线药物）（《欧洲呼吸杂志》2021年研究）。 四、传染性管理与防护措施 治疗前3个月传染性最强，需实施呼吸道隔离（戴N95口罩，痰液密封消毒），避免与免疫力低下者（儿童、老年人、HIV感染者）密切接触。规范治疗2周后，痰菌阳性率可下降60%~70%，6个月内痰菌转阴者传染性显著降低（《中华结核和呼吸杂志》2021年数据），需持续防护至痰菌持续阴性。 五、特殊人群的治疗与护理注意事项 1. 儿童：禁用18岁以下喹诺酮类药物（如左氧氟沙星），需使用儿童剂型药物（如异烟肼颗粒），每2个月监测听力（乙胺丁醇副作用）及骨密度（异烟肼长期使用风险），6个月内完成全程规范服药。 2. 老年人：合并高血压、糖尿病者需同步控制基础病（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免使用肝毒性高的药物（如链霉素），6个月内每1个月复查肝肾功能，优先选择口服制剂减少注射痛苦。 3. 妊娠期女性：妊娠早期禁用利福平（致畸风险），孕中晚期可在医生指导下使用异烟肼+乙胺丁醇，哺乳期需在停药6~12小时后哺乳，避免药物通过乳汁传递。 4. 糖尿病患者：血糖波动会延缓空洞愈合，需严格控制糖化血红蛋白＜7%，抗结核期间避免联用糖皮质激素（加重高血糖），每1个月监测空腹及餐后2小时血糖。