北京大学人民医院妇科
简介：唐志坚，具有多年对妇科常见病多发疾病的诊断及治疗临床经验。擅长妇科肿瘤的微创手术治疗，妇科炎症及妇科内分泌的药物治疗。 根据临床实践进行研究，在中华妇产科杂志及中国妇产科临床杂志上发表过关于卵巢癌，子宫内膜病变，妇科内分泌方面的文章。
卵巢肿瘤，子宫内膜异位症，子宫肌瘤，宫颈病变，妇科炎症的诊断和治疗
副主任医师
卵巢早衰的检查需综合评估激素水平、卵巢形态、储备功能及潜在病因，关键检查包括基础性激素水平检测、经阴道超声检查、染色体核型分析、自身免疫相关检测、卵巢储备功能评估等。 一、基础性激素水平检测 1. 性激素六项 - 检测指标：促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、催乳素（PRL）、孕酮（P） - 关键指标：FSH>25 IU/L（间隔4-6周两次检测），LH可能升高或正常，E2<20 pg/ml，FSH/LH比值>2提示卵巢功能减退 - 临床意义：高FSH/LH比值及低E2水平是诊断卵巢早衰的核心指标，需排除垂体性闭经（如PRL升高需进一步排查垂体瘤） 2. 催乳素（PRL）检测 - 参考范围：正常育龄女性<25 ng/ml - 临床意义：PRL升高（>25 ng/ml）可能抑制卵巢功能，需结合月经周期及甲状腺功能同步评估 二、经阴道超声检查 1. 卵巢形态学评估 - 卵巢体积：正常育龄期女性约5-8 ml，POF患者多<3 ml - 窦卵泡数（AFC）：单侧卵巢窦卵泡数<5-6个，卵泡直径<5 mm - 卵泡发育情况：无优势卵泡（直径>10 mm），卵泡回声均匀性差，无周期性生长变化 2. 子宫内膜厚度：POF患者雌激素水平低，子宫内膜多<6 mm，月经周期中波动<3 mm 三、染色体核型分析 1. 检测必要性：原发性POF（<30岁发病）中约10%-15%存在染色体异常 2. 常见异常类型：特纳综合征（45，XO）、嵌合体（45，XO/46，XX等）、X染色体长臂缺失（如Xq13-q28） 3. 检测建议：合并身材矮小（<150 cm）、肘外翻、蹼颈等特纳综合征体征，或合并先天性心脏病时，建议行染色体核型分析 四、自身免疫相关检测 1. 抗卵巢抗体（AOA）：特异性70%-85%，但敏感性仅40%-60%，需结合其他指标 2. 抗核抗体（ANA）：滴度>1：80提示自身免疫性疾病可能，尤其合并甲状腺疾病、类风湿关节炎时 3. 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：合并桥本甲状腺炎时滴度升高，需同步检测甲状腺功能 五、卵巢储备功能专项检测 1. 抗苗勒氏管激素（AMH）：AMH<1.1 ng/ml提示储备下降，POF患者多<0.5 ng/ml 2. 抑制素B：正常范围50-120 pg/ml，POF患者<30 pg/ml 3. GnRH刺激试验：FSH峰值>25 IU/L提示卵巢衰竭，垂体反应亢进需结合FSH/LH比值判断 特殊人群注意事项：年龄<30岁的POF患者，需加强染色体核型分析及自身免疫指标检测；既往有盆腔放疗、化疗史者，建议结合治疗周期及剂量评估卵巢损伤程度；长期精神压力（如职业女性）、过度减重（BMI<18.5）者需同步记录生活方式，排查应激性卵巢功能抑制。
褐色白带通常提示白带中混有陈旧性血液，血液氧化后呈现褐色，可能由生理性或病理性因素引起。 一、生理性原因 1. 月经周期波动 - 排卵期出血：育龄期女性在排卵期雌激素水平短暂下降，子宫内膜少量脱落，出血量少（点滴状或褐色分泌物），持续1-3天，可能伴轻微下腹坠胀，属正常生理现象，无需特殊处理。 - 月经前后过渡期：月经来潮前或结束后1-2天，子宫内膜剥脱不彻底，少量残留血液氧化为褐色，无需干预。 2. 宫内节育器放置后 - 放置宫内节育器初期（3-6个月内），异物刺激导致子宫内膜局部损伤或炎症，可能出现少量褐色分泌物，多数随适应逐渐缓解，若持续超过6个月或出血量增多，需就医检查节育器位置及内膜情况。 3. 绝经后激素变化 - 绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，子宫内膜变薄并少量剥脱，可能出现褐色分泌物，若分泌物量增多或伴随阴道干涩、性交痛，需排查激素替代治疗或内膜病变风险。 二、病理性原因 1. 妇科炎症与感染 - 宫颈炎：病原体（如衣原体、支原体）感染宫颈黏膜，导致黏膜充血、水肿，接触性出血（如性交后）或血性分泌物，可能伴脓性异味分泌物，需通过宫颈分泌物培养明确病原体，针对性抗感染治疗。 - 阴道炎：滴虫性或霉菌性阴道炎可能引起阴道黏膜破损出血，分泌物呈褐色或黄绿色，伴外阴瘙痒、灼痛，需根据类型使用抗厌氧菌或抗真菌药物。 2. 妇科肿瘤风险 - 宫颈癌：早期表现为接触性出血或血性分泌物，随病情进展出现不规则阴道出血、阴道排液，21-65岁女性定期进行宫颈TCT+HPV联合筛查可早期发现。 - 子宫内膜癌：绝经后女性多见，表现为绝经后阴道出血或褐色分泌物，伴阴道排液，需通过宫腔镜或诊断性刮宫明确病理诊断。 3. 妊娠相关异常 - 先兆流产：育龄期女性若有性生活史，出现褐色分泌物伴腹痛需警惕，可能因胚胎着床不稳定或孕酮不足导致，需结合血HCG及超声检查评估胚胎情况。 - 宫外孕：受精卵着床于子宫外（如输卵管），早期可能仅有褐色分泌物，随病情进展出现单侧下腹痛、晕厥，需紧急就医排查。 4. 内分泌与药物因素 - 长期精神压力、过度劳累或剧烈运动：可能影响下丘脑-垂体-卵巢轴，导致激素紊乱，出现异常出血，需调整生活方式，规律作息。 - 激素类药物影响：如紧急避孕药或长期服用短效避孕药漏服，可能引起突破性出血，表现为褐色分泌物，建议严格遵医嘱用药。 三、特殊人群注意事项 1. 育龄期女性：若月经推迟且有性生活，优先排除妊娠相关问题，需立即就医检查血HCG及超声，避免延误宫外孕诊断。 2. 绝经后女性：无论分泌物量多少，均需及时就诊，排查内膜癌、宫颈癌等恶性病变，建议每年进行妇科超声及肿瘤标志物检查。 3. 青春期女性：初潮后1-2年内月经周期不规律，可能因内分泌未成熟导致排卵期出血，但持续超过10天或出血量增多需就医，排除生殖系统畸形或肿瘤。
卵巢囊肿微创手术以腹腔镜手术为主要方式，具有创伤小、恢复快的特点，术前需通过影像学及肿瘤标志物明确囊肿性质，术中保留正常卵巢组织，术后需注重伤口护理、适度活动及定期复查。 一、腹腔镜手术是主流微创方式 1. 手术原理：通过腹壁穿刺孔插入腹腔镜器械，在直视下完成囊肿剥除或卵巢部分切除等操作，腹部切口仅0.5~1cm，避免传统开腹手术的大切口。临床研究显示，腹腔镜手术较开腹手术平均术中出血量减少60%~80%，术后住院时间缩短2~5天。 2. 适应症范围：适用于单侧卵巢囊肿、直径≤10cm、超声提示无恶性征象（如无实性成分、血流不丰富）的情况，对于双侧囊肿或怀疑恶性的病例，可能需结合术中快速病理评估调整术式。 二、术前评估的关键检查与个性化考量 1. 影像学检查：经阴道超声是首选，可明确囊肿位置、与卵巢的关系及囊内结构（如是否为单纯液性暗区、有无分隔或乳头状突起），MRI检查对复杂囊肿或毗邻器官关系评估更精准。 2. 肿瘤标志物检测：CA125、HE4等指标有助于鉴别良恶性，育龄女性需注意月经周期对指标的影响（经前期可能轻度升高），有慢性盆腔炎病史者需结合血常规、CRP判断是否合并炎症导致囊肿增大。 三、术中体验与关键操作特点 1. 麻醉与体位：全身麻醉下患者取仰卧位，气腹建立时可能有短暂腹胀感，术中通过腹腔镜镜头观察盆腔情况，操作过程中医生会尽量保留正常卵巢组织以维持生育功能（育龄女性优先）。 2. 术后即刻感受：麻醉苏醒后，患者可能出现轻微肩背部酸痛（气腹残留CO2刺激膈肌），切口处疼痛程度通常低于开腹手术，24小时内可通过非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解。 四、术后恢复的核心护理要点 1. 伤口管理：保持穿刺孔敷料清洁干燥，7天内避免沾水，育龄女性术后3个月内避免盆浴，防止逆行感染（尤其合并输卵管炎症史者）。 2. 活动与饮食：术后6小时可床上翻身，24小时内下床活动促进胃肠蠕动，术后当日以流质饮食为主，逐步过渡至高蛋白饮食（如鸡蛋羹、鱼肉），避免产气食物（豆类、牛奶）减少腹胀。 3. 复查监测：术后1个月需复查超声评估卵巢形态，术后3个月复查CA125，若囊肿直径＞5cm或标志物持续升高需警惕复发或恶性变。 五、特殊人群的个性化注意事项 1. 育龄女性：有生育需求者术前需与医生沟通保留卵巢皮质完整性，术后1~2年为卵巢功能恢复关键期，建议规律作息避免熬夜，控制体重在BMI 18.5~23.9范围内（肥胖可能影响卵巢血供）。 2. 老年女性：需评估心肺功能，术前2周停用阿司匹林等抗血小板药物（避免术中出血风险），术后密切监测尿量（预防麻醉药物导致的尿潴留），饮食中增加膳食纤维（如芹菜、燕麦）预防便秘。 3. 合并糖尿病患者：术前空腹血糖需控制在7.0mmol/L以下，术后胰岛素用量可能因应激反应调整，需监测血糖波动，避免高糖饮食。
青春期多囊卵巢综合征治疗以生活方式干预为核心，结合药物调节症状及长期健康管理，需根据个体情况制定方案。 一、生活方式干预 1. 体重管理：BMI≥25的患者建议通过饮食和运动将体重降低5%-10%，研究显示体重下降可改善胰岛素抵抗（降低胰岛素水平30%~50%）及月经周期频率，其中脂肪减少重点关注腹部脂肪堆积（腰围控制在85cm以下）。 2. 饮食调整：以低升糖指数（GI）食物为主，增加全谷物、蔬菜、优质蛋白（如鱼、蛋、豆制品）及不饱和脂肪酸（如坚果、橄榄油）摄入，每日碳水化合物占比≤50%，减少添加糖（≤25g/d）和高油食物（如油炸食品），避免空腹血糖波动。 3. 运动干预：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），结合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），每次30分钟，可提高胰岛素敏感性15%-20%，改善卵巢局部激素代谢。 二、药物治疗 1. 月经周期调节：对持续无排卵导致的闭经、不规则出血，可使用短效复方口服避孕药（如屈螺酮炔雌醇片等），通过抑制促性腺激素分泌维持月经规律性，降低子宫内膜增生风险，用药前需排除血栓风险、肝肾功能异常等禁忌证。 2. 胰岛素抵抗改善：二甲双胍（每日500-1000mg）用于空腹血糖≥6.1mmol/L或胰岛素水平升高（空腹胰岛素＞15μU/mL）的患者，可改善胰岛素敏感性及排卵功能，用药需经儿科或内分泌科医生评估，低龄患者（＜12岁）需谨慎使用。 3. 高雄激素症状管理：多毛、痤疮患者可选用螺内酯（抗雄激素药物），需监测血钾水平，避免长期使用导致电解质紊乱；必要时配合外用维A酸类药物改善皮肤症状。 三、心理支持 青春期患者因多毛、痤疮、月经异常易产生焦虑（抑郁量表评分＞17分），需家长关注情绪变化，鼓励通过日记、运动等方式缓解压力，每3个月进行心理健康评估，必要时转诊心理科，避免因自卑心理放弃治疗。 四、长期健康管理 每6个月监测空腹血糖、血脂（总胆固醇＜5.2mmol/L）及血压（收缩压＜120mmHg），每年进行妇科超声检查（观察卵巢形态、子宫内膜厚度），避免2型糖尿病（患病风险增加3-4倍）及心血管疾病（动脉粥样硬化风险升高50%）。 五、特殊情况处理 1. 生育需求者：无生育计划者优先调节月经周期，有计划者建议在生活方式干预3-6个月后评估卵巢储备功能（抗苗勒氏管激素AMH＞1.5ng/mL可尝试促排卵），避免过早使用促排卵药物导致卵巢过度刺激综合征。 2. 初潮＜2年者：月经不规律（周期＞45天）可能为生理性，需通过生活方式调整观察至初潮后2年，期间避免过度检查加重心理负担。 3. 合并肥胖者：避免使用糖皮质激素（如地塞米松）等致胖药物，优先通过代谢手术（如腹腔镜胃减容术）控制体重，但需16岁以上、BMI≥40且药物干预无效者考虑。
育龄女性月经推迟原因多样，有性生活者首先应考虑妊娠；内分泌失调中多囊卵巢综合征致雄激素高、胰岛素抵抗及甲状腺功能异常均会引发月经推迟；精神心理长期紧张焦虑等通过神经内分泌系统干扰排卵致月经推迟；生活方式上饮食过度节食、作息长期熬夜、烟酒过量可引发；疾病方面妇科疾病如子宫内膜炎、宫腔粘连及全身性疾病如慢性肝病、肾病等会造成，不同人群有相应特点需对应处理 一、妊娠因素 有性生活的育龄女性出现月经推迟，首先应考虑妊娠可能。若精子与卵子结合形成受精卵并着床，会使体内人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，抑制卵巢排卵，从而导致月经推迟。可通过使用验孕试纸自测或前往医疗机构检测血HCG等方式明确是否妊娠。 二、内分泌失调 1. 多囊卵巢综合征：这是常见的内分泌疾病，临床研究表明，患者体内雄激素水平异常升高，同时存在胰岛素抵抗等情况，会干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能，导致排卵障碍，进而出现月经推迟，常伴随多毛、肥胖等表现。2. 甲状腺功能异常：甲状腺分泌的甲状腺素对下丘脑-垂体-卵巢轴有调节作用，当甲状腺功能亢进时，甲状腺素分泌过多会加速机体代谢，影响激素平衡；甲状腺功能减退时，甲状腺素分泌不足会使下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，均可能引起月经推迟。 三、精神心理因素 长期精神紧张、焦虑、压力过大等精神心理状态会通过神经内分泌系统影响下丘脑功能，导致下丘脑分泌促性腺激素释放激素异常，进而干扰垂体分泌促性腺激素，使卵巢排卵受影响，最终出现月经推迟。例如长期处于高强度工作压力下的职场女性、备考期间精神高度紧张的学生等易受此影响。 四、生活方式因素 1. 饮食方面：过度节食使机体营养摄入不足，体重骤降，当身体脂肪含量过低时，会影响雌激素合成，而雌激素对维持正常月经周期至关重要，从而导致月经推迟。2. 作息方面：长期熬夜会打乱人体生物钟，影响内分泌节律，使得下丘脑-垂体-卵巢轴的激素分泌紊乱，引发月经失调，出现月经推迟情况。3. 烟酒方面：过量吸烟饮酒会干扰体内激素代谢过程，烟草中的尼古丁等成分及酒精会影响激素的合成与调节，进而导致月经推迟。 五、疾病因素 1. 妇科疾病：子宫内膜炎会引发子宫内膜炎症反应，影响子宫内膜正常生长和修复；宫腔粘连多因宫腔操作等导致子宫内膜损伤粘连，阻碍子宫内膜周期性脱落，均会造成月经推迟。2. 全身性疾病：慢性肝病会影响激素代谢，肾病会干扰机体水盐平衡及代谢功能，这些全身性疾病均可通过影响神经内分泌系统，导致月经推迟，例如慢性乙型肝炎患者可能出现月经紊乱现象。特殊人群方面，育龄女性月经推迟需优先排查妊娠；青春期女性月经初潮后短时间内月经不规律多是下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，可通过调整生活方式观察；围绝经期女性月经推迟与卵巢功能衰退相关，应关注激素变化；有基础疾病人群需积极治疗原发病以调整月经。