华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤外科
简介：
骨肿瘤，软组织肉瘤，恶性黑色素瘤，皮肤肿瘤。
主任医师肿瘤外科
食管癌病人出现持续性胸背痛多提示肿瘤局部进展或转移风险，需警惕食管壁浸润、纵隔/周围组织侵犯、骨转移或食管穿孔等并发症，建议尽快完善影像学检查明确病因。 一、肿瘤局部侵犯 1. 食管壁深层浸润：肿瘤突破食管黏膜层、肌层侵犯至外膜层时，疼痛可因病变进展逐渐加重，常伴随吞咽困难加重、进食后疼痛加剧或体重下降。若肿瘤侵犯食管周围神经（如迷走神经），疼痛可能呈持续性或发作性加重，夜间或空腹时明显。 2. 纵隔及周围组织侵犯：肿瘤侵犯纵隔淋巴结或压迫纵隔内神经（如喉返神经）时，可引起胸骨后或肩胛间区持续性疼痛，部分患者伴随声音嘶哑、饮水呛咳。若侵犯气管或支气管，可出现刺激性咳嗽、呼吸困难，疼痛与呼吸运动相关。 3. 胸壁及胸膜侵犯：肿瘤直接侵犯胸壁软组织或胸膜时，疼痛多为局限性，按压胸壁病变部位可加重疼痛，伴随局部压痛或包块。若合并胸腔积液，疼痛可能因积液增多而加剧，伴随胸闷、气短。 二、肿瘤转移 1. 骨转移：食管癌易发生胸椎、腰椎、肋骨等部位骨转移，表现为固定部位的持续性疼痛，夜间或静息时加重，活动后可能缓解。骨转移早期疼痛可能为间歇性，随病情进展转为持续性，严重时可因病理性骨折导致瘫痪风险。老年患者若合并骨质疏松，骨转移疼痛可能与原发病变重叠，需结合骨密度检测与骨扫描鉴别。 2. 淋巴结转移：纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结转移肿大，压迫周围血管或神经时，可引起单侧或双侧胸背部疼痛，疼痛程度与淋巴结肿大程度相关。部分患者伴随上肢水肿、颈静脉怒张（上腔静脉综合征）。 3. 腹腔脏器转移：肝脏转移可因肝包膜受牵拉引起右上腹及右侧胸背部牵涉痛，伴随食欲减退、黄疸；腹膜后淋巴结转移压迫神经时，疼痛可放射至腰背部，呈持续性胀痛。 三、食管相关并发症 1. 食管穿孔或溃疡：肿瘤侵蚀食管壁形成溃疡或穿孔时，可引发纵隔炎，表现为剧烈胸背痛、高热、白细胞升高，严重时伴随呕血、黑便或皮下气肿。穿孔后疼痛与呼吸、体位变化相关，需紧急手术干预。 2. 反流性食管炎：食管癌术后或放疗后，食管下括约肌功能受损，胃酸反流刺激食管黏膜，可出现胸骨后烧灼感或持续性隐痛，夜间平卧时加重，需结合胃镜检查排除吻合口溃疡。 3. 食管动力障碍：肿瘤导致食管狭窄或蠕动异常，可引起食管痉挛，表现为胸骨后压榨性疼痛，疼痛持续时间较长，与进食节奏相关，需通过食管测压或pH监测鉴别。 特殊人群需注意：老年患者因基础疾病（如高血压、冠心病）可能掩盖肿瘤疼痛，需结合心电图、心肌酶谱排除心脏急症；长期吸烟、饮酒史者（尤其是男性＞50岁）应警惕多原发肿瘤风险；合并糖尿病者疼痛感知可能减弱，需通过影像学（如PET-CT）排查隐匿转移灶。日常生活中需避免剧烈活动，以非甾体抗炎药（需遵医嘱）缓解疼痛，同时尽快接受肿瘤分期检查。
中晚期肺腺癌的判断及治疗需结合多学科评估，以TNM分期系统为核心，辅助影像学、病理学及肿瘤标志物检查，治疗策略以综合治疗为主，需根据患者个体特征（年龄、基础疾病、生活方式等）个体化调整。 一、中晚期肺腺癌的判断标准 1. TNM分期是判断核心：Ⅲ期（局部晚期）指肿瘤侵犯纵隔、心脏等邻近器官或纵隔淋巴结广泛转移；Ⅳ期（晚期）存在脑、骨、肝、肾上腺等远处转移，影像学检查中胸部增强CT可显示肿瘤大小（T分期）、支气管侵犯及淋巴结肿大（N分期），PET-CT可定位高代谢活性转移灶（M分期）。 2. 病理学诊断明确分子特征：通过支气管镜或肺穿刺活检获取肿瘤组织，检测驱动基因突变（如EGFR、ALK、ROS1等），以及PD-L1表达水平（≥50%或1%~49%）、肿瘤突变负荷（TMB）等生物标志物，为后续治疗提供靶点信息。 3. 肿瘤标志物及临床症状辅助判断：CEA、CYFRA21-1、NSE等升高提示肿瘤活动度增加，但需结合影像学排除良性病变；咳嗽加重、咯血、体重下降（3个月内＞5%）、骨痛、头痛等症状可能提示病情进展。 二、中晚期肺腺癌的治疗策略 1. 局部治疗手段：可手术切除的ⅢA期患者，术前同步放化疗缩小肿瘤后行手术，术后辅助靶向治疗或免疫治疗；无法手术的ⅢB~Ⅳ期患者，立体定向放疗（SBRT）可控制局部病灶，缓解骨转移疼痛或脑转移症状。 2. 全身系统治疗：驱动基因突变阳性患者优先使用靶向药物（如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等），治疗期间需定期监测疗效（每8~12周复查影像学）及药物不良反应（如皮疹、腹泻、间质性肺炎）；无突变或耐药患者可选择化疗（如培美曲塞、紫杉醇）联合免疫治疗（如PD-1抑制剂），免疫治疗需筛查irAEs（如肺炎、结肠炎）风险。 3. 支持治疗：疼痛管理采用WHO三阶梯止痛原则，优先非甾体抗炎药（如布洛芬）联合阿片类药物（如吗啡）；营养不良患者需通过肠内营养补充蛋白质及热量（目标热量≥25kcal/kg/d），合并糖尿病者需将空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，避免高血糖诱发感染。 三、特殊人群的治疗注意事项 1. 老年患者（≥75岁）：ECOG体能评分0~1分者可耐受联合治疗，评分≥2分者优先单药治疗；避免使用含铂双药化疗（如顺铂+吉西他滨），改用白蛋白紫杉醇或口服卡培他滨以降低骨髓抑制风险。 2. 合并基础疾病者：高血压患者需维持血压＜140/90mmHg，避免血管紧张素转换酶抑制剂与培美曲塞联用；糖尿病患者需严格控制糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，预防化疗期间低血糖及伤口感染。 3. 长期吸烟者：戒烟可降低第二原发肿瘤风险，建议使用尼古丁贴片或伐尼克兰辅助戒断，同时每6个月复查肺功能，监测吸烟相关肺纤维化进展。
壶腹癌是起源于胆总管末端、胰管末端与十二指肠乳头部共同开口处（壶腹区）上皮细胞的恶性肿瘤，属于消化系统罕见肿瘤，以腺癌为主要病理类型，早期即可因梗阻胆道和胰管出现黄疸、腹痛等症状，其生长相对缓慢，早期诊断与治疗对预后影响显著。 一、定义与病理特征。壶腹癌是消化系统恶性肿瘤，发生于壶腹区（胆总管末端、胰管末端、十二指肠乳头共同形成的解剖区域），肿瘤细胞主要起源于该处的柱状上皮细胞，以腺癌最为常见（约占70%~90%），少数为类癌或鳞癌。肿瘤可因生长阻塞壶腹开口，导致胆汁、胰液排泄受阻，引发梗阻性黄疸、胰管高压等病理生理改变，因解剖位置特殊，常早期出现胆道和胰管梗阻症状。 二、高危因素与发病机制。慢性胰腺炎（尤其是长期反复发作的慢性炎症）是公认高危因素，炎症刺激可导致局部黏膜增生、基因突变；胆总管结石（长期梗阻）可引发胆道上皮细胞慢性损伤与修复，增加癌变风险；胆总管囊肿（先天性胆道扩张）患者因胰胆合流异常，胰液反流刺激壶腹区黏膜；家族性腺瘤性息肉病等遗传性疾病患者因基因突变累积，壶腹区肿瘤发病率升高。此外，长期吸烟、酗酒及高脂肪饮食可能通过慢性氧化应激、代谢紊乱间接增加风险。 三、典型临床表现。壶腹癌早期症状以梗阻性黄疸为主，表现为皮肤巩膜黄染、尿色加深、大便陶土色，黄疸多呈进行性加重但部分患者因肿瘤坏死脱落可出现间歇性波动；腹痛常位于上腹部，性质为隐痛或胀痛，可向腰背部放射，与胰管梗阻导致的胰管高压、胆道痉挛相关；消化道症状包括食欲减退、恶心呕吐，因胰液分泌不足影响脂肪消化；部分患者出现发热（胆道感染时）、体重下降（长期营养摄入不足）。 四、诊断方法。影像学检查首选腹部超声，可初步发现胆管扩张、胰管扩张及壶腹部占位；增强CT或MRCP（磁共振胰胆管成像）可清晰显示肿瘤位置、大小及与周围组织关系，明确胰胆管梗阻程度；十二指肠镜（ERCP）可直视壶腹部病变并取活检，是病理确诊的金标准；肿瘤标志物检测中，CA19-9（糖类抗原19-9）、CEA（癌胚抗原）常升高，可辅助诊断及疗效监测，但需结合临床症状综合判断。 五、治疗原则与特殊人群注意事项。手术切除是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术（Whipple手术）为标准术式，切除范围包括胰头、十二指肠、远端胃、胆总管下段及区域淋巴结，术后需重建消化道；无法手术者可行姑息性治疗，如内镜下胆道支架置入解除梗阻、化疗（以吉西他滨、顺铂等药物为主）或放疗。特殊人群方面，老年患者需评估心肺功能，调整手术耐受方案；糖尿病患者需术前严格控制血糖，避免术后感染风险；孕妇及哺乳期女性需多学科协作，优先保障母婴安全，必要时终止妊娠或暂停哺乳；儿童患者极为罕见，治疗需个体化，避免过度放化疗对生长发育的影响。
贲门癌患者的整体5年生存率约15%~30%，具体寿命受肿瘤分期、病理特征、治疗时机及患者基础状况影响显著。早期患者（Ⅰ期）5年生存率可超过60%，而晚期（Ⅳ期）患者生存期多低于1年。 一、肿瘤分期是决定生存期的核心因素 1. Ⅰ期（局限于黏膜层或黏膜下层，无淋巴结转移）：肿瘤浸润较浅，手术切除后5年生存率可达60%~70%，部分研究显示ⅠA期生存率超75%；2. Ⅱ-Ⅲ期（侵犯肌层或区域淋巴结转移）：肿瘤已局部进展，手术联合辅助放化疗后5年生存率降至20%~40%；3. Ⅳ期（远处转移，如肝、肺、骨转移）：肿瘤已扩散至全身，以姑息治疗为主，中位生存期约6~12个月，5年生存率不足10%。 二、病理类型与分子特征影响预后 1. 腺癌：占贲门癌的70%~80%，分化程度（高分化＞中分化＞低分化）与预后正相关，低分化腺癌复发风险显著升高；2. 鳞癌：占比约15%~20%，对放化疗敏感性较高，但早期发现率较低，总体预后略差于腺癌；3. 微卫星稳定型肿瘤：免疫治疗有效率低，而微卫星不稳定型患者可能从免疫检查点抑制剂中获益，需结合分子检测指导治疗。 三、治疗方式显著改善生存期 1. 手术治疗：Ⅰ-Ⅱ期首选根治性切除术，术后5年生存率较未手术者提升40%~50%，腹腔镜手术较开放手术创伤小，老年患者耐受性更佳；2. 辅助治疗：ⅠB期及以上患者建议术后辅助化疗（如卡培他滨、奥沙利铂联合方案）或放疗，可降低30%~40%复发风险；3. 晚期治疗：靶向药物（如曲妥珠单抗）用于HER2阳性患者，免疫治疗（PD-1抑制剂）用于MSI-H/dMMR患者，可延长中位生存期至10~14个月。 四、患者基础状况与营养支持的影响 1. 年龄因素：65岁以上老年患者占比约35%，器官功能衰退可能增加手术并发症（如肺部感染、吻合口瘘）风险，建议优先选择微创术式或新辅助放化疗；2. 基础疾病：合并高血压、糖尿病者需控制血压（＜140/90 mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%），降低术后感染与伤口愈合不良风险；3. 营养状态：血清白蛋白＜30g/L的患者术后并发症发生率升高2倍，建议术前通过肠内营养（如短肽型制剂）提升白蛋白水平，改善免疫功能。 五、提升生存期的综合策略 1. 早期筛查：高危人群（长期胃食管反流、贲门癌家族史、萎缩性胃炎伴肠化）建议每1~2年行胃镜检查，早期发现黏膜内病变；2. 规范随访：术后Ⅰ期患者每6个月复查胃镜+腹部CT，Ⅱ-Ⅲ期每3~6个月复查肿瘤标志物（CEA、CA19-9）；3. 生活方式干预：戒烟限酒（吸烟使贲门癌风险增加2.5倍），避免腌制食品（亚硝酸盐含量高），每日补充维生素C（抗氧化）与维生素E（改善黏膜修复）。
Barrett食管腺癌的治疗包括手术治疗（内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜下剥离术、外科手术）、药物治疗（无标准单一方案，需考虑特殊人群）及综合治疗与随访（大多需综合治疗，所有患者需长期随访）。 一、手术治疗 1.内镜下黏膜切除术（EMR） 适用于早期Barrett食管腺癌且病变局限于黏膜层的患者。对于年龄较小的儿童，如果发生此类病变极为罕见，需综合考虑其身体发育等多方面因素。对于成年人，EMR通过内镜将病变黏膜完整切除，能最大程度保留食管功能，但需注意术后复发等情况。 对于有基础疾病如心脏病、肺部疾病等的患者，需在手术前对基础疾病进行良好控制，以降低手术风险。 2.内镜下黏膜下剥离术（ESD） 对于病变稍大但仍局限于黏膜下层的Barrett食管腺癌患者适用。在年龄方面，儿童患者几乎不涉及，成年人中若身体状况允许，可考虑。对于有吸烟、饮酒等不良生活方式的患者，术前需劝导其戒烟戒酒，以减少对手术恢复的不利影响。对于有高血压等病史的患者，需将血压控制在合适范围后再行手术。 3.外科手术 对于病变较晚、侵犯深度较深或有淋巴结转移风险的患者，可能需要外科手术切除食管等相关组织。对于老年患者，外科手术风险相对较高，需全面评估心肺功能等情况。例如，老年患者心肺储备功能可能下降，手术前需进行详细的心肺功能检查，如肺功能测试、心电图等，以判断是否能耐受手术。 二、药物治疗 目前针对Barrett食管腺癌的特异性靶向药物等有一定研究进展，但尚无标准的单一药物治疗方案。例如，一些针对肿瘤细胞特定靶点的药物正在临床试验阶段。对于特殊人群，如孕妇，由于药物可能对胎儿产生影响，需谨慎评估药物使用的必要性和风险；对于肝肾功能不全的患者，药物代谢和排泄会受到影响，需要调整药物剂量或选择合适的药物。 三、综合治疗及随访 1.综合治疗 对于大多数患者，往往需要采取综合治疗方案，如手术结合术后辅助治疗（如化疗、放疗等）。对于年轻患者，身体恢复能力相对较强，但也需考虑化疗、放疗带来的副作用对生活质量的影响。对于老年患者，综合治疗需更注重耐受性，例如放疗时要考虑对周围正常组织的保护，避免过度损伤。 2.随访 所有患者在治疗后都需要长期随访。随访内容包括内镜检查、影像学检查（如CT、MRI等）以及肿瘤标志物检测等。对于儿童患者，Barrett食管腺癌极为罕见，随访方案需根据极个别案例的研究情况制定。对于成年人，随访频率一般开始较密集，如治疗后数月内每3-6个月进行一次内镜等检查，随着病情稳定可适当延长随访间隔，但需终身随访，以便及时发现复发等情况。对于有家族遗传倾向的患者，其亲属也需关注相关健康状况，可能需要更密切的监测。