华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤外科
简介：
骨肿瘤，软组织肉瘤，恶性黑色素瘤，皮肤肿瘤。
主任医师肿瘤外科
晚期胰腺癌治疗以多学科综合治疗（MDT）为核心，结合患者体能状态、分子特征及合并症制定方案，主要包括以下方面： 一、系统性抗肿瘤治疗 1. 化疗：一线推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，中位总生存期（OS）约11.7个月；体能较差者单药吉西他滨，老年患者需评估肝肾功能调整剂量。 2. 靶向治疗：携带BRCA1/2或HRR基因突变者，PARP抑制剂（如奥拉帕利）维持治疗可延长无病生存期（PFS）；KRAS G12C突变患者可尝试Sotorasib联合方案。 3. 免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗，适用于PD-L1阳性或微卫星高度不稳定（MSI-H）患者，客观缓解率（ORR）可达20%~30%。 二、局部治疗 1. 放疗：立体定向放疗（SBRT）用于局部进展病灶，单次大剂量（50 Gy/5次）可缩小肿瘤、缓解骨痛或腹痛，联合化疗可增强疗效。 2. 消融治疗：无法手术切除的肝/胰周转移灶，采用超声引导下射频消融（RFA）或微波消融（MWA），局部控制率达80%~90%，术后需监测穿刺部位出血风险。 3. 介入治疗：梗阻性黄疸者行内镜下胆道支架置入（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；门静脉高压出血者可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 三、支持治疗 1. 疼痛管理：采用WHO三阶梯止痛原则，轻中度疼痛（NRS评分1~3分）用对乙酰氨基酚，重度疼痛（NRS评分≥7分）予强阿片类药物（如吗啡缓释片），需动态调整以平衡疗效与副作用。 2. 营养支持：每周进行营养状态评估（SGA评分），优先口服高蛋白饮食（鱼肉、鸡蛋）；无法经口进食者予短肽型肠内营养制剂（如百普力），严重营养不良者补充维生素B12。 3. 并发症处理：肠梗阻患者放置鼻胃管减压，必要时肠造瘘；高钙血症者予双膦酸盐（帕米膦酸钠）抑制骨吸收，降低病理性骨折风险。 四、临床试验参与 符合条件（ECOG PS 0~1分、无严重并发症）的患者，可参加新型靶向药物（如Claudin 18.2单抗）或细胞治疗临床试验，需经MDT团队评估后入组。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者（≥75岁）：体能状态（ECOG PS）0~1分者可耐受化疗，2分以上以支持治疗为主，避免大剂量化疗；合并心脑血管疾病者需加强监测，优先选择低毒性方案。 2. 合并基础疾病者：糖尿病患者避免使用糖皮质激素（如地塞米松），以防血糖波动；慢性肾病（CKD 3~4期）患者吉西他滨剂量调整至常规剂量的50%~75%。 3. 心理干预：采用认知行为疗法（CBT）缓解焦虑，通过焦虑抑郁量表（HADS-A/B）筛查抑郁倾向，严重者转诊心理科，必要时短期联合抗抑郁药物（如舍曲林）。
对于部分特定类型肿瘤患者，在规范治疗和长期管理下，靶向治疗有可能实现多活20年，但受肿瘤类型、治疗时机、个体差异等多种因素影响，并非所有患者均可达到。 一、肿瘤类型与分期是核心前提 1. 不同肿瘤生物学特性差异显著，例如早期乳腺癌、非小细胞肺癌等实体瘤在靶向治疗干预下5年生存率可达60%~85%，部分患者可实现长期无病生存。而慢性粒细胞白血病经靶向药物治疗后，10年生存率可达80%以上，部分患者可达到临床治愈。 2. 晚期或转移性肿瘤需根据基因检测结果选择匹配靶向药物，例如ALK阳性非小细胞肺癌患者使用对应药物后中位生存期可达34.8个月，5年生存率约28.6%；HER2阳性乳腺癌患者使用靶向药物后5年生存率提升至70%以上。 二、治疗时机与方案精准度决定生存预期 1. 早期肿瘤患者若未发生远处转移，在靶向药物联合手术等综合治疗后，5年生存率可提升至70%~90%，其中部分患者可超过15年无病生存。 2. 晚期患者需严格遵循"先检测后用药"原则，例如EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，使用对应靶向药物后中位生存期可达30个月以上，5年生存率约18%~25%，较化疗组显著提升。 三、患者个体差异影响治疗效果 1. 年龄因素：65岁以上老年患者若存在严重肝肾功能不全，需在医生指导下调整药物剂量，避免药物蓄积风险；70岁以上患者建议优先考虑非药物干预联合靶向治疗。 2. 基础疾病：合并糖尿病、心血管疾病的患者需严格控制原发病，例如高血压患者使用靶向药物期间需每周监测血压波动，避免药物性肝损伤叠加风险。 3. 生活方式：吸烟、酗酒会显著降低靶向治疗敏感性，长期吸烟的肺癌患者使用靶向药物后中位生存期较戒烟者缩短约15个月；长期高糖高脂饮食可能导致肥胖，进一步降低免疫细胞活性，使治疗效果衰减约20%。 四、耐药管理与综合干预延长生存周期 1. 靶向药物耐药后可通过联合免疫治疗、化疗或新一代靶向药物维持疗效，临床数据显示，耐药后序贯治疗可使患者中位生存期延长12~18个月。 2. 长期健康管理包括每3~6个月进行肿瘤标志物、影像学检查，避免过度焦虑，通过地中海饮食模式（富含鱼类、蔬菜、橄榄油）提升免疫功能，每周进行150分钟中等强度有氧运动可降低治疗相关并发症发生率。 五、特殊人群生存策略 1. 儿童患者：除非经多学科团队评估为唯一有效治疗方案，否则优先选择手术、化疗等传统手段，禁止使用针对特定靶点的小分子靶向药（如曲妥珠单抗在幼儿中需严格按公斤体重计算剂量）。 2. 孕妇患者：需严格遵循FDA妊娠用药分级，避免药物对胎儿影响，建议终止妊娠后再启动治疗，治疗期间需每4周监测胎儿超声及母体肿瘤标志物变化。
鼻咽癌放疗方案主要包括外照射放疗、同步放化疗、近距离放疗、影像引导放疗及特殊技术放疗等。 一、外照射放疗 1. 调强放疗（IMRT）：通过计算机优化剂量分布，精准照射鼻咽靶区，同时最大程度保护颞叶、脊髓、唾液腺等周围组织，是中晚期鼻咽癌的标准方案，临床研究显示其5年生存率较传统放疗提高15%~20%，适用于无远处转移的局部进展期患者。 2. 三维适形放疗（3DCRT）：通过多野照射使剂量分布与靶区形状匹配，精度优于常规放疗，适用于早期鼻咽癌或作为IMRT的联合辅助手段，尤其适用于IMRT设备不可及的基层医疗机构。 3. 影像引导放疗（IGRT）：结合锥形束CT或MRI实时定位，动态调整放疗野，减少摆位误差，适用于靶区因吞咽、呼吸运动移位的患者，可降低正常组织受量。 二、同步放化疗方案 1. 联合策略：放疗期间同步使用铂类化疗药物（如顺铂）联合氟尿嘧啶类药物（如氟尿嘧啶），通过抑制肿瘤细胞DNA修复增强放疗敏感性，临床研究显示同步放化疗可使局部复发率降低20%~30%，5年总生存率提高约10%。 2. 剂量调整：顺铂推荐剂量为每周80mg/m2，连续使用3~6周期，老年患者或心肾功能不全者需酌情降低剂量，避免药物蓄积毒性。 三、近距离放疗 1. 腔内后装放疗：通过施源器将高剂量率放射源送入鼻咽腔内，针对原发灶进行高剂量照射，适用于鼻咽原发灶残留或术后切缘阳性的患者，可降低远处转移风险。 2. 间质放疗：通过CT引导下穿刺插植细针施源器，适用于颈部单个孤立性淋巴结转移灶（直径≤3cm），与外照射联合可提高颈部控制率。 四、特殊技术放疗 1. 质子放疗：利用质子束能量沉积特性，减少正常组织散射剂量，对邻近脑干、脊髓的靶区优势显著，儿童患者使用可降低长期认知功能障碍风险，适用于青少年及复杂解剖部位肿瘤。 2. 姑息性放疗：针对骨转移、脑转移等晚期患者，通过单次大分割放疗（如8Gy/次）快速缓解疼痛或压迫症状，改善生活质量。 五、特殊人群放疗注意事项 1. 儿童患者：优先选择IMRT以减少对颌骨、牙齿发育的影响，总剂量控制在54~60Gy范围内，避免全脊髓照射。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病者需评估心功能，采用低分割放疗（如2Gy/次改为1.8Gy/次），延长放疗周期至6~8周，降低急性放射性黏膜损伤发生率。 3. 孕妇患者：放疗可能导致胎儿畸形或流产，需采用手术或全身化疗控制病情，产后根据肿瘤分期决定是否放疗。 4. 合并基础疾病者：肾功能不全患者避免使用顺铂，可换用卡铂；肝功能异常者调整氟尿嘧啶剂量为常规剂量的60%~70%，并监测转氨酶变化。
胃癌全切术后肝转移是指胃癌根治性切除术后，癌细胞通过血液或淋巴途径转移至肝脏形成的继发性肿瘤，是胃癌术后常见的复发形式之一，发生率约占胃癌术后复发患者的50%~70%。 1. 诊断方法：临床诊断需结合病史、影像学及肿瘤标志物综合判断。腹部增强CT可清晰显示肝内转移灶的大小、血供及与周围组织关系，是首选影像学检查；肝脏MRI对≤1cm小病灶及肝内血管细节显示更优，适用于CT诊断不明确者。肿瘤标志物中CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖类抗原19-9）联合检测可提高诊断敏感性，升高提示转移可能性。肝穿刺活检可明确转移灶病理类型及分化程度，指导后续治疗，但需评估患者凝血功能及肝功能（Child-Pugh分级A级者可行，B级需谨慎）。 2. 治疗策略：需根据转移灶特征及患者状态选择个体化方案。孤立性肝转移灶（直径≤5cm、数量≤3个、无血管侵犯）且原发灶控制良好者，可行手术切除，术后5年生存率约20%~40%；多发转移或无法手术者，可选择局部消融（射频/微波消融适用于≤3cm病灶）、介入治疗（TACE，经导管动脉化疗栓塞）或全身治疗。全身治疗以化疗为主，一线方案包括XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）、SOX（替吉奥+奥沙利铂）等；HER2阳性患者可联合曲妥珠单抗靶向治疗；PD-L1阳性或MSI-H患者可尝试免疫治疗。 3. 预后评估：影响预后的关键因素包括转移灶特征（单发5年生存率约30%，多发＜10%）、原发灶控制情况（术后2年内复发风险最高）、患者体能状态（PS评分0~1分者中位生存期12~18个月，PS≥2分者＜6个月）及治疗反应。孤立性肝转移灶完全切除且无其他部位复发的患者预后最佳，部分患者可长期生存。 4. 特殊人群管理：老年患者（≥75岁）需优先评估器官功能储备，避免高强度化疗，可选择微创治疗或最佳支持治疗；女性患者使用曲妥珠单抗时需监测左心室射血分数（LVEF），每4~6周检测1次，LVEF下降＞10%时需停药；合并肝功能不全（Child-Pugh B级）者需调整化疗药物剂量（如顺铂剂量降低50%），避免使用对乙酰氨基酚等肝毒性药物；合并糖尿病者需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），防止化疗诱发高血糖危象。 5. 预防措施：术后每3~6个月定期复查腹部增强CT+肿瘤标志物，可早期发现肝转移；生活方式建议：戒烟限酒（每日酒精摄入＜20g），增加十字花科蔬菜（西兰花、甘蓝）摄入，避免腌制食品及霉变食物；幽门螺杆菌感染者需完成根除治疗，降低原发灶复发风险；保持规律作息（每日睡眠≥7小时），适度运动（每周有氧运动≥150分钟）增强免疫功能。
甲状腺癌出现肺部转移时，需结合肿瘤类型、转移灶特征及患者身体状况制定多学科综合治疗方案。分化型甲状腺癌（DTC）如乳头状癌肺转移常表现为惰性病程，治疗以手术、放射性碘（RAI）及靶向治疗为主；未分化甲状腺癌（ATC）或髓样甲状腺癌（MTC）转移进展较快，需更积极的化疗或靶向干预。 一、明确诊断与评估 1. 影像学检查：胸部增强CT是筛查肺转移的主要手段，可识别≤5mm微小结节；PET-CT用于评估转移灶代谢活性，鉴别良恶性，对DTC敏感性较低。 2. 肿瘤标志物监测：术后甲状腺球蛋白（Tg）及Tg抗体（TgAb）是评估转移灶负荷的关键指标，Tg水平持续升高提示转移进展。 3. 病理与分型：DTC占甲状腺癌肺转移的90%以上，其中乳头状癌最常见，其生物学行为惰性，治疗反应较好；髓样癌和ATC转移灶需结合BRAF、RET等基因突变检测调整方案。 二、个体化治疗策略 1. 手术切除：孤立性或寡转移灶（≤3个）可考虑手术切除，需同时评估原发灶是否完整控制，术后辅助RAI治疗。 2. 放射性碘治疗：适用于碘摄取阳性DTC，RAI剂量需根据转移灶负荷调整，长期累积剂量需控制在500-1000mCi，避免骨髓抑制风险。 3. 靶向治疗：对RAI抵抗DTC，推荐索拉非尼、乐伐替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可使中位无进展生存期延长3-6个月，常见不良反应为高血压、手足综合征。 4. 化疗与免疫治疗：ATC或MTC肺转移患者，多柔比星单药或联合紫杉醇可改善生活质量，PD-1抑制剂在PD-L1阳性患者中显示初步疗效。 三、特殊人群管理 1. 老年患者：ECOG体力评分≥2分者优先选择低毒性方案，如RAI联合小剂量靶向药物，避免高强度化疗。 2. 儿童患者：严格限制放疗剂量（＜1000cGy），优先手术+RAI，避免使用细胞毒性药物，定期监测甲状腺功能及生长发育指标。 3. 孕妇：孕期禁用RAI，手术需在孕中期（13-28周）进行，产后2周启动规范治疗，胎儿暴露风险需与产科医生共同评估。 四、长期随访与生活方式 1. 定期复查：每3-6个月胸部CT，每6个月检测Tg、TgAb，每年1次全身骨扫描，监测转移灶变化及疗效。 2. 生活方式：均衡饮食（控制碘摄入，每日碘摄入量＜100μg），补充维生素D（预防骨转移），适度运动（如太极拳），避免辐射暴露。 五、多学科协作管理 多学科协作（MDT）团队包括甲状腺外科、核医学科、肿瘤科等，共同制定方案。儿童患者需额外评估生长发育需求，老年患者需兼顾心脑血管风险，孕妇需权衡胎儿与母体安全，确保治疗舒适度与耐受性。