华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤外科
简介：
骨肿瘤，软组织肉瘤，恶性黑色素瘤，皮肤肿瘤。
主任医师肿瘤外科
皮肤癌早期有皮肤表面异常肿块或结节、皮肤颜色改变、溃疡或糜烂等症状，皮肤镜检查可放大观察皮肤结构辅助发现皮肤癌倾向，有家族史等人群需重视，组织病理学检查可明确是否为皮肤癌及类型，儿童和老年人群进行相关检查需注意不同事项 一、皮肤癌早期常见症状 （一）皮肤表面异常肿块或结节 1.形态特点：皮肤癌早期可能表现为皮肤表面出现质地较硬、边界不清的肿块或结节，有的结节可能呈菜花状、溃疡状等。例如基底细胞癌常表现为缓慢生长的结节，表面常有结痂、溃疡等改变；鳞状细胞癌多起源于皮肤的鳞状上皮，早期可表现为红斑状、角化性丘疹，逐渐发展为疣状或结节状肿块，易破溃出血。 2.不同人群差异：对于肤色较深的人群，皮肤癌早期肿块的颜色可能与周围正常皮肤差异不明显，容易被忽视；而肤色浅的人群相对更容易发现肿块颜色与正常皮肤的不同。长期暴露在阳光下的人群，如户外工作者，更需关注皮肤结节的变化，因为紫外线暴露是皮肤癌的重要诱因之一。 （二）皮肤颜色改变 1.色斑变化：出现新的色斑，或者原有色斑颜色、大小、形状发生改变。比如色素痣样的皮肤癌，可能表现为色素痣在短期内颜色加深、面积增大、边界不规则等。恶性黑色素瘤是一种严重的皮肤癌，其早期可能表现为原有黑痣的颜色不均匀、边缘不整齐、直径大于6毫米等改变。 2.与生活方式关系：长期紫外线照射会增加皮肤颜色改变进而发展为皮肤癌的风险，有频繁日光浴、长时间户外工作未做好防晒等生活方式的人群，更应密切观察皮肤颜色变化。不同年龄人群中，老年人由于皮肤老化，对紫外线损伤的修复能力下降，皮肤颜色改变后发生皮肤癌的可能性相对更高。 （三）溃疡或糜烂 1.表现及特点：皮肤癌早期可能出现经久不愈的溃疡或糜烂，溃疡边缘不整齐，基底凹凸不平，有的伴有渗血、渗液等情况。例如鳞状细胞癌常可形成溃疡，溃疡表面常有脓性分泌物。 2.特殊人群情况：免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂的患者，皮肤出现溃疡或糜烂时更易发生皮肤癌，且病情可能进展较快，因为其自身免疫防御能力减弱，对皮肤病变的抵御和修复能力下降。 二、皮肤癌早期症状的相关检查及意义 （一）皮肤镜检查 1.检查作用：皮肤镜可以放大观察皮肤表面及表皮下结构，有助于早期发现皮肤癌的一些细微特征，如黑色素瘤的血管形态、色素分布等情况。通过皮肤镜检查能够更精准地判断皮肤病变是否有向皮肤癌发展的倾向。 2.不同人群应用：对于有皮肤癌家族史的人群，定期进行皮肤镜检查可以更早发现潜在的皮肤病变；年轻人群中如果有特殊皮肤表现，也可通过皮肤镜检查辅助排查皮肤癌，因为年轻人皮肤癌相对少见，但一旦发生需早期诊断治疗。 （二）组织病理学检查 1.检查过程：对于怀疑为皮肤癌的病变，需要取病变组织进行病理切片检查，通过显微镜观察细胞形态等情况来明确是否为皮肤癌以及是哪种类型的皮肤癌。 2.特殊人群注意事项：儿童进行组织病理学检查时，要注意操作的轻柔，避免造成不必要的损伤，同时要做好儿童的安抚工作，因为儿童对检查的耐受性相对较差。而老年人群进行该检查时，要关注其身体基础状况，如是否有心血管疾病等，确保检查过程安全。
肝癌诊断涉及多种指标，甲胎蛋白（AFP）是常用指标但非确诊唯一依据，异常凝血酶原（DCP）对AFP阴性肝癌有补充诊断价值；影像学检查中超声可筛查，CT增强扫描有“快进快出”强化特点，MRI对疑难病例更优；病理检查的肝穿刺活检是诊断金标准但有风险需谨慎评估。 异常凝血酶原（DCP） 异常凝血酶原也是诊断肝癌的重要指标。在肝癌细胞中，由于维生素K缺乏或拮抗剂存在等原因，会导致异常凝血酶原的产生。肝癌患者中异常凝血酶原升高的比例也较高，尤其是在AFP阴性的肝癌患者中，异常凝血酶原的检测有一定的补充诊断价值。例如，一些研究表明，在AFP阴性的肝癌患者中，异常凝血酶原的阳性率可达到60%左右，所以它可以作为AFP检测的重要补充手段来辅助诊断肝癌。 影像学检查相关指标 超声检查：超声检查是肝癌筛查的常用方法之一。通过超声可以观察肝脏的形态、大小、有无占位性病变等。如果发现肝脏内有低回声、高回声或混合回声的结节，需要进一步评估。结节的大小、边界、内部回声等特征有助于判断结节的性质。一般来说，直径大于2cm的肝癌结节在超声下较易被发现，而且可以观察结节的血供情况等，彩色多普勒超声可以显示结节内的血流信号，肝癌结节通常血供较为丰富。对于有乙肝、丙肝等肝病病史的人群，定期进行腹部超声检查很有必要，以便早期发现肝脏的异常病变。 CT检查：增强CT扫描对肝癌的诊断价值较高。在增强CT上，肝癌病灶通常表现为动脉期明显强化，门静脉期和延迟期对比剂迅速廓清，呈现“快进快出”的强化特点。通过CT检查可以清晰地显示肝癌的数目、大小、位置以及与周围血管的关系等。对于一些小的肝癌病灶，增强CT也能够较好地检出，对于制定治疗方案等具有重要的指导意义。例如，通过CT可以准确判断肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉等大血管，这对于手术治疗的评估非常关键。 MRI检查：磁共振成像（MRI）在肝癌诊断中也有重要作用。尤其是对于一些超声、CT检查难以确诊的病例，MRI具有更高的敏感性和特异性。在MRI上，肝癌病灶在T1加权像上多呈低信号，T2加权像上多呈高信号，增强MRI同样呈现“快进快出”的强化特点。而且MRI对于肝脏血管的显示更为清晰，有助于更好地评估肿瘤与血管的关系，对于制定手术方案等提供更准确的信息。对于患有肝脏疾病的不同年龄段人群，如儿童如果怀疑有肝脏肿瘤，MRI也是一种重要的检查手段，因为它对软组织的分辨力高，且无辐射损伤等优势。 病理检查相关指标 肝穿刺活检是获取病理诊断的重要方法，通过肝穿刺取得肝脏组织进行病理检查，可以明确病变的性质是否为肝癌。病理检查可以观察癌细胞的形态、结构等特征，是诊断肝癌的金标准。对于一些影像学表现不典型的肝脏结节，肝穿刺活检可以明确诊断。但肝穿刺活检有一定的风险，如出血、感染等，在进行检查前需要充分评估患者的身体状况，对于有出血倾向、严重心肺功能不全等情况的患者需要谨慎选择。对于不同年龄、不同基础疾病的患者，在进行肝穿刺活检时需要根据具体情况调整操作方案，以降低风险。例如，对于老年患者，需要更加密切地监测生命体征等情况，确保检查的安全性。
胃腺癌有多种治疗方式，手术是主要手段之一，早期可根治性切除，中晚期视情况选择术式；化疗分术前新辅助、术后辅助及晚期姑息治疗，需考虑不同年龄患者耐受性及基础病影响；放疗用于术前、术后及晚期缓解症状，要关注不同年龄患者反应；靶向治疗需基因检测，关注个体差异及特异性不良反应；免疫治疗针对特定指征患者，不同患者反应有别且要关注相关不良反应。 一、手术治疗 胃腺癌的主要治疗手段之一是手术，早期胃腺癌若能及时进行手术切除，预后相对较好。对于符合条件的患者，如身体状况能耐受手术且肿瘤局限在胃内未广泛转移等情况，可考虑根治性手术，完整切除肿瘤及周围可能受侵犯的组织和区域淋巴结。而对于中晚期胃腺癌，手术可能需要根据肿瘤的具体情况选择不同的术式，如姑息性手术等，目的是缓解症状、改善生活质量等。不同年龄、性别患者在手术耐受性上可能存在差异，一般来说，年轻患者相对耐受性较好，但也需综合评估其心肺功能等；老年患者可能需要更谨慎地评估手术风险，比如存在心肺基础疾病时，需充分准备。生活方式方面，术前需要患者戒烟、戒酒等以减少手术风险，有基础病史的患者需积极控制基础病后再评估手术。 二、化疗 化疗可用于胃腺癌的术前新辅助化疗，使肿瘤缩小，提高手术切除率；也可用于术后辅助化疗，杀灭残留的癌细胞，降低复发转移风险；对于不能手术的晚期胃腺癌患者，化疗可作为姑息治疗手段来控制肿瘤进展。常用的化疗药物有氟尿嘧啶类、铂类等药物联合方案。不同年龄患者对化疗的耐受性不同，儿童患者一般不首选化疗，而老年患者可能需要调整化疗方案的剂量等以减轻不良反应；性别差异在化疗反应上相对不显著，但仍需关注个体差异；有基础肝肾疾病等病史的患者，化疗时需密切监测肝肾功能等指标，因为化疗药物可能对肝肾功能有影响。 三、放疗 放疗在胃腺癌治疗中也有一定作用，可用于术前使肿瘤缩小，提高手术切除可能性；术后辅助放疗针对有高危复发因素的患者；对于晚期不能手术的患者，放疗可缓解疼痛等症状。放疗可能会引起放射性食管炎、放射性胃炎等不良反应，不同年龄患者对放疗反应不同，老年患者可能更易出现不良反应，需加强对症处理；有皮肤病史等情况的患者在放疗时需注意皮肤护理等。 四、靶向治疗 针对胃腺癌的靶向治疗药物也在不断发展，如针对HER-2靶点的曲妥珠单抗等，对于适合的患者使用靶向治疗可精准杀伤肿瘤细胞，相对化疗不良反应可能有所不同。但靶向治疗前需要进行相应的基因检测等明确是否适合使用，不同患者基因状态不同，使用靶向药物的效果和反应也不同，年龄、性别等因素对靶向治疗的影响相对化疗较小，但仍需关注个体差异及可能出现的靶向药物特异性不良反应。 五、免疫治疗 免疫治疗是近年来胃腺癌治疗的新领域，通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞。对于符合免疫治疗指征的患者，如肿瘤微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）的患者等，免疫治疗可能取得较好疗效。不同患者对免疫治疗的反应存在差异，年龄较大的患者可能需要更关注免疫治疗相关的炎症性不良反应等，有自身免疫性疾病病史的患者使用免疫治疗需谨慎评估风险收益比。
中分化肝癌患者生存时间受多种因素影响，5年生存率约30%-50%，肿瘤相关因素如大小、数目、分化程度、有无血管侵犯，患者一般状况如年龄、肝功能、全身状况，治疗情况如手术、局部、系统治疗等均有影响，患者应积极配合规范治疗并保持良好状态以延长生存时间提高生活质量。 一、影响中分化肝癌患者生存时间的因素 1.肿瘤相关因素 肿瘤大小及数目：肿瘤体积较小且数目单一的患者相对肿瘤较大、数目多的患者生存时间可能更长。例如，单个直径小于5厘米的肿瘤，患者预后往往较好。这是因为较小的肿瘤局部侵犯和转移的风险相对较低。 肿瘤分化程度：中分化肝癌的分化程度介于高分化和低分化之间，相对低分化肝癌，其恶性程度稍低，生长和转移速度相对较慢，这对患者生存时间有积极影响，但这只是其中一个方面，还需结合其他因素综合判断。 有无血管侵犯：如果肿瘤伴有血管侵犯，如门静脉、肝静脉等血管内有癌栓形成，会明显增加肿瘤转移的风险，从而严重影响患者的生存时间。血管侵犯会使肿瘤细胞更容易随着血液转移到身体其他部位，导致病情进一步恶化。 2.患者一般状况及身体机能 年龄：年轻患者通常身体机能相对较好，对治疗的耐受性可能更强，在一定程度上可能有助于延长生存时间。而老年患者身体各器官功能减退，可能合并其他基础疾病，对手术、化疗等治疗的耐受性较差，会影响治疗效果和生存时间。 肝功能情况：Child-Pugh分级是评估肝功能的常用指标，肝功能分级越好（如A级），患者对治疗的承受能力越强，生存时间相对可能更长。因为良好的肝功能有助于患者在接受手术、化疗等治疗后更好地恢复，维持身体的正常代谢和生理功能。 全身状况：患者的营养状况、是否存在严重并发症等全身状况也很重要。营养状况良好的患者能够更好地配合治疗，维持身体的免疫力，对抗肿瘤。例如，严重营养不良的患者可能在治疗过程中更容易出现感染等并发症，影响生存时间。 3.治疗情况 手术治疗：对于能够进行手术切除的中分化肝癌患者，手术切除肿瘤是最有效的治疗方法之一。如果手术切除彻底，患者有较大的生存希望。早期手术切除的患者5年生存率相对较高。但如果手术无法完全切除肿瘤，残留的肿瘤细胞会继续生长和转移，影响生存时间。 局部治疗：如射频消融、肝动脉栓塞化疗（TACE）等局部治疗方法。对于不能手术切除的中分化肝癌患者，局部治疗可以控制肿瘤生长。例如，射频消融通过局部高温使肿瘤细胞坏死，TACE通过阻断肿瘤的血液供应来抑制肿瘤生长，合理应用这些局部治疗方法可以延长患者生存时间。 系统治疗：包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。近年来靶向治疗和免疫治疗的进展为中分化肝癌患者带来了新的希望。例如，靶向药物索拉非尼等可以抑制肿瘤血管生成，延长患者生存时间；免疫治疗药物如纳武利尤单抗等通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞，也能改善患者的生存预后，但具体的治疗效果因个体差异而异。 总之，中分化肝癌患者的生存时间是多种因素综合作用的结果，患者应积极配合医生进行规范治疗，同时保持良好的生活方式和心态，以尽可能延长生存时间，提高生活质量。
肝癌患者腹泻可能由多种因素引起，需采取非药物干预和药物干预，非药物干预包括饮食调整（控制脂肪、调整质地、注意卫生）和水分与电解质补充，药物干预要谨慎，同时儿童和老年肝癌患者有特殊注意事项，要综合患者情况缓解腹泻、提高生活质量。 一、明确肝癌腹泻的可能原因 肝癌患者出现腹泻可能与肿瘤本身影响消化功能、治疗相关（如化疗药物副作用等）、合并肠道感染等多种因素有关。 二、非药物干预措施 （一）饮食调整 1.控制脂肪摄入：肝癌患者消化脂肪能力可能下降，应避免食用油炸、肥肉等高脂肪食物，选择清淡、易消化的脂肪来源，如橄榄油、鱼油等中的健康脂肪。对于儿童肝癌患者，更要严格控制高脂肪食物摄入，因为儿童消化系统发育尚未完全成熟，高脂肪食物易加重腹泻。 2.调整饮食质地：采用少食多餐的方式，给予患者细软、易吸收的食物，如米粥、软面条、蒸蛋羹等。对于婴幼儿肝癌腹泻患者，要根据其月龄调整辅食质地，从细腻的泥糊状食物开始，避免过硬、不易消化的食物。 3.注意饮食卫生：无论是成人还是儿童肝癌患者，都要保证食物新鲜、清洁，避免食用被细菌、病毒污染的食物，防止肠道感染加重腹泻。 （二）水分与电解质补充 1.补充水分：腹泻会导致水分大量丢失，要保证患者充足的水分摄入，预防脱水。可以让患者饮用淡盐水、口服补液盐等。对于儿童肝癌腹泻患者，要根据体重准确计算补液量，少量多次给予，避免一次大量饮水引起呕吐。 2.电解质补充：密切关注患者电解质情况，必要时通过饮食或口服电解质补充剂来维持电解质平衡。比如多吃含钾丰富的食物如香蕉等（成人适用），儿童则选择合适的含钾辅食来补充钾离子。 三、药物干预相关原则 如果非药物干预后腹泻仍未缓解，需考虑药物干预，但要谨慎选择药物。一般不优先选择对肝脏有明显负担的药物。对于儿童肝癌患者，更要严格遵循儿科用药安全原则，避免使用可能影响儿童生长发育或对肝脏、肠道有不良影响的药物。例如，若考虑肠道感染因素导致的腹泻，在成人中可能会根据情况使用一些不严重影响肝脏功能的抗生素，但儿童要严格评估风险后谨慎使用。对于化疗相关腹泻，要与肿瘤专科医生充分沟通后，选择对患者整体状况影响较小的药物来缓解腹泻症状。 四、特殊人群注意事项 （一）儿童肝癌患者 儿童肝癌患者身体各器官功能发育不完善，在处理腹泻时要更加精细。饮食调整要充分考虑儿童的营养需求和消化能力，水分与电解质补充要准确计算，药物选择要严格遵循儿科用药标准，避免使用可能损害儿童器官的药物，同时要关注儿童的心理状态，给予更多的安抚和照顾。 （二）老年肝癌患者 老年肝癌患者往往伴有其他基础疾病，在处理腹泻时要综合考虑其整体健康状况。饮食调整要兼顾营养支持和易消化，水分与电解质补充要密切监测电解质变化，因为老年人电解质紊乱风险更高。药物选择要考虑对其他基础疾病的影响，尽量选择相互作用小的药物来缓解腹泻。 总之，肝癌患者出现腹泻时，要根据患者具体情况，先从非药物干预入手，必要时谨慎进行药物干预，同时关注特殊人群的特殊需求，以更好地缓解腹泻症状，提高患者生活质量。