中山大学附属第三医院外科
简介：
胃肠道良恶性疾病的诊断和微创手术治疗、腹壁疾病和疝的外科治疗。
副主任医师外科
直肠癌的治疗以多学科综合治疗为核心，主要包括手术、放射治疗、化学治疗、靶向治疗及免疫治疗，具体方案需根据肿瘤分期、患者年龄、身体状况及合并症等个体化制定。 一、手术治疗 1. 手术方式选择：早期直肠癌（T1-2N0M0）可选择局部切除（内镜或腹腔镜下），保留肛门功能；中晚期患者通常需行根治性手术，包括低位前切除术（Dixon术）适用于距肛缘5cm以上肿瘤，腹会阴联合切除术（Miles术）适用于肿瘤位置较低、侵犯肛门括约肌者，术后可能需造瘘。老年患者或合并心肺疾病者需评估手术耐受性，优先选择微创术式减少创伤。 2. 特殊人群注意事项：儿童患者需严格评估肿瘤分期及手术风险，避免过度治疗；女性患者术前需告知生育意愿，部分术式可能影响盆底功能，需结合生育需求调整方案。 二、放射治疗 1. 适用场景：术前放疗适用于肿瘤较大（T3-T4）或低位直肠癌，缩小肿瘤体积以提高保肛率；术后放疗用于中高危患者（如淋巴结转移、切缘阳性）降低复发风险；姑息放疗用于骨转移或盆腔疼痛患者缓解症状。 2. 注意事项：放疗可能引起放射性肠炎、膀胱炎等，老年患者需调整分次剂量及总剂量，避免肠道穿孔风险；放疗期间需监测血常规及肝肾功能。 三、化学治疗 1. 辅助治疗：Ⅱ-Ⅲ期患者术后推荐辅助化疗（氟尿嘧啶类±奥沙利铂/伊立替康），常用方案如XELOX（卡培他滨+奥沙利铂），可降低复发风险。老年患者或合并肝肾功能不全者需根据体表面积调整剂量，避免骨髓抑制等严重不良反应。 2. 新辅助化疗：局部进展期患者术前化疗可缩小肿瘤，提高手术切除率，常用方案如FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）。儿童患者需避免蒽环类药物，优先选择低毒性方案。 四、靶向治疗 1. 药物选择：针对VEGF通路（贝伐珠单抗）适用于晚期患者，可延长中位生存期约2-3个月；针对EGFR通路（西妥昔单抗）仅适用于RAS/BRAF野生型患者，需基因检测筛选。 2. 特殊人群：孕妇及哺乳期女性禁用贝伐珠单抗，可能影响胎儿发育；老年患者需监测血栓风险，避免与抗凝药物联用。 五、免疫治疗 1. 适用人群：微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性患者，客观缓解率可达40%-50%，显著优于传统化疗。 2. 不良反应管理：免疫相关不良反应（irAEs）发生率约30%，需警惕肺炎、结肠炎等，需定期监测血常规及炎症指标，避免低龄儿童及孕妇使用。
大便羊粪状不一定是肠癌，非肠癌因素有饮食中膳食纤维和水分摄入不足、生活习惯中缺乏运动及排便习惯不良等；肠癌也可能导致大便羊粪状且常伴其他症状，发现大便呈羊粪状且持续不缓解或伴可疑症状应及时就医检查，40岁以上高危人群及儿童出现此情况也需重视并相应处理。 一、非肠癌因素导致大便羊粪状 1.饮食因素 膳食纤维摄入不足：如果日常饮食中蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物摄入过少，肠道蠕动会减慢，粪便在肠道内停留时间过长，水分被过度吸收，从而导致大便干结呈羊粪状。例如，长期偏好精细加工食物的人群容易出现这种情况。不同年龄阶段对膳食纤维的需求不同，一般成年人每天建议摄入25~30克膳食纤维，儿童也应保证足够的蔬菜、水果摄入以维持正常肠道功能。 水分摄入不够：饮水过少会使肠道内环境干燥，粪便难以正常排出，进而形成羊粪状大便。无论哪个年龄段，缺水都会影响肠道正常的生理功能。比如老年人可能因口渴感减退等原因容易出现饮水不足的情况，从而引发大便干结。 2.生活习惯因素 缺乏运动：长期缺乏运动的人，肠道蠕动功能会减弱，粪便排出缓慢，容易导致大便干结呈羊粪状。年轻人如果长期久坐办公室，缺乏体育锻炼，就较易出现这种排便问题；老年人身体机能下降，运动量减少，也是大便羊粪状的常见人群。 排便习惯不良：没有养成定时排便的习惯，经常抑制便意，会使粪便在肠道内再次吸收水分，变得干结。各个年龄层都可能出现这种情况，比如一些工作繁忙的人群，常常错过正常的排便时间，久而久之就会影响排便规律。 二、肠癌可能导致大便羊粪状 肠癌包括结肠癌和直肠癌等，肿瘤生长在肠道内可能会阻塞肠道，影响粪便的正常通过，导致粪便变形、干结，出现羊粪状大便的情况。同时，肠癌还可能伴有其他症状，如便血（粪便中带血或便后滴血）、腹痛、腹部肿块、消瘦、乏力等。但需要注意的是，这些症状并非肠癌所特有，其他肠道疾病也可能出现类似表现。 如果发现大便呈羊粪状，且持续不缓解或伴有上述肠癌相关的其他可疑症状时，应及时就医进行相关检查，如粪便潜血试验、直肠指检、结肠镜检查等，以明确病因。例如，40岁以上人群属于肠癌的高危人群，更应重视此类排便异常情况，及时进行筛查。对于儿童出现大便羊粪状，要考虑是否是饮食结构不合理或不良生活习惯导致，应首先调整饮食和生活方式，增加膳食纤维摄入、保证充足水分和适当运动，若经调整后仍无改善，也需就医排查是否存在肠道病变等问题。
小肠疝气保守治疗适用于症状轻微、存在手术禁忌症或暂不适宜手术的患者，核心措施包括生活方式干预、药物辅助及疝气带使用，目标是缓解症状并延缓病情进展，需结合个体情况选择合适方案。 一、生活方式干预： 1. 避免腹压骤增行为：提重物、剧烈咳嗽、便秘等可加重腹压，需尽量避免；孕妇应减少长时间站立，儿童需防止过度哭闹，老年人避免弯腰用力。 2. 饮食与排便管理：增加膳食纤维（如燕麦、芹菜）摄入，每日饮水量1500~2000毫升，养成规律排便习惯，必要时使用渗透性缓泻剂（如乳果糖）。 3. 体重控制：超重者需通过低热量饮食和每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）控制体重，维持BMI在18.5~23.9范围内，减轻腹部压力。 二、药物辅助治疗： 1. 疼痛症状：可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，连续使用不超过3天，避免空腹服用，肝肾功能不全者禁用。 2. 便秘管理：便秘时选用渗透性缓泻剂（如乳果糖），避免刺激性泻药（如番泻叶），儿童需在医生指导下使用，老年人注意监测电解质。 3. 用药原则：药物仅对症缓解症状，无法根治疝气，需严格遵医嘱，避免自行长期用药，合并基础疾病者需评估药物相互作用。 三、疝气带规范使用： 1. 选择与佩戴：根据疝囊位置和尺寸选择弹性疝气带，佩戴时确保疝环处压力均匀，避免过紧或过松；日间佩戴，夜间取下以减少局部压迫。 2. 特殊人群佩戴：儿童需选择可调节松紧的型号，避免影响局部血液循环和发育；老年人优先选择棉质透气材质，防止皮肤压伤。 3. 日常监测：佩戴期间观察局部皮肤是否红肿、疼痛，若出现异常及时调整或取下，连续使用2周无改善需及时就医评估。 四、特殊人群保守管理： 1. 婴幼儿疝气：多数随生长发育自愈，保守治疗以减少腹压为主，避免剧烈哭闹和便秘，必要时使用疝气带，若2岁后未改善需评估手术。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病等基础疾病者，需优先控制血压（维持130/80mmHg以下）、血糖（空腹＜7.0mmol/L），避免腹压增高诱发疝气嵌顿。 3. 孕妇疝气：妊娠中晚期腹压自然增加，保守治疗以宽松衣物和避免久站为主，分娩后6个月内未自愈需进一步评估，期间避免腹压骤增（如用力排便）。 4. 重症基础疾病患者：心功能不全、严重肺部疾病等患者，保守治疗需在多学科协作下进行，以缓解症状为目标，避免手术风险，必要时使用疝气带临时缓解。
肠梗阻腹痛表现因类型和人群而异，机械性肠梗阻多为阵发性剧烈绞痛，麻痹性为持续性胀痛，小儿病情变化快易烦躁，老人症状不典型易绞窄坏死；呕吐方面高位肠梗阻出现早，呕吐胃及十二指肠内容，低位肠梗阻初期吐胃内容后期呈粪样，血性呕吐物提示肠管血运障碍，饮食不规律等生活方式易引发呕吐；腹胀高位不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀显著，老人胃肠差腹胀易加重；停止排气排便完全性肠梗阻多停止，早期高位肠梗阻可能有少量，小儿需结合其他症状，有腹腔炎症等病史人群要留意排气排便变化，生活方式、病史等影响症状及病情，疑似应及时就医明确诊断采取治疗 一、腹痛表现 机械性肠梗阻常表现为阵发性剧烈绞痛，这是因为梗阻部位以上肠管强烈蠕动所致，疼痛部位多与梗阻部位相关，可伴有肠鸣音亢进，患者能感觉到肠管蠕动情况；麻痹性肠梗阻的腹痛一般为持续性胀痛，程度相对机械性肠梗阻较轻，常见于腹部手术后、弥漫性腹膜炎等场景。不同年龄人群腹痛表现有差异，小儿因肠管较细，病情变化快，腹痛时可能更易出现烦躁不安等表现；老年人肠梗阻时症状常不典型，腹痛表现可能较轻，但更易发生肠绞窄、坏死等严重情况，因其胃肠功能减退、蠕动差且常伴基础疾病。 二、呕吐症状 梗阻发生后很快出现呕吐，高位肠梗阻呕吐出现早，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐出现晚，初期呕吐胃内容物，后期可呈粪样，若呕吐物为血性或棕褐色，提示肠管有血运障碍。生活方式方面，长期饮食不规律、膳食纤维摄入少的人群，便秘风险高，易引发肠梗阻致呕吐，小儿若喂养不当也可能影响胃肠功能引发呕吐。 三、腹胀情况 一般梗阻发生一段时间后出现腹胀，高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀较显著，可呈现全腹膨胀。老年人胃肠蠕动差，发生肠梗阻时腹胀可能更易加重；有腹部手术史人群，腹腔内粘连易致肠梗阻，腹胀表现需关注。 四、停止排气排便 完全性肠梗阻多出现停止排气排便，但梗阻早期尤其是高位肠梗阻，可能因梗阻以下肠内仍残留粪便和气体，有少量排气排便，需与不完全性肠梗阻鉴别。小儿肠梗阻时停止排气排便表现需结合其他症状综合判断；有腹腔炎症、肿瘤病史人群，本身肠道环境易异常，更要留意排气排便情况变化。 不同人群患肠梗阻时各症状表现有其特点，生活方式、病史等因素会影响症状呈现及病情发展，当出现疑似肠梗阻症状时，应及时就医明确诊断，以便采取相应治疗措施。
大肠癌的治疗涉及化疗药物（如氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康等）、靶向药物（如贝伐珠单抗、西妥昔单抗等）和免疫治疗药物（如帕博利珠单抗等），老年人使用相关药物需密切监测肝肾功能，儿童一般不推荐使用上述药物，应优先考虑非药物综合治疗措施。 奥沙利铂：属于铂类抗肿瘤药物，作用机制是与DNA结合形成交叉联结，干扰DNA的复制和转录，从而发挥抗肿瘤效应。奥沙利铂联合5-FU/LV的FOLFOX方案是晚期大肠癌的标准一线化疗方案之一，多项Ⅲ期临床试验表明该方案能显著提高患者的客观缓解率和无进展生存期。 伊立替康：是拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，通过抑制拓扑异构酶Ⅰ的活性，阻止DNA单链断裂后的重新连接，导致DNA损伤和细胞死亡。伊立替康联合5-FU/LV的FOLFIRI方案也是晚期大肠癌常用的化疗方案，在临床实践中广泛应用且疗效得到认可。 靶向药物 贝伐珠单抗：是一种重组人源化单克隆抗体，可特异性结合血管内皮生长因子（VEGF），阻断VEGF与其受体的相互作用，抑制肿瘤血管生成。多项临床研究显示，贝伐珠单抗联合化疗能显著延长转移性大肠癌患者的总生存期和无进展生存期，尤其对伴有肝转移等情况的患者有较好疗效。 西妥昔单抗：是针对表皮生长因子受体（EGFR）的IgG1单克隆抗体，通过与EGFR特异性结合，阻断EGFR介导的信号传导通路，从而抑制肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞凋亡并抑制肿瘤血管生成。西妥昔单抗适用于EGFR表达阳性的转移性大肠癌患者，与伊立替康联合用于经伊立替康治疗失败的患者有一定疗效。 免疫治疗药物 帕博利珠单抗：属于程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂，通过阻断PD-1与其配体PD-L1/PD-L2的结合，恢复机体免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤功能。对于高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）的大肠癌患者，帕博利珠单抗有较好的疗效，多项临床试验证实其能使这类患者获得持久的缓解，且安全性可耐受，但需通过分子检测筛选合适人群。 特殊人群方面，老年人使用这些药物时需更密切监测肝肾功能等，因为老年人器官功能减退可能影响药物代谢和排泄；儿童患者一般不推荐使用上述化疗、靶向及免疫治疗药物，主要是由于儿童对这些药物的耐受性、药代动力学与成人差异大且缺乏足够的临床研究数据支持其安全有效使用，应优先考虑非药物的综合治疗措施等。