中山大学附属第三医院外科
简介：
胃肠道良恶性疾病的诊断和微创手术治疗、腹壁疾病和疝的外科治疗。
副主任医师外科
肠管状腺瘤的治疗包括内镜下治疗和外科手术治疗及术后随访。内镜下治疗有高频电切术、黏膜切除术（EMR）、黏膜下剥离术（ESD），分别适用于不同情况；外科手术治疗适用于特定腺瘤，手术方式依部位而定；术后需定期随访，包括随访时间和内容，以保障患者肠道健康。 一、内镜下治疗 1.高频电切术：是治疗肠管状腺瘤常用的内镜下方法。对于较小的肠管状腺瘤，可通过内镜将高频电刀导入，利用高频电流产生的热效应使腺瘤组织凝固、坏死、脱落而达到切除目的。大量临床研究表明，高频电切术对于直径小于2cm的肠管状腺瘤切除效果确切，能完整切除病变组织，术后并发症相对较少。在不同年龄、性别及不同生活方式的患者中均可应用，但对于伴有严重心肺疾病等不能耐受内镜操作的患者需谨慎评估。 2.黏膜切除术（EMR）：适用于病变较平坦、无蒂且直径较小的肠管状腺瘤。通过在内镜下使用圈套器等器械将腺瘤及其周围部分黏膜提起后切除。研究显示，EMR对直径1-2cm的肠管状腺瘤切除成功率较高，能有效去除病变，且对于不同病史的患者，只要能耐受内镜操作，均可考虑该方法，但对于有凝血功能障碍等病史的患者需提前纠正凝血状态。 3.黏膜下剥离术（ESD）：对于较大的、直径大于2cm的肠管状腺瘤或部分形态较复杂的腺瘤，ESD具有明显优势。它可以将腺瘤完整、大面积地从黏膜下层剥离下来，完整切除率高。不过，该操作相对复杂，对医生技术要求较高。在不同年龄和性别的患者中，只要身体状况能耐受内镜操作相关的条件，如心肺功能等，均可考虑，但对于合并严重心脑血管疾病处于不稳定期等情况的患者需谨慎。 二、外科手术治疗 1.适应证：当肠管状腺瘤较大，内镜下切除困难，或者怀疑有恶变倾向时需考虑外科手术治疗。例如，直径大于2cm且内镜下切除风险较高的腺瘤，或者病理检查提示有重度不典型增生、怀疑癌变等情况时。对于不同年龄的患者，如老年患者身体状况能耐受手术，也需根据具体病情评估后决定是否手术；女性患者若同时合并其他妇科等疾病时，需综合考量手术对整体身体状况的影响；对于有长期吸烟、饮酒等不良生活方式的患者，在手术前需评估其心肺等重要脏器功能以确定手术耐受性。 2.手术方式：一般根据腺瘤所在部位选择相应的手术方式，如右半结肠切除术、左半结肠切除术等。手术需要完整切除病变肠段及其周围部分正常肠组织，以确保病变完全去除。术后需注意患者的恢复情况，包括切口愈合、肠道功能恢复等，不同年龄、性别患者的术后恢复可能存在差异，老年患者恢复相对较慢，需加强护理和监测。 三、术后随访 1.随访时间：术后需要定期进行随访，一般在术后1-3个月进行首次内镜复查，以观察创面愈合情况及有无复发等。之后根据首次复查结果确定后续随访间隔，如创面愈合良好且无复发，可适当延长随访间隔，但一般建议前2-3年内每6-12个月复查一次内镜，之后可每年复查一次。对于不同年龄的患者，老年患者可能需要更密切的随访观察；女性患者在随访时需兼顾妇科等相关检查（若有相关病史等情况）；对于有不良生活方式的患者，如仍吸烟、饮酒等，需强调改变生活方式并加强随访。 2.随访内容：主要包括内镜检查，观察肠道内有无新的腺瘤生长或原部位复发情况，同时可进行病理检查等。通过定期随访能及时发现问题并处理，保障患者肠道健康。
低位性肠梗阻有腹痛（中下腹胀痛、不同年龄表现有差异）、呕吐（出现晚、早期胃内容物后期粪样、不同人群表现需注意）、腹胀（明显全腹膨胀、特殊时期及有基础病者表现需关注）、停止排气排便（重要表现、早期可能少量排出易误判）等症状表现；体征有腹部可见肠型和蠕动波、触诊轻度压痛，绞窄时可有腹膜刺激征，肠鸣音早期亢进（儿童更明显）、晚期减弱或消失（老年人更易察觉）；辅助检查腹部X线平片可见多个阶梯状液平面，CT可清晰显示梗阻等情况，不同人群检查需注意防护或考虑身体状况。 腹痛：低位性肠梗阻患者的腹痛症状相对较为缓和，多表现为腹部胀痛，疼痛部位一般以中腹部或下腹部为主。这是因为梗阻部位以下肠管积气积液，肠管扩张，刺激肠壁神经末梢引起疼痛。例如，在肠道蠕动试图推动肠内容物通过梗阻部位时，会引发较为持续的胀痛感。不同年龄人群腹痛表现可能略有差异，儿童由于表达能力有限，可能表现为哭闹不安等；而老年人可能对疼痛的感知相对迟钝，但仍会有腹部不适的表现。 呕吐：低位性肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物早期为胃内容物，后期可呈粪样。这是由于梗阻部位较低，肠内容物反流的时间较长，呕吐物在肠道内经过一定时间的消化、发酵等过程，所以会出现粪样呕吐物。对于儿童来说，由于其胃肠道功能和解剖结构特点，呕吐可能更为频繁，需要密切观察其呕吐物的性状和量；老年人则可能因身体机能下降，呕吐时要注意防止误吸等情况发生。 腹胀：低位性肠梗阻腹胀较为明显，且多表现为全腹膨胀。这是因为梗阻以下大量肠内容物积聚，导致整个腹部膨隆。在不同性别中，腹胀表现差异不大，但女性若处于特殊生理时期，如孕期等，腹胀可能会因腹腔空间改变而有不同的表现形式。对于有基础疾病的患者，如患有慢性阻塞性肺疾病的患者，腹胀可能会加重其呼吸困难的症状，需要特别关注。 停止排气排便：这是低位性肠梗阻的重要表现之一。肠道梗阻后，气体和粪便无法正常通过梗阻部位，所以会出现停止排气排便的情况。但需要注意的是，在梗阻早期，可能仍有少量气体或粪便排出，不要误以为已经恢复排便排气而延误病情。对于儿童，要观察其肛门是否有排气、排便的情况，老年人则要关注其排便习惯的改变。 体征表现 腹部体征：腹部可见肠型和蠕动波，触诊时腹部有轻度压痛，一般无明显腹膜刺激征，但如果出现绞窄性低位肠梗阻时，可出现腹膜刺激征，表现为压痛、反跳痛和肌紧张。在检查儿童时，要轻柔操作，避免引起患儿过度哭闹而影响检查结果；对于老年人，要注意其腹部的敏感度和耐受性。 肠鸣音变化：早期肠鸣音亢进，可闻及气过水声或金属音；晚期肠鸣音减弱或消失。这是因为肠道梗阻初期，肠道蠕动增强以试图克服梗阻，所以肠鸣音亢进；而到了晚期，肠管麻痹，肠鸣音则减弱或消失。不同年龄人群肠鸣音的变化特点有所不同，儿童的肠鸣音本身相对活跃，低位肠梗阻时肠鸣音亢进表现可能更为明显；老年人肠鸣音相对较弱，晚期肠鸣音消失更易被察觉。 辅助检查表现 影像学检查：腹部X线平片可见多个阶梯状排列的液平面，这是低位性肠梗阻的典型影像学表现。腹部CT检查可以更清晰地显示梗阻部位、肠管扩张情况以及有无肠绞窄等情况。对于儿童，进行X线检查时要注意辐射防护，尽量减少辐射剂量；老年人进行CT检查时要考虑其肾功能等情况，因为造影剂可能对肾功能有一定影响。
大肠息肉的治疗包括内镜下治疗和外科手术治疗及术后随访。内镜下治疗有高频电凝切除术（适用于大部分有蒂及部分无蒂小息肉）、内镜黏膜下剥离术（ESD，用于较大无蒂等病变）、内镜下黏膜切除术（EMR，用于较小无蒂等病变）；外科手术治疗是息肉所在肠段切除术（用于合并严重炎症、多发宽基等无法内镜切除或怀疑恶变情况）；术后需密切随访，1年内每3-6个月结肠镜检查，不同情况患者随访有调整，遗传性息肉病患者随访更频繁。 一、内镜下治疗 1.高频电凝切除术 适用情况：适用于大部分有蒂的大肠息肉，对于较小的无蒂息肉如果基底部较窄也可采用。其原理是利用高频电流产生的热效应使息肉组织凝固、坏死、脱落而达到切除目的。大量临床研究表明，高频电凝切除术操作相对简便，对于直径小于2cm的有蒂息肉切除效果确切，能有效去除病变组织。 对不同人群的影响：对于儿童患者，要严格控制电凝的功率等参数，因为儿童肠壁相对较薄，需避免穿孔等并发症；对于老年患者，要评估心肺功能等全身情况，确保能耐受内镜操作过程。 2.内镜黏膜下剥离术（ESD） 适用情况：主要用于治疗较大的无蒂息肉、扁平息肉等，尤其是病变累及黏膜下层的情况。它可以完整切除较大的病变组织，同时能进行病理分期。研究显示，ESD对于直径大于2cm的无蒂息肉具有较好的治疗效果，能够完整切除病变，减少局部复发的风险。 对不同人群的影响：年轻患者如果病变适合ESD治疗，可较好耐受该操作，但需注意术后恢复；对于合并有糖尿病等基础疾病的患者，要在控制基础疾病的情况下进行操作，术后加强血糖监测等。 3.内镜下黏膜切除术（EMR） 适用情况：用于切除较小的无蒂息肉或侧向发育型肿瘤等。通过黏膜下注射使病变抬起，然后用圈套器等将病变切除。对于直径小于2cm的无蒂息肉，EMR是一种有效的治疗方法，临床应用广泛。 对不同人群的影响：对于妊娠期女性患者，要谨慎选择该操作，需充分评估手术风险和受益；对于有凝血功能障碍的患者，要先纠正凝血功能后再考虑EMR治疗。 二、外科手术治疗 1.息肉所在肠段切除术 适用情况：当大肠息肉合并有严重的肠壁炎症、息肉多发且基底部较宽、怀疑有恶变倾向且无法通过内镜下完整切除时，需要进行息肉所在肠段切除术。例如，当息肉为广基且直径较大，内镜下切除风险较高时，外科手术是必要的选择。一些研究发现，对于部分高度怀疑恶变的息肉，外科手术能更彻底地清除病变组织。 对不同人群的影响：对于儿童患者进行肠段切除时，要充分考虑儿童的生长发育情况，尽量保留足够的肠管长度以维持正常的消化吸收功能；对于老年患者，要评估手术耐受能力，如心肺功能、营养状况等，术后要加强护理，预防肺部感染等并发症。 三、术后随访 无论采用哪种治疗方法，术后都需要进行密切随访。一般来说，术后1年内每3-6个月要进行一次结肠镜检查，以观察术区有无复发等情况。如果首次结肠镜检查未见异常，可适当延长随访间隔，但至少每年要进行一次结肠镜检查。对于有家族性腺瘤性息肉病等遗传性息肉病的患者，随访更为频繁且需要长期监测，因为这类患者发生癌变的风险较高。对于不同年龄、不同基础疾病的患者，随访的频率和具体检查项目可能会有所调整，例如对于老年患者合并有心血管疾病等，在进行结肠镜检查时要注意监测生命体征等。
排便习惯改变表现为腹泻、便秘或交替出现，中老年人及长期久坐、缺乏运动、饮食不规律、有肠道疾病家族史者易出现，机制是肠癌肿瘤刺激肠道致蠕动和分泌功能改变；便血表现为粪便带不同颜色血液，年轻人可能因良性病，中老年人需警惕肠癌，长期大量饮酒吸烟、有肠道息肉病史者风险高，机制是肠癌肿瘤溃烂出血；腹痛表现为隐痛、胀痛或绞痛等，部位不固定，儿童、老年人情况有差异，长期精神压力大、有慢性肠道炎症病史者风险高，机制是肠癌肿瘤侵犯周围组织或致肠道梗阻刺激神经；腹部肿块表现为可摸到质地硬、形状不规则肿块，瘦人易摸到，儿童、中老年人情况不同，长期接触致癌物质、有肠癌高危因素者风险高，机制是肠癌肿瘤增大至腹部体表可触及。 表现：包括腹泻、便秘或两者交替出现。正常的排便规律被打破，例如原本每天一次排便，突然变为每天数次腹泻，或者数天一次便秘。从年龄角度看，中老年人相对更易出现因肠道功能逐渐衰退等原因导致的排便习惯改变，但年轻人也可能因饮食、生活方式等因素出现。生活方式方面，长期久坐、缺乏运动、饮食不规律的人群更易发生。有肠道疾病家族史的人群风险相对更高。 机制：肠癌肿瘤生长可能刺激肠道黏膜，影响肠道的正常蠕动和分泌功能，从而导致排便习惯的改变。例如肿瘤占据肠道空间，使肠道狭窄，影响粪便通过，引起便秘；或者肿瘤分泌某些物质，改变肠道内环境，导致腹泻等。 便血 表现：粪便中带血，颜色可为鲜红色、暗红色或黑色（柏油样便）。鲜红色血便通常提示出血部位较靠近肛门，暗红色或黑色血便可能来自肠道较深处。不同年龄人群便血原因不同，年轻人便血可能因痔疮等良性疾病，但也不能忽视肠癌可能；中老年人出现便血则需高度警惕肠癌。生活方式上，长期大量饮酒、吸烟的人肠道健康受影响，增加便血风险。有肠道息肉病史的人群发生肠癌导致便血的可能性增加。 机制：肠癌肿瘤组织血供丰富，且肿瘤表面常因溃烂等原因容易出血，血液混入粪便中排出体外。当肿瘤位置较低时，可能出现鲜红色血便；位置较高时，血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白被氧化，就会呈现暗红色或黑色。 腹痛 表现：多为隐痛、胀痛或绞痛等。疼痛部位不固定，可能在下腹部。不同年龄人群腹痛特点有所差异，儿童患肠癌相对少见，但如果出现腹痛也需重视；老年人腹痛可能因肠道功能减退等多种因素，肠癌导致的腹痛可能逐渐加重。生活方式中，长期精神压力大可能影响肠道功能，增加腹痛发生风险。有慢性肠道炎症病史的人群，患肠癌出现腹痛的几率相对较高。 机制：肠癌肿瘤生长过程中可能侵犯周围组织或导致肠道梗阻等，刺激肠道神经引起腹痛。例如肿瘤增大阻塞肠道，引起肠道痉挛，出现绞痛；或者肿瘤浸润周围组织，产生隐痛、胀痛等感觉。 腹部肿块 表现：自己可在腹部摸到质地较硬、形状不规则的肿块。一般较瘦的人更容易摸到。对于不同年龄人群，儿童腹部肿块更需警惕肿瘤可能；中老年人摸到腹部肿块要高度怀疑肠癌等疾病。生活方式上，长期接触致癌物质的人群（如长期处于化工污染环境等），发生腹部肿块的风险可能增加。有肠癌高危因素（如家族遗传等）的人群更易出现腹部肿块。 机制：肠癌发展到一定阶段，肿瘤逐渐增大，当体积足够大时，在腹部体表可被触及。肿瘤本身质地较硬，形状不规则，这是因为肿瘤细胞无序生长，与正常肠道组织不同。
结肠癌淋巴转移生存期受肿瘤病理特征（如分化程度、分期）、治疗情况（手术、化疗、靶向治疗等）、患者一般状况（年龄、基础健康）影响，5年生存率大致30%-60%，早期接近60%，中晚期约30%，可通过规范治疗（手术、化疗、靶向）及患者自身管理（健康生活、心理调节）改善，老年、儿童、女性患者有特殊需注意之处。 其次是治疗情况，手术治疗是结肠癌淋巴转移的重要治疗手段，根治性手术切除的效果较好，能够切除肿瘤及转移的淋巴结，术后配合辅助化疗等综合治疗可以延长生存期。如果手术切除不彻底，残留肿瘤细胞，会影响生存期。辅助化疗的方案选择及疗效也影响生存期，合适的化疗方案能够杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发转移风险，从而延长患者生存时间。 患者的一般状况也很关键，包括年龄、身体基础健康状况等。年轻患者身体状况相对较好，对治疗的耐受性可能更强，一定程度上有助于延长生存期；而老年患者可能合并多种基础疾病，如心脏病、糖尿病等，会影响治疗的实施和身体的恢复，进而影响生存期。 不同阶段结肠癌淋巴转移的生存期大致范围 一般来说，结肠癌淋巴转移患者的5年生存率大约在30%-60%左右。早期的结肠癌淋巴转移（如区域淋巴结转移数目较少，肿瘤浸润深度较浅等情况），经过积极治疗，5年生存率可能接近60%；而中晚期的结肠癌淋巴转移，5年生存率可能在30%左右。但这只是大致的范围，具体到每个患者会有很大差异。例如，经过规范治疗且身体状况良好的年轻患者，生存期可能更接近上限，而身体状况差、合并多种并发症的老年患者，生存期可能更接近下限。 改善结肠癌淋巴转移生存期的措施 规范治疗： 手术：对于能够耐受手术且有手术指征的患者，应尽量行根治性手术，完整切除肿瘤及转移淋巴结，手术过程中要遵循无瘤原则，减少肿瘤细胞播散。 化疗：根据患者的身体状况、肿瘤病理类型等选择合适的化疗方案，如奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶类药物的化疗方案等，术后辅助化疗可以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发转移风险。 靶向治疗：对于有相应靶点的患者，靶向治疗可以精准作用于肿瘤细胞，如针对表皮生长因子受体的靶向药物等，能进一步提高治疗效果，延长生存期。 患者自身管理： 健康生活方式：患者应保持合理的饮食，摄入富含营养的食物，如高蛋白、高维生素的食物，以增强身体抵抗力，例如多吃瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等。适度运动，根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，有助于改善身体机能，但要避免过度劳累。 心理调节：患者要保持积极乐观的心态，良好的心理状态有助于提高身体的免疫力，对生存期的延长有积极作用。家属也应给予患者足够的关心和支持，营造良好的家庭氛围。 特殊人群方面，老年患者要特别注意基础疾病的管理，在治疗过程中密切监测基础疾病的变化，调整治疗方案时要充分考虑基础疾病对治疗的影响。儿童一般较少发生结肠癌淋巴转移，但如果发生，治疗上要更加谨慎，优先考虑对儿童生长发育影响较小的治疗方式，同时要加强营养支持和心理关怀，因为儿童身体处于生长发育阶段，治疗带来的副作用对其影响更大，需要更精心的护理和关注。女性患者在治疗中要考虑到特殊的生理情况，例如化疗对月经周期等的影响，但主要还是以肿瘤治疗的规范化为主，同时关注治疗过程中对女性心理和身体的综合影响。