哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科
简介：匡洪宇，哈尔滨医科大学附属第一医院，内分泌科，主任医师，中华医学会糖尿病分会视网膜病变学组组长，中华医学会糖尿病学分会常务委员，中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组(第6、7届) 副组长，糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松垂体疾病、肾上腺疾病、性腺疾病等内分泌疾病有较深的造诣。
糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松垂体疾病、肾上腺疾病、性腺疾病等内分泌疾病有较深的造诣。
主任医师内分泌科
脚后跟皮肤干燥脱皮不一定是糖尿病足，糖尿病足是糖尿病患者因神经病变、血管病变和感染引发的足部复杂病变，干燥脱皮仅为非特异性伴随症状。 1 糖尿病足的核心诊断标准需结合神经病变（如足部麻木、刺痛、感觉减退）、血管病变（足部发凉、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱）和感染（溃疡、红肿、分泌物）三个要素，干燥脱皮可能伴随出现，但无法单独诊断。糖尿病足的诊断需符合《中国糖尿病足防治指南》中“糖尿病患者出现足部感染、溃疡或坏疽”的核心标准，干燥脱皮通常为皮肤屏障受损的非特异性表现。 2 脚后跟皮肤干燥脱皮的常见非糖尿病原因包括：生理性干燥（环境湿度＜40%、频繁热水洗脚、过度清洁导致皮肤油脂层破坏，尤其在秋冬季节或老年人中更常见，表现为皮肤紧绷、脱屑，无明显瘙痒或红肿）；皮肤疾病（足癣常伴水疱、瘙痒、边界清晰的红斑脱屑，刮取皮屑镜检可见真菌菌丝；湿疹表现为红斑、丘疹、渗液，慢性期可出现皮肤增厚、脱屑，与过敏或局部刺激相关；鱼鳞病患者出生或幼年发病，皮肤干燥伴鱼鳞状鳞屑，冬季加重）；营养缺乏（维生素A缺乏症表现为皮肤干燥、脱屑，尤其四肢伸侧明显，伴夜盲症、眼结膜干燥；B族维生素缺乏可能引发口角炎、脂溢性皮炎，也可能累及足部皮肤）。 3 鉴别要点包括是否存在糖尿病病史（如空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小时＞11.1mmol/L）、既往足部溃疡或坏疽史、足部感觉功能检查（如10g尼龙单丝检查是否感觉减退）等，若缺乏上述特征，单纯干燥脱皮更可能为其他原因。糖尿病患者因高血糖导致皮肤渗透压升高，神经病变引发皮肤干燥，需与足癣等感染性疾病鉴别：足癣常伴瘙痒，真菌镜检阳性；糖尿病神经病变导致的干燥脱皮多无明显瘙痒，且伴随肢体麻木等症状。 4 糖尿病患者出现脚后跟干燥脱皮的特殊风险与处理：高风险因素包括糖尿病病程＞10年、血糖控制不佳（糖化血红蛋白＞7.5%）、合并糖尿病肾病或视网膜病变的患者，因周围神经病变导致皮肤营养障碍，干燥脱皮可能进展为皲裂、溃疡，需加强足部护理。护理建议：每日用32-37℃温水洗脚（避免烫伤），时间＜10分钟，擦干后立即涂抹含凡士林或尿素的保湿霜，穿棉质透气鞋袜，避免摩擦；出现皲裂时可局部使用尿素软膏（需遵医嘱），避免自行使用刺激性药膏。 5 就医指征：若出现以下情况需尽快就诊：①干燥脱皮伴足部麻木、刺痛、感觉异常；②局部出现溃疡、渗液或红肿；③足部皮肤温度降低、足背动脉搏动减弱；④血糖持续＞13.9mmol/L且控制不佳。非糖尿病患者若干燥脱皮持续加重，伴随瘙痒、红斑、水疱等症状，也应及时就诊，明确是否为皮肤疾病或营养缺乏导致。
一、定义与分类归属 混合型高脂血症是血脂异常的一种类型，指血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）与甘油三酯（TG）水平同时升高，属于胆固醇与甘油三酯代谢异常并存的临床状态。血脂异常分为三类：高胆固醇血症（仅TC或LDL-C升高）、高甘油三酯血症（仅TG升高）及混合型高脂血症（两者均升高）。 二、关键诊断指标 混合型高脂血症的诊断需满足血脂指标同时异常：1. 总胆固醇（TC）超过5.2mmol/L；2. 甘油三酯（TG）超过1.7mmol/L；3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过3.4mmol/L（或根据不同指南标准，部分指南将LDL-C≥4.1mmol/L且TG≥2.3mmol/L纳入诊断范围）。 三、主要危险因素 1. 遗传因素：家族性混合型高脂血症患者因载脂蛋白B基因突变，导致LDL-C和TG代谢异常；2. 生活方式：长期高糖高脂饮食使脂质合成增加，每周＜150分钟中等强度运动者代谢率下降，腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）通过胰岛素抵抗诱发脂质紊乱；3. 基础疾病：糖尿病（尤其2型糖尿病）因胰岛素抵抗致肝脏TG合成增加，甲状腺功能减退因代谢率降低使胆固醇清除减少，慢性肾病综合征患者伴随脂蛋白代谢异常；4. 药物因素：长期使用糖皮质激素、利尿剂或β受体阻滞剂等药物干扰脂质代谢。 四、健康危害与治疗原则 1. 健康危害：LDL-C升高促进动脉粥样硬化斑块形成，TG升高通过增加小而密低密度脂蛋白促进血管炎症反应，共同使冠心病、脑梗死发病风险显著提升；常伴随胰岛素抵抗，增加2型糖尿病发病风险；严重高甘油三酯血症（≥5.6mmol/L）可能诱发急性胰腺炎。2. 治疗原则：非药物干预优先，控制饮食（减少饱和脂肪，增加膳食纤维），每周≥150分钟中等强度运动，超重者3~6个月减重5%~10%；经3~6个月非药物干预未达标，在医生指导下使用他汀类药物（如阿托伐他汀）降低LDL-C，贝特类药物（如非诺贝特）降低TG，必要时联合依折麦布。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童青少年：避免高脂高糖零食，每日运动≥60分钟，BMI超过同年龄95百分位者需在儿科医生指导下干预；2. 女性绝经后：雌激素下降致HDL-C降低，需增加坚果、豆类等植物固醇摄入，减少精制糖预防代谢紊乱；3. 老年患者：合并冠心病或高血压者优先用他汀类药物，避免肝毒性贝特类药物，用药前评估肝肾功能；4. 糖尿病患者：糖化血红蛋白控制在＜7%，甘油三酯控制在＜1.7mmol/L，优先选二甲双胍改善胰岛素敏感性，血脂管理兼顾血糖波动影响。
肾上腺病变中，原发性醛固酮增多症（Conn综合征）等醛固酮分泌增多的疾病，因醛固酮保钠排钾作用增强，导致肾小管钾离子排泄增加，引发低钾血症。 一、肾上腺病变类型及病理机制 1. 常见病变类型：以原发性醛固酮增多症（单侧肾上腺腺瘤、双侧肾上腺增生）为主，少数见于肾上腺皮质癌或转移性肿瘤。 2. 病理机制：醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，通过激活肾小管上皮细胞钠钾交换体，促进钠离子重吸收同时增加钾离子排泄，导致体内钾离子持续丢失，血清钾浓度低于3.5mmol/L，形成低钾血症。 二、低钾血症典型临床表现 1. 神经肌肉系统：骨骼肌无力，从下肢向上肢进展，严重时出现呼吸肌麻痹；部分患者表现为周期性瘫痪，发作时血清钾水平可进一步降低。 2. 心血管系统：心肌兴奋性增加，出现早搏、室上性心动过速等心律失常；长期低钾可引发心肌细胞代谢异常，增加心力衰竭风险。 3. 消化系统：胃肠平滑肌松弛导致腹胀、便秘，严重时出现肠麻痹，伴肠鸣音减弱或消失。 三、诊断关键指标与检查手段 1. 血液电解质：血清钾＜3.5mmol/L，同时伴代谢性碱中毒（血碳酸氢根＞26mmol/L、动脉血pH＞7.45）。 2. 内分泌检测：醛固酮水平升高（＞20ng/dL），肾素活性降低（＜1ng·mL-1·h-1），形成“高醛固酮-低肾素”特征性模式。 3. 影像学检查：肾上腺CT或MRI显示单侧腺瘤（直径＞1cm）或双侧增生，必要时行肾上腺静脉取血定位病变侧。 四、治疗原则与药物选择 1. 手术治疗：单侧肾上腺腺瘤首选腹腔镜肾上腺切除术，术后1-3个月血清钾可逐步恢复正常；双侧增生患者可根据病情选择部分肾上腺切除或药物治疗。 2. 药物治疗：螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）可缓解低钾血症及高血压症状；氨苯蝶啶（保钾利尿剂）适用于肾功能不全患者，需监测血钾水平避免高钾血症。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶缺乏型）可表现为婴儿期呕吐、腹泻、低血压，需通过肾上腺皮质激素水平及基因检测早期诊断，避免低血钾导致心律失常。 2. 中老年患者：长期高血压合并不明原因低钾血症（血钾＜3.0mmol/L），需优先排查肾上腺腺瘤，尤其是直径＞2cm者，避免延误手术时机。 3. 女性患者：螺内酯长期使用可能出现月经紊乱、男性乳房发育等抗雄激素副作用，建议每3个月监测性激素水平，必要时调整用药方案。 4. 高血压合并低钾血症人群：应避免自行服用利尿剂（如呋塞米），此类药物会加重钾离子丢失，需在医生指导下优先排查肾上腺病变。
全谷物杂豆类富含膳食纤维可延缓碳水化合物吸收助稳血糖糖尿病患者每餐可搭配适量全谷物主食绿叶蔬菜热量低含糖量低的蔬菜可补充营养优质蛋白质类如禽类鱼类豆类及豆制品利于糖尿病患者食用低糖水果类如苹果蓝莓可在合适情况食用特殊人群老年糖尿病患者要注意食物软烂程度妊娠糖尿病患者需严格控碳水保营养选水果谨慎合并肾病的糖尿病患者要控制蛋白质摄入种类并遵医嘱选择优质蛋白质来源。 一、全谷物和杂豆类 全谷物如燕麦、糙米等，杂豆类如红豆、绿豆等富含膳食纤维，可延缓碳水化合物的吸收，有助于稳定血糖。研究表明，食用全谷物食品能降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。以燕麦为例，每100克燕麦中膳食纤维含量约为10.6克，糖尿病患者每餐可搭配50-100克的全谷物主食。 二、蔬菜类 绿叶蔬菜：如菠菜、生菜、油麦菜等，富含维生素、矿物质和膳食纤维，热量低。每100克菠菜含维生素C约32毫克、膳食纤维1.7克，糖尿病患者每天可摄入300-500克绿叶蔬菜，可清炒、凉拌等多种烹饪方式。 含糖量低的蔬菜：像黄瓜、西红柿，黄瓜每100克含糖约2.9克，西红柿每100克含糖约3.3克，可作为加餐时的理想选择，既能补充水分和营养，又不会引起血糖大幅波动。 三、优质蛋白质类 禽类和鱼类：鸡胸肉是优质蛋白质的良好来源，每100克鸡胸肉蛋白质含量约20克，脂肪含量低，糖尿病患者每周可食用3-5次，每次100-150克，可清蒸、烤制。鱼类如三文鱼富含Omega-3脂肪酸，有助于改善胰岛素抵抗，每周可吃2-3次三文鱼，每次100克左右。 豆类及豆制品：黑豆、黄豆等豆类以及豆腐、豆浆等豆制品，蛋白质含量丰富且升糖指数低。一杯200毫升的豆浆约含蛋白质8克，糖尿病患者可适量饮用，每天1-2杯。 四、低糖水果类 苹果：苹果含有果胶等成分，能调节血糖水平，其升糖指数约为36。糖尿病患者血糖控制平稳时，可在两餐之间吃半个到一个中等大小的苹果。 蓝莓：蓝莓富含抗氧化剂，研究发现每天摄入50克蓝莓可改善胰岛素敏感性，每次可食用50克左右的蓝莓作为加餐。 特殊人群方面，老年糖尿病患者胃肠功能相对较弱，在选择食物时要注意食物的软烂程度，便于消化吸收；妊娠糖尿病患者需要更严格控制碳水化合物的摄入，同时保证充足的蛋白质和维生素等营养供应，选择水果时要更加谨慎，优先选择含糖量低且血糖生成指数低的水果，并根据血糖情况调整食用量；对于合并肾病的糖尿病患者，要注意控制蛋白质的摄入量和种类，避免加重肾脏负担，需在医生或营养师指导下选择合适的优质蛋白质来源。
甲亢的发病与遗传、自身免疫、环境及其他因素相关。遗传使家族成员患甲亢风险增加；Graves病由针对TSH受体的自身抗体致甲状腺激素过多；环境中感染、精神刺激、碘摄入异常可诱发；年龄性别有差异，女性更易患病，不同年龄表现不同；某些药物也可诱发甲亢。 自身免疫因素 Graves病相关：Graves病是引起甲亢最常见的原因，其发病机制与自身免疫有关。体内产生了针对甲状腺细胞上促甲状腺激素（TSH）受体的自身抗体，即促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。其中刺激性的TRAb会与TSH受体结合，模拟TSH的作用，导致甲状腺细胞过度增生和甲状腺激素合成、分泌过多。这种自身免疫反应的发生可能与遗传背景有关，同时也可能受到环境因素的触发。例如，某些病毒感染可能会改变甲状腺细胞的抗原性，从而诱发自身免疫反应攻击甲状腺组织。 环境因素 感染：某些细菌、病毒等感染可能诱发甲亢。比如，当人体感染肺炎链球菌、流感病毒等后，可能会引发体内的免疫反应，这种免疫反应可能会波及甲状腺，导致甲状腺功能紊乱，进而引发甲亢。例如，有研究发现，在某些病毒性感冒流行后，部分患者会出现甲亢症状，可能就是病毒感染诱发了自身免疫反应累及甲状腺。 精神刺激：长期的精神压力、焦虑、紧张等精神刺激也可能是甲亢的诱发因素。精神因素会通过影响神经-内分泌系统，导致体内激素失衡，进而影响甲状腺的功能。例如，长期处于高强度工作压力下的人群，患甲亢的风险相对较高，因为精神紧张会促使机体释放应激激素，干扰甲状腺的正常调节。 碘摄入异常：碘是合成甲状腺激素的重要原料，碘摄入过多或过少都可能引发甲亢。碘摄入过多时，会提供过多的合成甲状腺激素的原料，导致甲状腺激素合成增加，引起甲亢，比如长期大量食用含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）且本身存在甲状腺自身免疫基础的人群；而碘摄入过少时，甲状腺会通过代偿性增生来试图合成更多的甲状腺激素，也可能引发甲亢，不过这种情况相对较少见。 其他因素 年龄与性别：女性患甲亢的概率明显高于男性，尤其是在20-40岁的育龄女性中更为常见。这可能与女性的内分泌特点以及生理周期等因素有关。在不同年龄段，甲亢的发病情况也有所不同，儿童甲亢相对较少见，但一旦发病，多与自身免疫因素相关；老年人患甲亢时，表现可能不典型，易被忽视。 药物影响：某些药物也可能诱发甲亢，比如胺碘酮等含碘类药物，长期服用胺碘酮可能会导致碘摄入过多，进而引起甲状腺功能亢进。还有一些药物可能通过影响甲状腺激素的代谢或作用机制来诱发甲亢，但相对较少见。