中山大学附属第三医院普外科
简介：林继宗，男，副主任医师，肝胆外科医学博士，毕业于中山医科大学，擅长肝脏肿瘤，复杂肝内外胆管结石，门静脉高压症，胃肠道肿瘤的诊断及治疗。
肝胆、胰腺、脾脏、甲状腺、乳腺疾病和肿瘤、疝气等的诊治。
副主任医师普外科
淋巴结肿大的主要症状表现为淋巴结体积增大，可通过触诊发现，伴随不同程度的质地、活动度及疼痛变化，部分患者出现全身症状或伴随原发疾病表现。 一、局部触诊表现 1. 肿大程度：淋巴结直径通常＞0.5cm，浅表部位（颈部、腋下、腹股沟等）易触及。儿童颈部淋巴结肿大较常见，多因病毒或细菌感染（如EB病毒、链球菌）引发；成人腋窝淋巴结肿大需排查乳腺、上肢感染或肿瘤风险。 2. 质地与活动度：急性炎症（如淋巴结炎）时质地偏软，边界清晰，活动度良好；慢性炎症（如结核）或结节病时质地偏硬，可与周围组织轻微粘连；肿瘤性肿大（如淋巴瘤、转移癌）质地坚硬，边界不清，活动度差且固定。 3. 疼痛特征：急性感染性肿大常伴压痛（如化脓性扁桃体炎引发的颈部淋巴结肿大）；结核性肿大疼痛较轻或无明显疼痛，可伴低热、盗汗；肿瘤性肿大多无疼痛，进展缓慢。 二、局部区域症状 1. 炎症反应：若肿大淋巴结位于体表（如颈部、腋下），可伴局部皮肤红肿、皮温升高，严重时形成脓肿（如腋窝淋巴结结核）；深部淋巴结（如纵隔淋巴结）肿大可能压迫气管、食管，出现咳嗽、吞咽困难或呼吸困难。 2. 原发感染灶表现：口腔感染（如龋齿、牙龈炎）可伴口腔疼痛、牙龈红肿出血；皮肤感染（如疖肿、蜂窝织炎）可见局部脓点或破溃流脓；泌尿生殖系统感染（如附睾炎、宫颈炎）可伴尿频、尿急、分泌物异常等症状。 三、全身症状 1. 感染性病因：病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒）常伴高热、咽痛、皮疹、肝脾肿大；细菌感染（如布鲁氏菌病）表现为弛张热、关节疼痛、肝脾肿大；寄生虫感染（如弓形虫病）可伴长期低热、肌肉酸痛。 2. 肿瘤性病因：淋巴瘤患者出现不明原因体重下降＞10%、夜间盗汗、周期性发热（B症状）；转移性淋巴结（如胃癌锁骨上淋巴结、肺癌腋窝淋巴结）可伴原发肿瘤症状（如胃癌伴呕血、肺癌伴咯血）。 3. 免疫性疾病：类风湿关节炎等自身免疫病导致的淋巴结肿大，常伴对称性多关节炎、晨僵、皮疹（如类风湿结节）；干燥综合征患者可伴眼干、口干。 四、特殊人群症状特点 1. 儿童：婴幼儿颈部、耳后淋巴结肿大多为良性反应性增生，常伴上呼吸道感染；先天性免疫缺陷（如低丙种球蛋白血症）患儿淋巴结肿大持续存在且反复感染，需警惕反复感染诱发败血症。 2. 老年人：无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大需高度警惕恶性肿瘤，可能伴食欲减退、贫血、骨痛（如淋巴瘤骨转移）；合并糖尿病者感染风险增加，易形成寒性脓肿，愈合缓慢。 3. 孕妇：孕期激素水平变化可诱发反应性淋巴结增生（如腋窝、腹股沟），多无压痛，产后随激素恢复可自行缓解；TORCH感染（如弓形虫、风疹病毒）可能导致流产、早产或胎儿畸形，需结合产检指标判断。
腹股沟疝的严重性需结合疝内容物性质、症状进展速度及患者基础情况综合判断。多数情况下，早期干预可有效控制病情，但延误治疗或处理不当可能导致严重并发症，甚至危及生命。 一、疝内容物与嵌顿风险的严重性。疝内容物多为肠管、大网膜等腹腔脏器，当疝囊颈部狭窄或腹内压骤增时，内容物可能无法回纳，形成嵌顿疝。嵌顿时肠管血供受阻，若持续6~12小时未解除，可能发生肠缺血、坏死，临床研究表明，嵌顿疝肠坏死发生率约2%~8%，老年患者及有慢性便秘、前列腺增生等腹压增高基础疾病者风险更高。 二、症状与生活质量影响的严重性。早期表现为腹股沟区可复性肿块，站立或用力时明显，平卧后缩小或消失。随着病程进展，肿块逐渐增大，可能伴随坠胀感、隐痛或胀痛。若疝囊长期压迫周围组织，可影响膀胱功能，出现尿频、排尿困难，女性患者可能因疝内容物压迫股静脉或神经出现下肢肿胀、疼痛。中重度患者日常活动（如行走、弯腰）受限，严重降低生活质量。 三、特殊人群的风险差异。婴幼儿腹股沟疝多因腹壁肌层发育薄弱，哭闹、咳嗽等腹压增高时诱发，嵌顿风险较低但可能因疝囊反复摩擦导致局部皮肤损伤；成人男性因腹壁肌肉相对薄弱，直疝、斜疝发生率约为女性的10~15倍，双侧疝占比约20%；老年患者因肌肉萎缩、慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）及长期便秘等因素，腹内压持续升高，疝内容物嵌顿或绞窄风险显著增加，约30%老年患者确诊时已出现不完全性肠梗阻表现。女性患者股疝（占女性腹股沟疝的30%~40%）因股环狭窄，嵌顿后肠管血供障碍更快，肠坏死率约为男性斜疝的2倍。 四、延误治疗的长期危害。未及时干预者，疝囊可逐渐增大，腹壁缺损扩大，腹内脏器持续受牵拉，易引发慢性炎症、肠粘连，增加肠梗阻、肠穿孔风险。嵌顿疝若发展为绞窄性疝，肠管坏死范围扩大时，可能引发腹腔感染、脓毒症，临床统计显示绞窄性疝死亡率约3%~5%。合并糖尿病、免疫功能低下者，感染扩散速度更快，并发症风险显著升高。 五、治疗方式与预后的影响。手术是根治腹股沟疝的唯一有效方法，包括传统组织缝合修补术（如Shouldice法、Bassini法）和腹腔镜修补术（TAPP、TEP术式）。腹腔镜手术创伤小、恢复快，术后24小时即可下床活动，术后并发症发生率约3%~5%（如血清肿、切口感染）；传统手术术后需卧床3~5天，复发率约1%~4%。对于年龄＜1岁、无法耐受麻醉或存在严重基础疾病的婴幼儿、老年患者，可采用疝带保守治疗，但需严格监测，若出现疝囊增大、不可回纳等情况，应立即手术。总体而言，规范手术治疗后，90%以上患者预后良好，5年复发率＜2%。
皮肤黏膜淋巴结综合征即川崎病，是一种以全身中小血管炎症为主要病理改变的急性发热出疹性疾病，好发于5岁以下儿童，男孩发病率显著高于女孩，病因未明但可能与免疫激活及感染因素相关。 一、基本定义与流行病学特征 1. 定义：是一种急性、自限性系统性血管炎，主要累及冠状动脉等中小血管，可导致血管壁炎症、管腔扩张甚至动脉瘤形成。 2. 流行病学特点：全球发病率为每年每10万儿童10~20例，5岁以下儿童占比超90%，男孩与女孩比例约1.5~2：1，春季为发病高峰。 二、典型临床表现 1. 发热：持续5天以上，抗生素治疗无效，体温常达39~40℃，热型不规则。 2. 皮肤黏膜表现： - 皮疹：多形性红斑或猩红热样皮疹，多见于躯干及四肢近端，无瘙痒，恢复期可出现指端脱皮。 - 眼结膜充血：双眼球结膜弥漫性充血，无脓性分泌物，持续至热退后1~2周。 - 唇及口腔：唇红干裂、口腔黏膜充血、草莓舌（舌乳头突起充血肿胀）。 3. 手足症状：急性期手足硬性水肿、掌跖红斑，恢复期指端甲下与皮肤交界处出现膜状脱皮。 4. 颈部淋巴结肿大：单侧或双侧颈部淋巴结非化脓性肿大，直径多>1.5cm，质地较硬。 三、诊断标准 1. 主要诊断依据：发热5天以上，满足以下5项中的4项： - 双眼球结膜充血（无脓性分泌物）； - 唇及口腔黏膜充血、草莓舌； - 肢端硬性水肿及恢复期脱皮； - 多形性皮疹； - 颈部淋巴结肿大。 2. 不完全川崎病：若发热5天以上但仅满足2~3项症状，需结合冠状动脉超声检查（出现冠状动脉扩张或动脉瘤）确诊。 四、治疗原则 1. 急性期治疗：推荐静脉注射丙种球蛋白（IVIG）联合阿司匹林（抗血小板聚集），24~48小时内使用可显著降低冠状动脉病变风险。 2. 药物使用限制：若IVIG治疗后仍持续发热，可在医生指导下追加IVIG或使用糖皮质激素，避免自行用药。 3. 非药物干预：高热时以物理降温（如温水擦浴）或对乙酰氨基酚退热，保证每日饮水量≥1500ml/m2，避免脱水。 五、儿童护理与预后 1. 高危人群护理：5岁以下儿童（尤其是婴幼儿）症状常不典型，需密切观察体温波动、手足皮肤颜色及黏膜充血情况，记录指端脱皮时间。 2. 长期监测：恢复期需定期复查心脏超声（至少随访1~2年），监测冠状动脉直径变化，剧烈运动需在症状稳定后6个月评估，避免增加血管负担。 3. 预后情况：多数患儿经规范治疗后可完全康复，冠状动脉病变多在1~2年内恢复，约15%~25%患儿遗留冠状动脉扩张需终身随访，极少数可发展为慢性心脏病。
阑尾炎是否需要手术取决于类型、病情严重程度及个体情况，多数急性阑尾炎需手术治疗，慢性阑尾炎或症状轻微者可考虑保守治疗。 一、急性阑尾炎的手术必要性 1. 单纯性急性阑尾炎：发病＜24小时、症状较轻（疼痛局限、无高热）且无基础疾病者，可尝试保守治疗，以静脉抗生素（如头孢类联合甲硝唑）控制感染，但需每6~12小时监测体温、腹痛程度及白细胞计数。若治疗48小时后症状无缓解或加重（如疼痛扩散至全腹、体温＞38.5℃、白细胞＞15×10^9/L），需立即转为手术，避免穿孔风险。 2. 化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎：此类情况需尽早手术，《外科学》（第9版）指出，此类患者穿孔率随病程延长显著升高，发病12小时内手术可将穿孔率从30%降至5%以下，术后需密切观察切口感染、腹腔脓肿等并发症。 二、慢性阑尾炎的治疗选择 慢性阑尾炎多因急性发作后遗留阑尾腔狭窄或粪石梗阻，反复发作（每月≥1次）者建议手术切除，避免长期炎症刺激引发肠粘连、肠梗阻等并发症。症状轻微、发作频率低（每半年＜1次）且无解剖异常者，可暂予对症支持治疗（如非甾体抗炎药缓解疼痛），但需告知约30%~50%患者可能复发。 三、特殊人群的处理原则 1. 儿童：儿童急性阑尾炎症状不典型（腹痛轻、体征少），穿孔风险较成人高3~5倍，建议发病后6~12小时内手术，腹腔镜手术创伤小、恢复快，可减少对腹腔脏器的干扰。 2. 老年人：老年人症状隐匿（疼痛轻、体温不高），穿孔率达40%，需结合基础疾病（如高血压、糖尿病）综合评估，术前需控制血压（＜160/100mmHg）及血糖（空腹＜8.3mmol/L）。 3. 孕妇：妊娠中晚期急性阑尾炎建议尽早手术，腹腔镜手术对子宫刺激较小，术前需与产科联合评估胎儿情况，术中避免过度牵拉子宫。 四、非手术治疗的风险与监测 非手术治疗仅适用于单纯性急性阑尾炎早期（发病＜24小时）、无严重基础疾病者，以静脉抗生素为主（如头孢类），需严格监测：①腹痛是否局限；②体温是否持续＞38.5℃；③白细胞是否＞15×10^9/L。若出现上述任一指标异常，提示炎症进展，需立即手术。 五、手术方式的选择 腹腔镜手术（如腹腔镜下阑尾切除术）是多数患者的首选，具有创伤小（切口＜1cm）、恢复快（术后24~48小时可下床）等优势，适用于单纯性及部分化脓性阑尾炎。开腹手术适用于穿孔合并严重粘连、腹腔脓肿等复杂情况，术后需注意切口护理，避免感染。 术后需遵循医嘱逐步恢复饮食，避免剧烈活动，儿童及老年人需加强营养支持，糖尿病患者需密切监测血糖变化。
疝气手术后的休息时间因手术方式、个体差异、基础疾病等因素存在显著差异，一般传统开放手术需休息2~4周，腹腔镜手术需1~2周，儿童患者可适当缩短至1~2周，老年或合并基础疾病者建议延长至4~6周。 1. 手术方式对休息时间的影响： 传统开放手术创伤相对较大，需缝合组织，术后1周内以伤口愈合为主要目标，避免剧烈活动；2~4周内可逐渐恢复日常轻度活动，3~4周后再逐步过渡到正常生活。腹腔镜手术通过腹壁微小切口完成操作，组织损伤少，术后1周内即可恢复基本日常活动，但需避免增加腹压的动作（如咳嗽、提重物）；1~2周后可恢复轻体力工作，完全恢复正常需2~3周。 2. 年龄因素的差异化恢复： 儿童患者（尤其婴幼儿）腹壁组织弹性好、代谢旺盛，腹腔镜疝修补术或单纯高位结扎术通常术后1周左右即可基本恢复，2周内避免剧烈哭闹或跑跳；若为传统开放手术，需注意避免伤口牵拉，建议休息2周后逐渐增加活动量。成年患者若身体状况良好，腹腔镜手术者术后1~2周可恢复轻度工作，传统手术者建议延长至3~4周；老年患者（65岁以上）因组织修复能力下降，合并高血压、动脉硬化等基础病者，术后休息周期需延长至4~6周，期间需严格控制腹压，避免便秘、咳嗽等影响伤口愈合的因素。 3. 基础疾病对恢复时长的调节： 合并糖尿病者需优先控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L），因高血糖会降低组织修复能力，手术休息周期建议延长至4~6周，期间需定期监测伤口愈合情况；合并心血管疾病（如冠心病、心律失常）者，术后需避免情绪激动和剧烈活动，建议休息3~4周，待心功能稳定后再逐步恢复正常生活；慢性阻塞性肺疾病患者需加强呼吸功能锻炼（如腹式呼吸），减少肺部感染风险，休息周期建议延长至5~6周。 4. 术后护理与并发症的调整： 无并发症的常规疝气手术患者，术后2周内以休息为主，可在医生指导下进行散步等轻度活动，避免久坐、弯腰提重物；若出现伤口渗液、红肿或发热（体温>38℃），需立即就医，此时休息周期需延长至症状消失后1~2周。对于补片植入术（如无张力疝修补），需额外注意避免剧烈运动3个月以上，防止补片移位或感染。 5. 特殊人群的个性化建议： 孕妇疝气患者（尤其是孕中晚期）因腹压自然增加，术后需严格休息至产后，建议术后1~2周内避免增加腹压的动作，分娩后再根据身体恢复情况调整活动强度；肥胖人群（BMI≥30）皮下脂肪厚、组织愈合较慢，术后需加强伤口护理（如保持干燥、避免摩擦），休息周期建议延长至4~5周，待体重指数稳定后再逐步恢复体力活动。