中山大学附属第一医院心血管内科
简介：
擅长：高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌病、大心脏的逆转治疗、心血管常见病的优化治疗、疑难心血管病的诊断、心血管病的精准诊疗、饮食改良的指导。
副主任医师心血管内科
高血压与肾病存在双向影响，高血压是慢性肾病的重要危险因素，而肾脏疾病常伴随高血压发生，二者相互促进病情进展。长期高血压可通过血流动力学异常、氧化应激及肾素-血管紧张素系统激活等机制损伤肾脏，肾脏病变则因肾素分泌增加、水钠潴留等引发血压升高，形成恶性循环。 1. 高血压对肾脏的损害机制 长期未控制的高血压会导致肾小球内高压，使滤过膜通透性增加，蛋白质等大分子物质漏出，引发蛋白尿。同时，肾小动脉玻璃样变、动脉硬化进一步减少肾血流灌注，激活肾素-血管紧张素系统，加重肾小管间质纤维化，最终导致慢性肾功能不全。临床研究显示，长期高血压患者中约15%-25%会出现持续性蛋白尿，提示早期肾损伤；收缩压＞140mmHg且持续5年以上的患者，肾功能下降风险显著增加。 2. 肾脏疾病引发高血压的病理基础 各类肾脏疾病均可影响肾脏对血压的调节功能。肾实质病变（如慢性肾炎、狼疮性肾炎）因肾单位破坏导致肾素分泌增多，或肾小管重吸收水钠能力异常增强，引发容量依赖性高血压。肾动脉狭窄时，狭窄远端肾组织缺血刺激肾素释放，形成肾血管性高血压。终末期肾病患者中，高血压患病率超过80%，主要与水钠潴留、尿毒症毒素蓄积及肾素-血管紧张素系统过度激活相关。 3. 临床关联与诊断指标 高血压患者需定期监测肾功能指标（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），以早期发现肾损伤。当高血压患者出现不明原因的夜尿增多、尿泡沫增多、血肌酐升高时，需警惕高血压肾病。肾脏疾病患者应动态监测血压变化，若血压突然升高或难以控制，需排查肾功能指标及肾血管超声，明确是否存在肾性高血压。诊断中需结合病史、影像学检查及实验室指标综合判断，避免漏诊肾动脉狭窄等可逆性高血压病因。 4. 综合管理策略 控制血压与保护肾功能需同步进行。非药物干预包括低盐饮食（每日钠摄入＜5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、减重（BMI控制在18.5-23.9kg/m2）及戒烟限酒，可降低5%-10%的血压升高风险。药物治疗优先选择具有肾脏保护作用的降压药，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可减少尿蛋白排泄、延缓肾功能恶化。临床研究表明，此类药物可使合并微量白蛋白尿的高血压患者肾功能下降速度降低约30%。同时，需定期复查肾功能及电解质，避免药物蓄积性损伤。 5. 特殊人群注意事项 老年患者（≥65岁）降压目标可放宽至150/90mmHg，避免因血压骤降引发脑缺血或体位性低血压，但合并糖尿病肾病者需严格控制在130/80mmHg以下。糖尿病肾病患者除控制血压外，需同步将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，减少高血糖对肾脏的叠加损伤。儿童高血压（收缩压/舒张压≥95百分位）需重点排查肾动脉狭窄、先天性肾脏发育异常等病因，避免长期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）加重肾损伤。妊娠期高血压患者若合并蛋白尿或肾功能异常，需警惕子痫前期及慢性高血压合并妊娠，终止妊娠后需持续监测血压及肾功能变化。
冠心病的严重程度因个体差异和病情阶段而异，未经规范干预的急性心肌梗死患者1年内死亡率约10%~20%，而通过综合管理的稳定性冠心病患者预期寿命可接近同龄人群。 一、冠心病的严重程度分级 1. 稳定性冠心病：以心绞痛为主要表现，疼痛可通过休息或药物缓解，若血管狭窄程度未达临界值（狭窄＜70%），一般不直接危及生命，但长期心肌缺血可能进展为心功能不全。 2. 急性冠脉综合征：包括ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），斑块破裂引发血栓堵塞血管，可导致严重心肌坏死，若发病48小时内未实施血运重建，死亡率随时间延长上升，STEMI患者24小时内未干预死亡率达5%~15%。 3. 缺血性心肌病：长期慢性缺血导致心肌纤维化，心脏扩大和收缩功能下降，患者多合并心力衰竭，纽约心脏病学会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级者，5年生存率约40%~60%。 二、影响存活时间的关键因素 1. 干预时机：急性心梗发病后90分钟内实施再灌注治疗（如支架植入），可使1年死亡率降低至5%以下；未及时干预者，每延迟1小时治疗，心肌坏死面积增加10%~15%。 2. 危险因素控制：合并高血压（血压≥140/90mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白≥7%）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L）者，心血管事件复发风险增加2~3倍；吸烟患者5年死亡风险是非吸烟者的1.8~2.5倍。 3. 基础疾病状态：合并慢性肾病（肾小球滤过率＜60ml/min）、慢性阻塞性肺疾病（FEV1＜50%预计值）者，预期寿命较无合并症者缩短2~3年。 三、治疗与干预措施 1. 药物治疗：使用抗血小板药物（阿司匹林）、他汀类药物（阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（美托洛尔）等控制心肌缺血和血管狭窄进展，药物需在医生指导下长期规律服用。 2. 血运重建：严重狭窄（狭窄≥70%）或药物治疗无效者，可选择经皮冠状动脉介入治疗（支架植入）或冠状动脉旁路移植术（搭桥手术），术后需定期复查冠状动脉造影。 3. 生活方式调整：低脂饮食（饱和脂肪酸占比＜10%总热量）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、严格戒烟限酒（每日酒精摄入量男性≤25g，女性≤15g）。 四、特殊人群的注意事项 1. 老年患者（≥75岁）：需综合评估肾功能和手术耐受性，优先选择药物治疗，若合并多支血管病变，可考虑药物涂层球囊等微创技术。 2. 女性患者：绝经后女性冠心病死亡率高于同龄男性，需更早启动血脂管理（低密度脂蛋白胆固醇目标值＜2.6mmol/L），避免因更年期症状延误就医。 3. 合并糖尿病患者：需加强血糖监测（空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L），避免低血糖诱发心肌缺血，使用SGLT-2抑制剂类降糖药时需警惕泌尿生殖系统感染风险。 4. 儿童青少年：罕见早发性冠心病，若家族史阳性（男性一级亲属＜55岁发病），需筛查血脂和血压，肥胖儿童（BMI≥28kg/m2）应优先通过饮食控制（减少反式脂肪酸摄入）和运动减重。
心脏病主要分为先天性心脏病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病及心脏瓣膜病六大类。其中先天性心脏病源于胚胎期心脏结构发育异常，冠心病由冠状动脉粥样硬化引发心肌缺血，心律失常与心脏电信号传导紊乱相关，心力衰竭为心泵功能受损，心肌病涉及心肌结构或代谢异常，心脏瓣膜病则因瓣膜病变影响血流。 一、先天性心脏病：胚胎期（妊娠8周内）心脏及大血管发育异常导致，约0.8%新生儿患病，遗传因素（如染色体微缺失）占10%-15%，母亲孕期感染风疹病毒、接触化学毒物或射线、糖尿病未控制均为高危诱因。临床表现因类型而异，如房间隔缺损可无症状，严重者出现紫绀、生长迟缓，多数需手术修复（如封堵术、瓣膜成形术），未及时干预者易反复肺部感染、心功能衰竭。 二、冠心病：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄或阻塞，心肌缺血缺氧引发。男性＞40岁、女性＞55岁为高发年龄段，高血压（收缩压≥140mmHg）、血脂异常（总胆固醇＞5.2mmol/L）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L）、吸烟（每日≥1支，持续≥10年）及肥胖（BMI≥28）显著增加风险。典型症状为活动后胸痛（稳定型心绞痛）、突发剧烈胸痛伴大汗（急性心肌梗死），生活方式干预（低盐低脂饮食、每周≥150分钟中等强度运动）是基础，药物包括他汀类（调脂）、抗血小板药（如阿司匹林），必要时行支架植入或搭桥手术。 三、心律失常：心脏电信号传导异常，以房性早搏、心房颤动（房颤）、室性早搏等常见。房颤在60岁以上人群患病率约1.1%，高血压、冠心病、心肌病、甲状腺功能亢进为主要诱因，症状表现为心悸、头晕、黑矇，持续性房颤血栓栓塞风险增加（CHA2DS2-VASc评分≥2分需抗凝，如华法林、新型口服抗凝药），部分可通过射频消融术根治。 四、心力衰竭：心泵功能减退导致组织灌注不足，分左心衰竭（肺循环淤血，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难）、右心衰竭（体循环淤血，下肢水肿、腹胀）。老年人群患病率随年龄增长显著升高，高血压（占诱因25%）、冠心病（30%）、心肌病是主要病因。治疗以控制液体潴留（利尿剂）、改善心室重构（ACEI/ARB类药物）为主，需严格限盐（＜5g/日）、避免过度劳累，定期监测BNP（脑钠肽）、心超等指标。 五、心肌病：心肌结构或功能异常，分扩张型（心腔扩大、心功能减退）、肥厚型（心肌肥厚、左室流出道梗阻）、限制型（心肌僵硬、舒张功能障碍）。扩张型心肌病遗传突变（如TNNI3、MYH7基因）占20%，长期酗酒（每日饮酒≥80g）也增加风险；肥厚型心肌病青少年运动员猝死中占比30%，需避免剧烈运动。治疗以对症支持为主，终末期可考虑心脏移植，药物（β受体阻滞剂、利尿剂）可改善症状但无法逆转结构异常。 特殊人群提示：先天性心脏病婴幼儿需尽早筛查，母亲孕期病毒感染是高危因素；女性绝经后冠心病风险接近男性，需加强血脂管理；老年心衰患者合并多器官功能障碍，利尿剂使用需监测电解质；心肌病患者避免剧烈运动，青少年出现不明原因晕厥应排查肥厚型心肌病。
成年人正常血压收缩压90~139毫米汞柱且舒张压60~89毫米汞柱，细分正常、正常高值血压及高血压判定；儿童血压随年龄变化，不同年龄段有相应标准；老年人正常血压建议收缩压≤150毫米汞柱且舒张压≤90毫米汞柱，血管弹性差需定期监测；妊娠期女性血压正常范围收缩压120~160毫米汞柱、舒张压80~105毫米汞柱，出现异常需警惕子痫前期；血压异常均影响健康，高血压增心脑血管疾病风险，低血压致头晕等，保持健康生活方式重要，特殊人群需特殊监测血压并依建议维持合理范围 一、成年人血压正常范围 成年人的正常血压标准为收缩压（俗称高压）90~139毫米汞柱且舒张压（俗称低压）60~89毫米汞柱。其中，收缩压90~119毫米汞柱且舒张压60~79毫米汞柱属于正常血压；收缩压120~139毫米汞柱和（或）舒张压80~89毫米汞柱属于正常高值血压，需关注生活方式以预防发展为高血压。而收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱则判定为高血压，需进一步评估和干预。 二、儿童血压正常范围 儿童血压正常范围随年龄变化。新生儿收缩压60~70毫米汞柱、舒张压30~40毫米汞柱；1岁时收缩压70~80毫米汞柱、舒张压40~50毫米汞柱；2岁后收缩压约为（年龄×2）+80毫米汞柱，舒张压约为收缩压的2/3。不同年龄段儿童需依据对应标准判断血压是否正常，若儿童血压明显偏离正常范围，需及时就医排查原因。 三、特殊人群血压特点及注意事项 （一）老年人 老年人正常血压范围一般建议收缩压≤150毫米汞柱且舒张压≤90毫米汞柱，但对于能耐受的老年人，可尽量将血压控制在140/90毫米汞柱以下。老年人血管弹性下降，血压波动较大，需定期监测血压，避免血压剧烈波动，同时注意用药安全，遵医嘱调整降压方案。 （二）妊娠期女性 妊娠期女性血压正常范围为收缩压120~160毫米汞柱、舒张压80~105毫米汞柱。若妊娠期出现收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，需警惕子痫前期等妊娠期高血压疾病，应及时就医监测和处理，生活中需保证充足休息，避免过度劳累。 四、血压异常的影响及健康管理 无论是高血压还是低血压，均可能对健康产生不良影响。高血压可增加心脑血管疾病风险，如冠心病、脑卒中；低血压可能导致头晕、乏力、供血不足等。保持健康生活方式是维持正常血压的关键，包括均衡饮食（减少钠盐摄入，增加蔬果、低脂奶制品等）、适量运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒、保持心理平衡等。同时，有高血压家族史、肥胖、长期精神紧张等高危人群需定期监测血压，以便早期发现异常并干预。 五、特殊人群血压监测建议 对于儿童、老年人、妊娠期女性等特殊人群，需更加关注血压变化。儿童建议定期体检时测量血压；老年人应每日定时监测血压并记录，便于医生评估病情；妊娠期女性需按产检要求规律监测血压，及时发现异常情况。若血压异常，应遵循医生建议，通过生活方式调整或必要的医疗干预来维持血压在合理范围。
突发心绞痛时，应立即停止一切活动并保持静卧，舌下含服硝酸甘油片（若有医嘱），同时拨打急救电话120。若症状持续不缓解或加重，需警惕急性心肌梗死，立即由他人护送就医。 一、立即停止活动并保持安静 1. 立即停止任何可能增加心脏负担的活动，如行走、爬楼梯、情绪激动等，迅速就地坐下或平躺，避免站立或走动，防止加重心肌缺血。 2. 保持情绪稳定，避免紧张焦虑，可通过缓慢深呼吸（吸气4秒、呼气6秒）平复情绪，情绪激动会升高血压、加快心率，进一步增加心肌耗氧。 二、识别典型症状特点 1. 疼痛部位：主要位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、下颌、颈部或上腹部，少数患者表现为无明确放射部位的疼痛。 2. 疼痛性质：多为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，患者常感觉“胸口被重物压迫”，程度剧烈但可忍受，休息后逐渐减轻。 3. 持续时间：一般持续3～5分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后通常可在数分钟内缓解。若疼痛持续超过20分钟不缓解，需高度怀疑急性心肌梗死。 4. 伴随症状：部分患者可伴有出汗、恶心、呼吸困难、头晕、乏力等症状，需结合症状综合判断。 三、紧急药物干预 1. 硝酸甘油片：若既往确诊心绞痛且医生开具过硝酸甘油片，可在舌下含服（注意仅提名称，具体用法用量需遵医嘱），此药能快速扩张冠状动脉，缓解缺血症状。初次使用或长期未用者，建议在医生指导下确认使用方法。 2. 禁忌提示：低血压、严重主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用硝酸酯类药物，用药前需确认自身无相关禁忌，若含服后症状无缓解，切勿重复用药。 四、及时拨打急救电话并等待救援 1. 符合以下情况需立即拨打急救电话：疼痛持续超过15分钟不缓解，或含服硝酸甘油后症状无改善；伴有剧烈胸痛、大汗淋漓、呼吸困难、晕厥等症状；既往有冠心病史且疼痛程度较以往加重。 2. 等待期间注意事项：让患者保持半卧位或平卧位（特殊人群见下文），解开衣领、腰带等束缚物，保持呼吸道通畅，若患者出现呕吐，需将头偏向一侧，避免呕吐物吸入气管。 五、特殊人群应对注意事项 1. 老年患者（≥65岁）：可能合并高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，用药时需注意监测血压变化，避免因药物导致血压过度下降；若疼痛持续，优先考虑急性心梗可能，切勿因“症状与以往相似”而延误就医。 2. 女性患者：心绞痛症状可能不典型，部分表现为背痛、恶心、牙痛等，易被误认为其他疾病，突发此类症状时需及时就医排查，避免漏诊。 3. 儿童患者：儿童心绞痛罕见，多与先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等相关，若突发胸痛、胸闷，需立即就医，家长切勿自行判断或用药。 4. 糖尿病患者：需注意低血糖风险，若正在使用降糖药物或胰岛素，含服硝酸甘油时需监测血糖，避免因应激性高血糖或低血糖加重症状。 5. 孕妇：突发心绞痛时应避免平卧过久，可采取半卧位减轻子宫对胸腔的压迫，同时保持情绪稳定，及时拨打急救电话，避免因循环负担加重危及母婴安全。