中山大学附属第一医院心血管内科
简介：
擅长：高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌病、大心脏的逆转治疗、心血管常见病的优化治疗、疑难心血管病的诊断、心血管病的精准诊疗、饮食改良的指导。
副主任医师心血管内科
冠心病患者需进行搭桥手术（冠状动脉旁路移植术）的核心指征包括冠状动脉严重狭窄或多支血管病变、药物及介入治疗效果不佳、急性冠脉综合征紧急干预，以及合并糖尿病或血管解剖复杂等情况。具体如下： 一、冠状动脉严重狭窄或多支血管病变 1. 左主干病变：左主干冠状动脉狭窄程度≥50%时，若合并远端分支病变，搭桥手术可显著降低心梗及死亡风险，优于单纯药物治疗。 2. 三支血管病变：同时累及左前降支、右冠状动脉、回旋支，且狭窄程度≥70%，尤其合并左心室射血分数<50%时，搭桥手术能改善心肌供血分布，减少心绞痛发作频率。 3. 两支血管病变合并左前降支近端病变：左前降支近端狭窄≥70%时，即使仅累及两支血管，也可能因缺血范围较大，需优先选择搭桥手术。 二、药物及介入治疗效果不佳 1. 药物治疗无效：规范服用β受体阻滞剂、硝酸酯类等抗心绞痛药物后，心绞痛仍每周发作≥2次，或药物导致严重副作用（如低血压、心动过缓）无法耐受，提示需手术干预。 2. 介入治疗失败或再狭窄：PCI术后支架内血栓、再狭窄（狭窄≥50%），或虽无再狭窄但动态心电图提示持续心肌缺血（如ST段压低≥1mm），需进一步血运重建。 三、急性冠脉综合征的紧急干预 1. ST段抬高型心梗（STEMI）：合并心源性休克、多支血管严重病变，或PCI无法在90分钟内完成梗死相关血管开通时，搭桥手术可快速恢复心肌灌注，降低死亡率。 2. 非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：若合并左心室射血分数<40%、多支血管病变，或肌钙蛋白持续升高提示广泛心肌损伤，需评估搭桥手术必要性。 四、合并高危因素或血管解剖复杂 1. 糖尿病患者：糖尿病患者血管病变多呈弥漫性、钙化严重，PCI术后再狭窄风险是非糖尿病患者的2-3倍，搭桥手术可降低5年心源性死亡风险。 2. 血管解剖复杂：如弥漫性钙化（狭窄节段≥50mm）、分叉病变（狭窄累及血管分叉处）、扭曲血管或支架无法覆盖的病变，搭桥手术可提供更可靠的血运重建。 五、特殊人群的手术考量 1. 老年患者（≥70岁）：心功能良好（射血分数≥50%）、无严重合并症者，搭桥手术耐受性良好，尤其左主干病变或多支血管病变时，手术获益显著。 2. 女性患者：女性血管直径较细，远端分支病变比例高，搭桥手术对小血管血运重建效果优于PCI，合并糖尿病时女性术后获益更明显。 3. 合并肾功能不全：术前需评估肾小球滤过率（eGFR<30ml/min时需提前透析），术后避免造影剂使用，优先选择对肾功能影响较小的静脉桥血管（如胸廓内动脉）。 以上情况需由心脏团队综合评估冠状动脉造影结果、心功能、合并症及患者意愿后决定是否手术。
高血压患者可以适量食用木瓜，其含有的钾元素、膳食纤维及抗氧化成分对血压控制有积极作用，但需结合个体情况注意食用量和特殊禁忌。 一、木瓜对高血压的潜在益处 1. 钾元素调节作用：每100克木瓜含钾约260mg，钾离子可促进钠排出，维持细胞内外渗透压平衡，降低血管压力。DASH饮食研究显示，每日摄入3500~4700mg钾可使收缩压降低4~6mmHg，高血压患者适量食用木瓜可作为高钾饮食的一部分。 2. 膳食纤维辅助作用：木瓜含2.6g/100g的可溶性膳食纤维，可结合肠道内胆固醇，促进其排出，辅助改善血脂异常（高血压患者常伴随血脂紊乱），降低动脉粥样硬化风险。 3. 维生素C抗氧化效应：每100克木瓜含80mg维生素C，约为每日推荐摄入量的89%，维生素C作为水溶性抗氧化剂，可减少氧化应激对血管内皮的损伤，维持血管弹性。 二、食用木瓜的注意事项 1. 糖分与热量控制：每100克木瓜含7.5g碳水化合物（主要为天然果糖），热量约32kcal，过量食用可能导致总热量超标，尤其对合并超重/肥胖的高血压患者，易引发体重增加，间接加重血压控制难度。 2. 个体耐受性差异：木瓜含少量木瓜蛋白酶，部分人可能对其敏感，出现口腔黏膜刺激或腹泻，需观察食用后反应，初次食用建议从少量开始。 三、特殊人群食用建议 1. 合并糖尿病的高血压患者：每日摄入量控制在100~150克（约1/3个中等大小木瓜），建议作为两餐间加餐食用，避免餐后立即摄入导致血糖波动。食用后需监测血糖变化，若血糖控制不佳，应暂停食用并咨询营养师。 2. 肾功能不全的高血压患者：需严格限制钾摄入（每日＜1500mg），木瓜钾含量较高（260mg/100g），单次食用超过100克可能导致血钾升高，诱发高钾血症，此类患者食用前需评估肾功能及血钾水平，在医生指导下调整摄入量。 四、推荐食用方式与摄入量 1. 摄入量标准：健康高血压患者每日食用200克左右（约1个中等大小木瓜）为宜，每周3~4次，避免连续过量食用。特殊人群（如糖尿病、肾功能不全者）减半至50~100克，每周2~3次。 2. 食用方式：优先生食，避免榨汁（榨汁会损失膳食纤维，浓缩糖分，导致血糖快速升高），可搭配无糖酸奶、燕麦等，既增加饱腹感，又降低糖分摄入速度。 五、与其他饮食建议的结合 1. 低盐饮食协同：高血压患者每日钠摄入需＜2000mg，木瓜本身不含钠，但烹饪时需避免添加酱油、味精等高钠调料，保持饮食整体低钠状态。 2. 均衡搭配原则：建议将木瓜与其他低钠高钾蔬果（如菠菜、芹菜、香蕉）交替食用，形成多样化钾来源，避免单一摄入导致某类营养素过量或不足。
降压药分为利尿剂类适用于轻中度高血压等但需注意血钾降低等不良反应、β受体阻滞剂类适用于心率快等患者但哮喘等禁用、钙通道阻滞剂类适用于各年龄段等但有面部潮红等不良反应、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类适用于合并心衰等患者但可能干咳等禁用、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类适应证同ACEI但适合不能耐受ACEI干咳者且不良反应少禁用情况同ACEI，特殊人群中老年人应从小剂量开始用药等、妊娠期女性需医生评估选影响小药物、肾功能不全者用ACEI、ARB需谨慎、儿童高血压优先非药物干预必要时遵医嘱用适合药物。 一、利尿剂类 常见药物如氢氯噻嗪等，通过增加尿液排出量，减少血容量来降低血压。适用于轻中度高血压患者，尤其对老年高血压、盐敏感性高血压等有一定疗效。但使用时需注意可能引起血钾降低、血糖升高等不良反应，糖尿病患者等需谨慎。 二、β受体阻滞剂类 例如美托洛尔等，通过阻断心脏β受体，减慢心率、降低心输出量从而发挥降压作用。适用于心率较快的中青年高血压患者或合并心绞痛、心肌梗死的高血压患者。但哮喘患者、严重心动过缓者禁用，因可能诱发哮喘发作或加重心动过缓。 三、钙通道阻滞剂类 如氨氯地平、硝苯地平等，通过阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管扩张，降低外周阻力来降压。适用于各种年龄段和不同程度的高血压，对老年高血压、单纯收缩期高血压等有较好疗效。常见不良反应有面部潮红、头痛、下肢水肿等，一般可耐受。 四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类 代表药物有卡托普利等，通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，从而舒张血管降压。适用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等的高血压患者。但可能引起干咳、血钾升高、血管性水肿等不良反应，高钾血症、双侧肾动脉狭窄患者禁用。 五、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类 像氯沙坦等，通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合，发挥降压作用。适应证与ACEI类似，尤其适用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者。不良反应相对较少，高钾血症、双侧肾动脉狭窄患者同样禁用。 特殊人群注意事项 老年人：应从小剂量开始用药，密切监测血压变化，避免血压过低引发心脑血管灌注不足等问题，用药过程中需关注药物对肝肾功能的影响。 妊娠期女性：需在医生严格评估下选择降压药物，优先考虑对胎儿影响小的药物，避免使用可能致畸的降压药。 肾功能不全患者：使用ACEI、ARB类药物时需谨慎，需评估肾功能情况，防止因药物导致肾功能进一步恶化。 儿童高血压：优先采用非药物干预，如调整生活方式（合理饮食、适量运动等），仅在必要时遵医嘱使用经临床验证适合儿童的降压药物，避免盲目用药。
一、冠状动脉粥样硬化是根本病理基础 动脉粥样硬化是急性心肌梗死的主要病因，其核心机制是冠状动脉内膜脂质代谢异常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通过血管内皮损伤处沉积，逐渐形成脂质斑块。随着斑块增大，纤维帽变薄、脂质核心扩大，血管管腔狭窄逐渐加重，血流灌注减少。高血压、糖尿病、吸烟等危险因素加速这一过程：高血压可直接损伤血管内皮，促进脂质沉积；糖尿病患者血管壁糖基化终产物堆积，降低血管弹性；吸烟中的有害物质（如尼古丁、一氧化碳）可损伤内皮功能，诱发血小板激活。 二、斑块不稳定破裂是急性心梗的直接触发因素 不稳定斑块（脂质核心大、纤维帽薄、炎症细胞浸润）因力学或生化因素易破裂，破裂后斑块内促凝物质（如组织因子、胶原暴露）激活凝血系统，迅速形成血栓。当血栓完全阻塞冠状动脉血流时，下游心肌因持续缺血20-30分钟以上发生不可逆坏死。研究显示，约80%的急性心梗由斑块破裂和血栓形成导致，其中富含脂质的斑块破裂占比更高（LDL-C水平每升高1mmol/L，急性心梗风险增加20%-30%）。 三、诱发因素加速斑块破裂与血栓进展 1. 生理应激：剧烈运动、情绪激动、过度劳累等可通过交感神经兴奋使心率加快、血压骤升，心肌耗氧量增加3-5倍，同时斑块局部剪切力和压力骤变，诱发斑块破裂。临床数据显示，急性心梗患者发病前24小时内常有剧烈体力活动或情绪波动史。 2. 环境与饮食：寒冷刺激使外周血管收缩，冠状动脉压力骤升；暴饮暴食后血脂浓度短暂升高（甘油三酯水平＞5.6mmol/L时血液黏稠度增加30%），血小板聚集性增强，均可能触发血栓形成。 四、特殊人群风险差异与预防重点 1. 年龄与性别：40岁以上人群风险随年龄递增，男性50岁前冠心病发病率是女性的2-3倍，绝经前女性因雌激素保护作用（雌激素可促进血管内皮修复、抑制LDL-C氧化），动脉粥样硬化进展较慢；女性绝经后雌激素水平下降，风险接近男性，需定期监测血脂（绝经后女性LDL-C目标值应＜2.6mmol/L）。 2. 遗传与基础疾病：家族性高胆固醇血症（LDL受体基因突变）患者LDL-C常＞4.9mmol/L，动脉粥样硬化发病年龄比普通人群提前20年；糖尿病患者心血管事件风险是非糖尿病人群的2-4倍，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，心梗风险增加15%，需严格控制血糖。 五、其他罕见但需注意的病因 少数急性心梗由冠状动脉栓塞（如房颤血栓脱落）、血管炎（如巨细胞动脉炎）或先天性冠状动脉畸形（如左主干狭窄）引发，此类情况约占急性心梗的5%。需通过冠状动脉造影、血管内超声等检查明确病因，避免漏诊。
心脏病的检查方法包括基础筛查、影像学评估、功能性检测及侵入性检查等，具体项目依据患者症状、病史及风险因素选择。 一、基础筛查类检查 1. 心电图：检测心脏电活动，可发现心律失常（如房颤、早搏）、心肌缺血（ST段压低、T波倒置）等异常，适用于胸痛、心悸等急性症状患者，动态心电图可记录24-72小时心率变化，捕捉阵发性异常，尤其适用于隐匿性心律失常诊断。 2. 血液检查：包括心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）评估心肌损伤，BNP/NT-proBNP反映心功能状态（如心衰时升高），血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、血糖及糖化血红蛋白筛查动脉粥样硬化危险因素，高敏C反应蛋白辅助炎症相关心脏病评估。 二、影像学检查 1. 超声心动图：无创评估心脏结构与功能，测量左心室射血分数（LVEF）、心腔大小、室壁厚度及瓣膜形态（如主动脉瓣狭窄/反流），先天性心脏病、心肌病等需优先检查，孕妇可安全进行。 2. 心脏CT：增强CT通过碘对比剂显示冠状动脉狭窄、钙化斑块，低剂量CT适用于冠心病低风险人群筛查，老年、糖尿病患者需控制对比剂用量（避免肾损伤），肾功能不全者建议使用等渗对比剂。 3. 心脏磁共振（MRI）：无辐射，可评估心肌组织特性（如心肌纤维化），精准测量心功能，适用于复杂先心病、心肌炎等诊断，肾功能不全患者慎用钆对比剂，检查前需去除金属植入物。 三、功能性评估检查 1. 运动负荷试验：通过运动（如跑步机）或药物（如多巴酚丁胺）激发心脏负荷，观察心电图变化（ST段动态演变）及症状（胸痛、呼吸困难），适用于无症状冠心病筛查，高血压、严重心律失常患者需调整试验方案。 2. 动态血压监测：24小时连续记录血压波动，可发现夜间高血压、晨峰现象，与心血管事件风险相关，糖尿病、慢性肾病患者需定期监测。 四、侵入性检查 冠状动脉造影：诊断冠心病金标准，经导管注入造影剂显示冠状动脉狭窄部位与程度，适用于高度怀疑冠心病但无创检查不明确者，检查后需观察穿刺部位出血情况，糖尿病患者需预防对比剂肾病（检查前水化）。 五、特殊人群检查提示 1. 儿童：先天性心脏病筛查需新生儿期经皮血氧饱和度检测（异常提示需超声心动图），避免X线检查（如胸片）辐射，优先无创超声评估心内结构。 2. 老年人群：合并高血压、糖尿病者需重点监测血脂（低密度脂蛋白胆固醇控制目标＜1.8mmol/L）、糖化血红蛋白（＜7%），动态心电图可发现无症状心肌缺血。 3. 孕妇：以超声心动图为主（安全无辐射），妊娠晚期关注心脏负荷增加（如容量负荷过重），心功能不全者需提前评估耐受能力。