中山大学附属第一医院心血管内科
简介：
擅长：高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌病、大心脏的逆转治疗、心血管常见病的优化治疗、疑难心血管病的诊断、心血管病的精准诊疗、饮食改良的指导。
副主任医师心血管内科
脑白质病的治疗方法有一般治疗、药物治疗等。 1.一般治疗 病人平时应该注意保证充足的睡眠时间，制定睡眠计划，早睡早起，尽量不要熬夜，以免脑组织无法得到充分的休息，导致脑白质病加重。 2.药物治疗 病人可以按照医生的指示服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片等药物，抑制血小板聚集，防止血栓形成，加重脑部缺血的情况。病人出现认知功能障碍的情况时，还需要遵医嘱服用盐酸多奈哌齐片、奥拉西坦胶囊等药物，有助于改善认知功能。
心脏主动脉瓣叶钙化可以通过一般治疗、药物治疗、手术治疗等方式治疗。 1、一般治疗 患者应避免过度活动或情绪过激，防止心肌耗氧量增加，加重心脏负担。 2、药物治疗 患者可以使用硝苯地平、尼莫地平、硝酸异山梨酯等药物改善心脏供血，若出现水肿症状，可以使用氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米等药物予以改善。 3、手术治疗 对于病情严重、症状明显或伴有心功能不全的患者，可能需要进行心脏瓣膜修复或置换手术，以恢复正常的瓣膜功能。
血压偏高的人群可通过一般治疗、药物治疗、手术治疗等方式降血压。 1、一般治疗 血压偏高的病人饮食上要注意保持低盐、低脂及营养均衡，可以预防水钠潴留，防止血压进一步升高。 2、药物治疗 病人可遵医嘱使用血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂、利尿剂等药物进行治疗，可以起到降压效果。 3、手术治疗 对于嗜铬细胞瘤引起血压升高的病人，需通过手术切除肿瘤，从而使血压降低。
高压正常低压高属于单纯舒张期高血压，发病与外周血管阻力增大、神经内分泌因素有关，危害包括对心血管及其他器官的影响，诊断需通过血压测量及相关检查，治疗有非药物干预和药物治疗，特殊人群如老年人、妊娠期女性、儿童青少年有不同注意事项。 一、定义与概念 高压正常低压高属于单纯舒张期高血压，是指收缩压（高压）正常（小于140mmHg），而舒张压（低压）高于90mmHg的一种血压异常情况。 二、发病机制 （一）外周血管阻力增大 1.年龄因素：随着年龄增长，尤其是中老年人群，血管弹性下降，外周血管阻力容易增大。例如，老年人动脉粥样硬化，血管壁变硬，顺应性降低，使得外周阻力增加，从而导致低压升高。一项研究表明，在60岁以上人群中，单纯舒张期高血压的发生率相对较高，与血管结构和功能随年龄变化导致外周阻力改变密切相关。 2.生活方式：长期高盐饮食会导致体内钠水潴留，增加血容量，同时还会影响血管的舒缩功能，使外周血管阻力增大。比如，每天钠摄入量超过6克的人群，相比钠摄入量低的人群，更容易出现低压高的情况。另外，缺乏运动也会使身体代谢减缓，脂肪容易堆积，影响血管功能，导致外周血管阻力增加，进而引起低压升高。 （二）神经内分泌因素 1.交感神经活性增强：长期精神紧张、压力过大等情况可使交感神经活性增强，释放去甲肾上腺素等递质增多。去甲肾上腺素作用于血管平滑肌上的受体，引起血管收缩，外周阻力增加，使得舒张压升高。例如，长期处于高强度工作压力下的人群，交感神经持续兴奋，容易出现低压高的现象。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：当肾脏灌注不足等情况发生时，RAAS被激活，血管紧张素Ⅱ生成增多。血管紧张素Ⅱ可引起小动脉收缩，增加外周阻力，同时还能促进醛固酮分泌，导致钠水潴留，进一步升高血压，其中舒张压升高较为明显。 三、危害 （一）对心血管系统的影响 1.加重心脏负担：低压高时，心脏在舒张期需要克服的阻力增大，左心室需要更用力地将血液泵出以满足外周灌注，长期如此会导致左心室肥厚，增加心力衰竭的发生风险。研究发现，单纯舒张期高血压患者发生左心室肥厚的概率比正常血压人群明显升高。 2.促进动脉粥样硬化进展：舒张压升高会损伤血管内皮细胞，使得脂质更容易沉积在血管壁，加速动脉粥样硬化的进程。动脉粥样硬化会导致血管狭窄，影响器官的血液供应，增加心脑血管事件的发生几率，如冠心病、脑卒中等。 （二）对其他器官的影响 1.对肾脏的影响：长期低压高会影响肾脏的血流灌注和肾小球滤过功能，导致肾功能逐渐减退，甚至发展为肾衰竭。例如，在一些低压高患者中，早期可出现尿蛋白增多等肾脏损伤的表现。 2.对眼底的影响：舒张压升高可引起眼底血管病变，导致视力下降等问题。严重时可能出现眼底出血、渗出等，影响患者的视觉功能。 四、诊断与评估 （一）血压测量 1.测量方法：应使用标准的血压测量设备，如水银血压计或电子血压计。测量前患者需安静休息至少5分钟，采取坐位，上臂裸露并与心脏处于同一水平。一般需要非同日多次测量血压，若非同日3次测量，舒张压均高于90mmHg，且收缩压小于140mmHg，可诊断为单纯舒张期高血压。 2.动态血压监测：对于一些血压波动较大或怀疑有单纯舒张期高血压的患者，可进行24小时动态血压监测。动态血压监测能够更全面地了解患者全天的血压变化情况，有助于准确诊断和评估病情。例如，有的患者可能在白天血压正常，但夜间舒张压升高，通过动态血压监测可以发现这种隐匿性的血压异常。 （二）相关检查 1.实验室检查：包括血常规、血生化（如血脂、血糖、肾功能等）检查。血脂异常，如高胆固醇、高甘油三酯血症，以及血糖升高（糖尿病）都与高血压的发生和发展相关，通过这些检查可以了解患者的代谢状况，评估心血管疾病的风险。例如，血脂升高会促进动脉粥样硬化，与低压高导致的心血管损害相互作用。 2.心电图、超声心动图等检查：心电图可以了解心脏的电活动情况，是否存在心肌缺血、心律失常等。超声心动图则能更直观地观察心脏的结构和功能，如左心室肥厚、心室壁运动情况等，有助于评估低压高对心脏的损害程度。 五、治疗与干预 （一）非药物干预 1.生活方式调整 饮食：采用低盐饮食，每天钠摄入量应小于6克。增加钾的摄入，多吃富含钾的食物，如香蕉、菠菜、土豆等。同时，保持均衡饮食，控制脂肪和胆固醇的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄取，多吃蔬菜水果、全谷物等。例如，地中海饮食模式就被证实有助于控制血压，其特点是富含蔬菜水果、全谷物、鱼类、坚果，适量摄入奶制品，减少红肉和饱和脂肪的摄入。 运动：适当进行有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。运动可以帮助控制体重，增强心血管功能，降低外周血管阻力。对于不同年龄和身体状况的人群，运动强度和方式有所不同。例如，年轻人可以选择较剧烈的运动，而老年人则适合相对温和的运动方式，如慢走等，但都要循序渐进，避免过度运动。 体重管理：将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2。肥胖是导致低压高的重要危险因素之一，减轻体重可以明显降低血压。对于超重或肥胖的患者，每减轻10kg体重，舒张压可下降5-20mmHg。 戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮，加重血管痉挛，应严格戒烟。限制饮酒量，男性饮酒量每天不超过25克酒精（相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75ml，或52度白酒50ml），女性减半。 2.心理调节：长期精神紧张、焦虑等不良情绪会加重低压高的情况。患者可通过冥想、瑜伽、深呼吸等方式缓解压力，保持心理平衡。例如，每天进行15-20分钟的冥想练习，有助于降低交感神经活性，改善血压状况。 （二）药物治疗 当非药物干预3-6个月后血压仍未达标时，可考虑药物治疗。常用的药物有以下几类： 1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利等。这类药物通过抑制ACE，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管，降低血压。适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等的低压高患者，但孕妇禁用，因为可能导致胎儿畸形。 2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦等。其作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，从而发挥降压作用。同样适用于多种心血管疾病的高危人群，不良反应相对较少，孕妇也禁用。 3.钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平等。通过阻断血管平滑肌细胞上的钙通道，抑制钙离子内流，使血管舒张，降低血压。对不同年龄、性别和种族的患者均有较好的降压效果，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有稳定型心绞痛的患者。 4.β受体阻滞剂：如美托洛尔等。通过阻断β受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心输出量，从而降低血压。适用于心率较快（大于80次/分）的低压高患者，尤其是伴有冠心病、心律失常等情况的患者，但哮喘患者禁用，因为可能诱发哮喘发作。 六、特殊人群注意事项 （一）老年人 老年人低压高时，在治疗上要更加谨慎。药物选择应从小剂量开始，逐渐调整剂量，避免血压下降过快过低而导致重要脏器灌注不足。同时，要密切监测血压变化，根据血压情况及时调整治疗方案。另外，老年人常伴有多种基础疾病，在用药时要注意药物之间的相互作用。例如，同时服用利尿剂和抗凝药物时，要警惕电解质紊乱等不良反应的发生。 （二）妊娠期女性 妊娠期出现低压高需要特别关注。一般首先建议通过非药物干预来尝试控制血压，如严格限制盐的摄入、适当休息等。但如果血压控制不佳，用药时要选择对胎儿影响较小的药物。例如，某些降压药物在妊娠期的安全性需要谨慎评估，应在医生的指导下选择合适的药物进行治疗，以确保母婴安全。 （三）儿童青少年 虽然儿童青少年单纯舒张期高血压相对较少见，但如果出现低压高情况，也需要重视。首先要排查是否存在继发性高血压的可能，如肾脏疾病、内分泌疾病等。在生活方式干预方面，要培养健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等，避免过度肥胖等情况的发生。同时，要定期监测血压，关注血压变化情况。
心电图对冠心病诊断有常见表现及局限性，不同年龄、性别、生活方式及病史人群中心电图诊断有特点。静息心电图约半数正常，可有无特异性改变等，动态心电图可捕捉日常活动心肌缺血情况但有漏诊可能，心电图负荷试验包括运动和药物负荷试验可检测心肌缺血但有适用禁忌；存在假阳性（非冠心病致类似心肌缺血改变）和假阴性（部分冠心病心电图正常）情况，无法明确病变程度和范围；老年人群心电图表现不典型，年轻人群需注意非冠状动脉因素致异常，女性冠心病心电图表现有特点，男性相对典型，吸烟、缺乏运动、高脂饮食人群心电图有相应特点，有高血压、糖尿病病史人群心电图诊断需综合考虑。 一、心电图在冠心病诊断中的常见表现 1.静息心电图： 约有半数冠心病患者静息心电图正常，也可能有非特异性ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左心室肥大或心律失常等表现。当发生心肌缺血时，常见ST段压低≥0.1mV，T波低平或倒置等改变，这些改变具有动态变化的特点，若患者症状发作时心电图出现相应改变，症状缓解后恢复，对冠心病诊断有提示意义。例如，有研究表明，稳定型心绞痛患者静息心电图ST-T改变的检出率约为50%-75%，且ST段压低的程度和范围与心肌缺血的严重程度相关。 对于无症状的人群，静息心电图正常不能完全排除冠心病，因为可能存在心肌缺血发作不频繁或处于心肌缺血的间歇期等情况。 2.动态心电图（Holter）： 可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能够捕捉到患者日常活动状态下的心肌缺血发作情况。它对于发现短暂性心肌缺血、心律失常与心肌缺血的关系等有重要价值。例如，冠心病患者在日常活动如行走、上楼等情况下可能诱发心肌缺血，Holter可记录到相应的ST-T改变，其检出心肌缺血的阳性率高于静息心电图。研究显示，Holter检测冠心病心肌缺血的阳性率可达70%-80%左右。 但动态心电图也有一定局限性，比如对于一些发作不频繁的心肌缺血可能会漏诊，需要结合患者的症状、其他检查等综合判断。 3.心电图负荷试验： 运动负荷试验：通过让患者增加运动量（如踏车运动或平板运动）来增加心脏负荷，观察心电图变化。当心脏负荷增加时，冠心病患者冠状动脉供血不足加重，可出现ST段压低等心肌缺血的心电图改变。运动负荷试验常用的有活动平板运动试验和踏车运动试验。例如，活动平板运动试验中，以ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟作为阳性标准，其对冠心病的诊断敏感性约为60%-70%，特异性约为70%-80%。运动负荷试验适用于症状不典型但怀疑冠心病的患者，不过对于已经明确严重心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死急性期等患者不适合进行运动负荷试验。 药物负荷试验：对于不能运动的患者，可采用药物负荷试验，如双嘧达莫负荷试验、腺苷负荷试验等。双嘧达莫通过扩张正常冠状动脉的血流量，使缺血区冠状动脉相对供血不足，从而诱发心肌缺血，观察心电图变化。药物负荷试验的原理与运动负荷试验类似，也是通过增加心脏负荷来检测心肌缺血情况，但药物负荷试验有其特定的禁忌证，如支气管哮喘患者一般不适合双嘧达莫负荷试验等。 二、心电图对冠心病诊断的局限性 1.假阳性和假阴性： 假阳性情况：一些非冠心病的情况也可能导致心电图出现类似心肌缺血的改变，如自主神经功能紊乱、电解质紊乱（如低钾血症）、心肌病、心包炎等。例如，自主神经功能紊乱患者可能出现ST-T改变，但并不是心肌缺血引起的，这就会导致心电图检查出现假阳性结果，需要结合临床症状、其他检查来鉴别。 假阴性情况：部分冠心病患者心电图可能始终正常，如心肌缺血发作短暂、心肌缺血部位较小等情况。另外，一些陈旧性心肌梗死患者如果梗死部位不影响心电图主要导联，也可能出现心电图正常的情况。例如，一些微小的心肌梗死，心电图可能没有典型的ST-T改变和病理性Q波等表现，从而导致漏诊。 2.无法明确病变程度和范围：心电图主要是反映心肌电活动的变化，虽然能提示心肌缺血或梗死，但不能直接明确冠状动脉病变的程度（如冠状动脉狭窄的百分比）和具体的病变范围。要明确冠状动脉病变的详细情况，还需要进一步进行冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可以直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄部位和程度等，而心电图不能替代冠状动脉造影来准确评估冠状动脉病变情况。 三、不同年龄、性别、生活方式及病史人群中心电图对冠心病的诊断特点 1.年龄因素： 老年人群：随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率增加，老年冠心病患者的心电图表现可能更不典型，静息心电图正常的比例相对较高，而且可能同时合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，这些基础疾病也可能影响心电图的表现，增加了心电图诊断冠心病的难度。例如，老年冠心病患者可能心肌缺血发作时ST段压低不明显，容易被忽视，需要结合动态心电图等进一步检查。 年轻人群：年轻冠心病患者相对较少，但如果有冠心病相关危险因素，如家族遗传、吸烟、高脂血症等，也可能出现心电图异常。年轻冠心病患者的心电图表现可能与老年患者有所不同，例如运动负荷试验阳性的比例可能有其特点，但总体诊断原则与其他人群类似，不过需要注意年轻人群中一些非冠状动脉因素导致心电图异常的情况相对较多，需要仔细鉴别。 2.性别因素： 女性冠心病患者：女性冠心病患者的心电图表现有时与男性不同，女性心肌缺血发作时ST段压低的程度可能相对较轻，而且女性冠心病患者发生微血管性心绞痛的比例相对较高，其心电图可能表现为非特异性ST-T改变等。另外，女性在更年期前后由于内分泌变化等因素，心电图也可能出现一些类似心肌缺血的改变，需要结合临床症状综合判断。例如，更年期女性出现心悸、胸痛等症状时，心电图ST-T改变可能需要进一步排除冠心病等情况。 男性冠心病患者：男性冠心病患者相对女性来说发病率较高，其心电图表现相对更具典型性，如心肌梗死时可能出现典型的病理性Q波、ST段抬高或压低等改变，但也不能完全依赖性别来判断心电图对冠心病的诊断，需要综合多方面因素。 3.生活方式因素： 吸烟人群：吸烟是冠心病的重要危险因素，吸烟可导致冠状动脉痉挛、内皮功能损伤等。吸烟人群的心电图可能更容易出现ST-T改变等心肌缺血表现，但这些改变可能是非特异性的，需要结合患者是否有冠心病相关症状等综合判断。例如，长期吸烟的人即使没有明显症状，心电图出现ST-T改变时，更需要警惕冠心病的可能，进一步进行相关检查。 缺乏运动人群：缺乏运动的人群冠心病风险增加，这类人群的心电图可能在静息状态下正常，但运动负荷试验阳性率可能较高。因为缺乏运动导致心脏功能相对较弱，运动时心脏负荷增加更容易出现心肌缺血的心电图改变。例如，长期久坐办公室的人群，进行运动负荷试验时可能更容易出现ST段压低等心肌缺血表现。 高脂饮食人群：高脂饮食可导致血脂升高，促进冠状动脉粥样硬化的形成。高脂饮食人群的心电图可能在早期无明显异常，但随着病情进展，可能出现心肌缺血的心电图改变。需要定期进行心电图及其他相关检查来监测心脏情况。 4.病史因素： 有高血压病史人群：高血压可导致左心室肥厚等，心电图可能出现左心室肥大等表现，同时高血压也是冠心病的危险因素，这类人群心电图出现心肌缺血改变时，需要考虑冠心病合并高血压的可能，进一步评估冠状动脉情况。例如，高血压合并冠心病的患者，心电图可能既有左心室肥大的表现，又有心肌缺血的ST-T改变等。 有糖尿病病史人群：糖尿病患者并发冠心病的风险较高，且糖尿病性心肌病等可影响心电图表现。糖尿病患者的心电图可能出现自主神经病变相关的心律失常等表现，同时心肌缺血的心电图改变可能不典型。例如，糖尿病患者心肌缺血发作时，ST段压低可能不明显，容易被忽略，需要通过动态心电图等更敏感的检查来发现心肌缺血情况。