哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
透析临时管使用时长受患者自身情况（年龄、基础疾病、生活方式）和操作维护因素影响，一般数天至数月不等，儿童患者要密切观察防感染等，老年患者需关注全身状况谨慎维护以保障其尽可能长时间安全使用。 一、影响透析临时管使用时长的因素 1.患者自身情况 年龄因素：儿童患者由于血管条件相对较细、血管弹性等方面与成人不同，临时管使用时长可能相对较短。而老年患者可能存在血管硬化等问题，也会影响临时管的使用情况。例如，儿童血管直径较小，临时管放置后发生堵塞等并发症的概率相对较高，可能导致临时管使用时长缩短。老年患者血管壁弹性减退，血流状态相对较差，也更容易出现临时管相关的并发症，从而影响其使用时长。 基础疾病：患有严重糖尿病的患者，血管病变的发生率较高，这会增加临时管发生血栓等并发症的风险，进而缩短临时管的使用时长。如果患者本身存在严重的心功能不全，可能会影响血液循环状态，使得临时管处的血流情况不佳，也会影响临时管的使用时长。 生活方式：长期吸烟的患者，烟草中的尼古丁等成分会导致血管收缩、血液黏稠度增加，容易引发临时管堵塞等问题，从而缩短临时管的使用时长。不健康的饮食习惯导致肥胖的患者，代谢紊乱等情况可能影响血管状况，也会对临时管的使用产生不利影响。 2.操作及维护因素 置管操作：置管过程中如果操作不规范，例如损伤血管内膜等，会增加后期血栓形成的风险，进而影响临时管的使用时长。准确的置管操作能够减少血管内膜损伤等情况，有助于延长临时管的使用时长。 日常维护：定期对临时管进行正确的维护，如保持局部清洁、正确进行封管等操作，能够降低感染、堵塞等并发症的发生概率，从而延长临时管的使用时长。如果维护不当，如封管方法不正确等，就容易引发感染或堵塞，导致临时管需要提前更换。 二、一般情况下的大致时长范围 通常来说，透析临时管的使用时长一般在数天至数月不等。短则可能使用1-2周，长则可能达到3-6个月甚至更久，但这只是一个大致的范围，具体情况因上述多种因素而异。如果患者自身情况良好、维护得当，临时管可能使用较长时间；反之，如果出现并发症等情况，使用时长就会缩短。 三、特殊人群的注意事项 1.儿童患者：儿童在使用透析临时管时，由于其血管特点和身体的生长发育等因素，更需要密切观察临时管的情况。要特别注意保持局部清洁，避免感染，因为儿童免疫系统相对较弱，感染的风险更高。同时，在日常护理中要更加轻柔，防止对临时管造成损伤，定期评估血管状况和临时管的功能情况，以便及时发现问题并处理。 2.老年患者：老年患者使用透析临时管时，要关注其全身状况，尤其是心脑血管等方面的情况。由于老年患者可能同时患有多种基础疾病，在维护临时管时要更加谨慎，严格遵循无菌操作等维护原则。定期监测临时管相关的指标，如血流量等，及时调整治疗方案，以确保临时管能够尽可能长时间地安全使用，同时保障患者的透析治疗顺利进行。
撒尿泡沫多分生理性和病理性因素，生理性因素有排尿过急、尿液浓缩，前者泡沫大且很快消散，后者增加饮水量可改善；病理性因素包括肾脏疾病（肾小球肾炎、肾病综合征）、糖尿病、泌尿系统感染，肾脏疾病会有持久不消散泡沫及相应伴随症状，糖尿病有泡沫尿及多饮多食多尿等表现，泌尿系统感染有泡沫尿及尿频尿急尿痛等症状，发现泡沫多先初步判断，持续不消散伴其他异常症状需及时就医做相关检查明确病因并治疗。 一、生理性因素 （一）排尿过急 当排尿过急时，尿液强力冲击液面，空气和尿液混合在一起，容易形成泡沫，但这种泡沫一般较大且很快会消散。例如，人在晨起时可能因夜间尿液积聚，排尿较急，此时出现的泡沫多属于这种生理性情况，一般不伴有其他异常表现，无需特殊处理。 （二）尿液浓缩 饮水过少、出汗过多等情况可导致尿液浓缩，尿中的成分浓度升高，也会使尿液表面张力改变，从而产生泡沫。比如在炎热的夏天，人体通过出汗丢失大量水分，如果没有及时补充水分，就容易出现尿液浓缩，进而出现泡沫多的现象。这种情况下，增加饮水量后，泡沫多的情况通常会改善。 二、病理性因素 （一）肾脏疾病 1.肾小球肾炎：肾小球滤过膜受损，蛋白质滤过增加，当尿中蛋白质含量增多时，尿液表面张力增大，就会出现持久不消散的泡沫。患者除了泡沫尿外，还可能伴有水肿（常见于眼睑、颜面等部位）、血尿（尿液呈洗肉水样等）、高血压等表现。不同年龄段的人群均可发病，儿童可能因感染等因素诱发，成年人则可能有自身免疫等多种原因导致发病。 2.肾病综合征：主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，其中大量蛋白尿是关键特征，患者尿中会出现大量泡沫，且泡沫持续时间较长。该疾病在各个年龄段都可能发生，不同年龄的发病原因可能有所不同，儿童可能与遗传等因素有关，成年人则可能与免疫、感染等多种因素相关。 （二）糖尿病 当血糖控制不佳时，尿液中葡萄糖及酮体等含量升高，也会使尿液表面张力改变，出现泡沫尿。糖尿病患者除了泡沫尿外，还常伴有多饮、多食、多尿、体重减轻等表现。各个年龄段的糖尿病患者都可能出现这种情况，年龄较大的人群由于机体功能衰退等因素，患糖尿病的风险相对较高，而儿童糖尿病多为1型糖尿病，与自身免疫等因素密切相关。 （三）泌尿系统感染 泌尿系统受到细菌等病原体感染时，尿中的有形成分增多，如细菌、白细胞等，也会导致泡沫尿。患者可能还伴有尿频、尿急、尿痛等症状。不同年龄的人群都可能发生泌尿系统感染，儿童由于尿道短等生理特点，相对更容易发生泌尿系统感染，而成年人则可能因不注意个人卫生等因素诱发感染。 如果发现撒尿泡沫多的情况，首先要回忆近期的饮水情况、排尿情况等，初步判断是生理性还是病理性因素。如果泡沫持续不消散且伴有其他异常症状，如水肿、血尿、多饮多食多尿等表现，应及时就医，进行尿常规、肾功能等相关检查，以明确病因，并采取相应的治疗措施。
膜性肾病二期有一定痊愈可能，其受病理、治疗、生活方式及基础病等因素影响，治疗包括一般治疗和药物治疗，痊愈表现为尿蛋白定量减少、肾功能正常、症状消失，需积极配合治疗、调整生活方式并长期随访。 一、影响膜性肾病二期痊愈的因素 1.病理因素 膜性肾病二期的病理表现存在差异，一些患者的肾小球病理损伤相对较轻，可能更有机会达到临床痊愈；而病理损伤较重，如肾小球硬化、间质纤维化明显的患者，痊愈的难度相对较大。不同的病理特征会影响肾脏的自身修复能力以及对治疗的反应。 从年龄角度看，年轻患者的肾脏代偿能力相对较强，可能在治疗上更具优势，有更大的痊愈可能性；而老年患者身体机能下降，肾脏修复能力减弱，痊愈的概率相对低一些。 2.治疗因素 及时且规范的治疗是影响痊愈的关键。如果能早期诊断并给予合适的治疗方案，包括使用免疫抑制剂等药物治疗，部分患者可以实现病情缓解甚至痊愈。例如，对于符合使用免疫抑制剂指征的患者，合理应用药物可以抑制免疫反应，减轻肾脏的炎症损伤，促进肾脏功能的恢复。 生活方式因素也很重要，患者的依从性对治疗效果有显著影响。如果患者能严格遵循医生的嘱咐，包括合理饮食、避免劳累、按时服药等，有助于病情的好转和痊愈；反之，不规律的生活方式可能会影响治疗效果，阻碍痊愈进程。比如，过度劳累会加重肾脏负担，不利于肾脏的修复；高盐饮食会导致水钠潴留，加重水肿，影响病情。 对于有基础病史的患者，如合并高血压、糖尿病等疾病，控制基础病的情况也会影响膜性肾病二期的痊愈。例如，高血压会持续损伤肾脏血管，加重肾脏的病理损伤，所以需要严格控制血压，将血压控制在合适范围（一般建议血压控制在130/80mmHg左右），才能为膜性肾病二期的痊愈创造有利条件；糖尿病患者如果血糖控制不佳，会导致肾脏的糖代谢紊乱，加重肾脏病变，所以要积极控制血糖，使血糖稳定在合理水平。 二、膜性肾病二期的治疗与痊愈情况 1.治疗方式 一般治疗包括休息、优质低蛋白饮食等。休息可以减少肾脏的负担，优质低蛋白饮食能减轻肾脏的排泄负担，对于病情的控制有一定帮助。 药物治疗方面，常用的有免疫抑制剂等。如糖皮质激素联合烷化剂（如环磷酰胺等）的治疗方案，对于部分膜性肾病二期患者有一定的疗效，通过抑制免疫反应，减轻肾小球的炎症，促进病情缓解。但药物的使用需要严格掌握适应证和禁忌证，根据患者的具体情况个体化用药。 2.痊愈的表现 临床痊愈的表现主要包括尿蛋白定量明显减少，一般尿蛋白定量小于0.3g/24h；肾功能指标恢复正常，如血肌酐、尿素氮等处于正常范围内；患者的临床症状消失，如水肿消退、血压恢复正常等。但即使达到临床痊愈，也需要长期随访，因为仍有复发的可能。 总之，膜性肾病二期有痊愈的可能，但受到多种因素的综合影响，患者需要积极配合治疗，注重生活方式的调整，定期复查，以提高痊愈的概率并减少复发的风险。
肾功能检查主要包括反映肾小球滤过功能的血液指标、反映肾小管功能的尿液指标、尿液成分分析及肾脏结构与排泄功能评估四大类，具体项目及意义如下。 一、肾小球功能指标：1. 血肌酐（Scr）：为肌肉代谢产物，经肾小球滤过排泄，正常参考值男性57~97μmol/L，女性41~73μmol/L，其水平升高提示肾小球滤过功能下降，糖尿病肾病早期可表现为Scr正常但eGFR降低。2. 血尿素氮（BUN）：受高蛋白饮食、感染等因素影响，单独升高意义有限，需结合Scr判断，BUN/SCr比值＞10可能提示高分解代谢状态。3. 估算肾小球滤过率（eGFR）：基于血肌酐、年龄、性别计算（如CKD-EPI公式），是肾功能分期的核心指标，正常＞90ml/min/1.73m2，59~89ml/min/1.73m2提示轻度下降，＜15ml/min/1.73m2为肾衰竭。 二、肾小管功能指标：1. 尿β2微球蛋白（β2-MG）：分子量小，经肾小球滤过，99.9%被肾小管重吸收，尿中升高提示肾小管重吸收障碍或肾小球滤过率升高，参考值＜0.3mg/L，糖尿病肾病早期常伴此指标异常。2. 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：肾小管上皮细胞溶酶体酶，损伤时释放入尿，是肾小管早期损伤敏感指标，参考值＜18U/L（速率法），药物性肾损伤患者需监测。3. 尿微量白蛋白（mAlb）：反映肾小球毛细血管通透性，正常＜30mg/24h，30~300mg/24h为微量白蛋白尿，是糖尿病肾病、高血压肾损害早期预测指标，建议每年筛查一次。 三、尿液成分与排泄功能检查：1. 尿常规：尿蛋白（+~+++提示肾脏损伤）、尿红细胞（镜下＞3个/HP提示肾小球或肾小管损伤）、尿白细胞（升高提示感染）、尿比重（1.015~1.025为正常，糖尿病肾病早期降低）。2. 24小时尿蛋白定量：准确反映尿蛋白排泄总量，正常＜0.15g/24h，＞1g/24h提示肾病综合征，是疗效评估重要指标。3. 尿渗透压：反映肾小管浓缩稀释功能，正常600~1000mOsm/kgH2O，降低提示肾小管功能受损，如慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒。 四、肾脏结构与排泄功能评估：1. 肾脏超声检查：评估肾脏大小（正常10~12cm）、形态（缩小伴回声增强提示慢性肾损伤）、有无结石、积水，糖尿病患者每年复查一次，可早期发现肾动脉狭窄、尿路梗阻。2. 肾动态显像：通过核素标记评估分肾功能及排泄情况，适用于单侧肾功能异常、鉴别肾动脉狭窄等，可精准指导治疗方案制定。 特殊人群注意事项：儿童需使用儿科专用eGFR公式，避免成人参考值误判；老年人肌肉量减少致Scr偏低，eGFR更能反映真实功能；糖尿病患者每3~6个月监测mAlb、尿微量白蛋白/肌酐比值；孕妇因血容量增加，eGFR生理性升高，需结合孕周调整参考值，避免过度诊断。
17岁肾病综合征难治性需综合病理类型、并发症情况及个体差异判断，病理类型中微小病变型部分会复发依赖、局灶节段性肾小球硬化预后差、膜性肾病部分对常规治疗反应欠佳；并发症中感染会加重病情、血栓栓塞等会使病情复杂难治；个体差异包括对药物反应不同及生活方式影响，要据具体情况制定个性化方案，患者需配合保持良好生活方式提高疗效改善预后。 一、病理类型影响难治性 1.微小病变型：多数儿童和青少年患者对糖皮质激素治疗敏感，预后较好，但部分17岁患者可能出现激素依赖或复发情况，若频繁复发则相对难治。一般来说，约80%-90%的儿童微小病变型肾病综合征首次使用糖皮质激素治疗有效，但有30%会复发，5年内复发1-2次的占60%左右，而频繁复发（每年复发≥2次或连续2年每年复发≥1次）或激素依赖的情况则增加了治疗难度。 2.局灶节段性肾小球硬化：这一病理类型的肾病综合征相对较难治疗，17岁患者中约50%-70%在10年内会进展为慢性肾衰竭，对糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗反应往往不佳，病情容易迁延不愈，治疗过程较为复杂且预后相对较差。 3.膜性肾病：青少年膜性肾病相对成人发病者病情可能进展较慢，但也有部分患者对常规治疗反应欠佳，治疗难度也较大，需要长期跟踪治疗，观察病情变化并调整治疗方案。 二、并发症情况影响难治性 1.感染：17岁患者若患有肾病综合征，由于大量蛋白尿导致免疫球蛋白丢失，加上使用免疫抑制剂等因素，容易发生感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等。感染会加重病情，使肾病综合征难以控制，形成恶性循环，增加了治疗的难度，需要在治疗肾病综合征的同时积极预防和控制感染。 2.血栓、栓塞并发症：肾病综合征患者血液呈高凝状态，容易发生血栓、栓塞并发症，如肾静脉血栓、肺栓塞等。一旦出现这些并发症，会使病情变得复杂难治，需要及时发现并进行抗凝等相应治疗，这会增加治疗的环节和难度。 三、个体差异影响难治性 1.对药物的反应：不同17岁患者对治疗肾病综合征的药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂等）的反应存在个体差异。有的患者可能对糖皮质激素敏感，用药后病情迅速缓解；而有的患者可能对药物不敏感，需要尝试多种药物或调整药物方案，这就会影响治疗的进程和难度。 2.生活方式的影响：17岁患者如果在治疗期间不能遵循健康的生活方式，如不注意休息、过度劳累、饮食不规律等，也会影响病情的控制，增加治疗的难度。例如，过度劳累可能导致免疫力进一步下降，加重感染风险，不利于肾病综合征的治疗。 总体而言，17岁肾病综合征的难治性是多因素综合作用的结果，不能简单判定难治与否，需要医生根据患者具体的病理类型、并发症情况以及个体差异等制定个性化的治疗方案，并密切观察病情变化，积极应对各种可能影响治疗的因素。同时，患者自身也需要积极配合治疗，保持良好的生活方式，以提高治疗效果，改善预后。