哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
肾病水肿的治疗需结合原发病控制、利尿剂应用、饮食管理、生活方式调整及并发症防治，形成综合干预方案。其中控制原发病是基础，利尿剂等对症治疗可快速缓解症状，饮食与生活方式调整则贯穿全程。 一、控制原发病 1. 针对肾小球肾炎、肾病综合征等不同病理类型，采用对应治疗方案。糖尿病肾病需严格控制血糖，目标糖化血红蛋白＜7%；狼疮性肾炎需使用糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、他克莫司），根据尿蛋白水平调整剂量。 2. 定期监测24小时尿蛋白定量、血肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR），动态评估肾功能变化。 二、利尿剂应用 1. 轻中度水肿优先使用袢利尿剂（如呋塞米），合并低血容量时慎用；肾功能不全者可联用螺内酯（保钾利尿剂），避免电解质紊乱。 2. 儿童禁用螺内酯，优先选择噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）；孕妇水肿需排除子痫前期，利尿剂使用需权衡母婴风险，优先非药物干预。 三、饮食管理 1. 每日钠摄入＜5g（约1个中等大小鸡蛋+1g盐的总量），避免腌制食品、加工肉及高钠调味品；液体摄入量根据尿量调整（尿量＜1000ml/日时控制在1000~1500ml）。 2. 优质蛋白摄入0.8~1.0g/(kg·d)，优先选择乳清蛋白、鱼肉；老年患者需增加膳食纤维摄入，预防便秘；合并高脂血症者减少饱和脂肪酸摄入。 四、生活方式调整 1. 避免久坐久站，休息时抬高下肢（垫枕头）减轻静脉回流阻力；严重水肿期以卧床休息为主，病情稳定后可进行散步（每次15~20分钟）等轻度活动。 2. 戒烟限酒，预防呼吸道感染，流感季接种疫苗；避免过度劳累，注意保暖，减少感染风险。 五、并发症防治 1. 感染风险高者预防性使用抗生素（如头孢类），监测体温及血常规； 2. 血栓风险患者（如肾病综合征低蛋白血症时）需评估D-二聚体，使用低分子肝素抗凝；定期复查凝血功能（如INR、APTT）。终末期肾病患者需考虑透析治疗，替代肾脏排泄功能。 特殊人群提示：儿童禁用成人利尿剂，优先选择噻嗪类利尿剂；老年人慎用保钾利尿剂，监测肾功能；孕妇需严格遵医嘱用药，避免ACEI类药物；合并高血压者需联合降压治疗，优先选择RAS抑制剂。
慢性肾脏病5期属于严重的终末期肾功能衰竭状态，病情进展至不可逆阶段，需依赖替代治疗维持生命。 一、分期定义与严重性核心指标：慢性肾脏病5期指肾小球滤过率（GFR）<15ml/min/1.73m2，此时肾功能严重受损，体内代谢废物（如尿素、肌酐）及水分无法正常排泄，导致电解质紊乱（高钾血症、高磷血症）、代谢性酸中毒、贫血等多系统并发症。患者常出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、心力衰竭、心律失常等症状，严重威胁生命安全。 二、治疗需求与替代治疗方案：因肾功能不可逆丧失，药物治疗无法逆转病程，需依靠替代治疗维持生命。主要治疗方式包括血液透析（每周2-3次，每次4小时，通过体外循环清除毒素）、腹膜透析（居家进行，利用腹膜半透膜功能持续清除毒素）及肾移植（需匹配供体，术后需长期服用免疫抑制剂）。不同治疗方式各有适用场景，如血液透析起效快但需依赖医疗中心，肾移植可恢复接近正常肾功能但需解决供体匹配及免疫排斥问题。 三、预后情况与影响因素：未经治疗的患者自然病程短，通常数周至数月内因严重并发症（如心搏骤停、多器官衰竭）死亡。规范接受替代治疗的患者，透析患者平均生存期约10-20年，肾移植患者5年存活率约50%-60%。预后受年龄、基础疾病、并发症影响显著，老年患者（尤其合并冠心病、糖尿病）心血管事件风险高，儿童患者需选择适合生长发育的透析方式以减少并发症。 四、特殊人群风险与应对措施：老年患者因器官储备功能下降，透析耐受性差，需加强血压及容量管理，避免低血压诱发脑梗死；糖尿病肾病导致的CKD 5期患者需严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%），降低低血糖风险；孕妇合并CKD 5期需在妊娠早期终止妊娠，避免母婴双亡风险；儿童患者需避免使用肾毒性药物，优先选择生物相容性高的透析膜，同时监测生长发育指标，必要时调整透析方案。 五、生活方式与并发症管理：患者需严格限制钠盐摄入（<3g/日）、蛋白质摄入（0.6-0.8g/kg/日），避免高钾食物（如香蕉、橙子）；控制水分摄入（透析间期体重增长<干体重的3%-5%），预防肺水肿；定期监测血钙、血磷水平，避免肾性骨病进展；戒烟限酒，降低心血管事件风险。
过敏性紫癜肾炎多数患者可以达到临床缓解，儿童患者预后更佳，成人患者部分可能进展为慢性肾脏病。 一、疾病性质与病程特点：过敏性紫癜肾炎属于免疫介导的全身性小血管炎累及肾脏的疾病，病程具有自限性但存在个体差异。儿童患者中，约70%~80%可在1~2年内达到临床缓解，成人患者中约30%~40%可能遗留持续性蛋白尿或肾功能损害。病理改变程度与预后密切相关，表现为肾小球系膜增生、毛细血管内皮细胞增生或新月体形成等不同类型。 二、治疗目标与核心策略：治疗目标是控制急性症状、保护肾功能并延缓或阻止疾病进展。核心策略包括优先非药物干预，如严格避免接触已知过敏原（如海鲜、坚果、药物等），急性期需卧床休息并低盐饮食；药物治疗以免疫调节为主，如糖皮质激素用于控制急性炎症反应，必要时联合免疫抑制剂（如钙调磷酸酶抑制剂），但具体用药需根据病情遵医嘱；针对高血压、水肿等并发症需对症治疗（如控制血压、利尿），但避免使用肾毒性药物。 三、预后影响因素：年龄是关键影响因素，儿童患者（尤其是学龄前儿童）预后显著优于青少年及成人；病理类型决定长期预后，轻度系膜增生型病理改变者多可恢复，严重新月体形成型或膜增生型病理改变者需警惕进展风险；发病至治疗间隔时间越长，肾功能损害越难逆转，病程超过1年未缓解者慢性化概率显著升高。 四、特殊人群管理：儿童患者需避免低龄儿童使用强效免疫抑制剂，用药以短期、低剂量为主，治疗期间需监测生长发育指标；老年患者应强化肾功能监测，避免使用肾毒性药物，合并高血压、糖尿病者需严格控制基础疾病；孕妇患者需在医生指导下调整治疗方案，避免药物对胎儿影响，产后需加强肾脏功能复查；合并严重感染（如肺炎、尿路感染）者需优先控制感染，避免炎症刺激加重肾脏损伤。 五、长期随访与生活方式调整：患者需定期（每3~6个月）进行尿常规、肾功能及血压监测，持续追踪尿蛋白定量；日常生活中避免剧烈运动，预防呼吸道感染、食物过敏等诱发因素；饮食以低盐、低蛋白、富含维生素为主，肾功能不全者需限制钾、磷摄入；心理干预可帮助患者缓解焦虑情绪，提高治疗依从性，尤其儿童患者需避免因疾病产生心理压力影响康复。
水肿治疗需明确针对性处理基础病因如心源性肾源性肝源性水肿分别对应改善心功能、诊疗肾脏疾病、护肝等，对症治疗包括合理应用利尿剂、限制钠盐摄入、调整生活方式如抬高水肿部位、保证充足休息、适度有氧运动，特殊人群中儿童用药谨慎优先非药物干预，老年人兼顾基础病控制用利尿剂监测电解质并适度活动，孕妇生理性水肿用体位缓解病理性需医生评估选影响小药物并监测。 一、病因治疗 水肿的根本治疗在于明确并针对性处理基础病因。例如心源性水肿需积极改善心脏功能，针对心力衰竭等情况进行治疗；肾源性水肿需针对肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏疾病展开相应诊疗，如控制蛋白尿、调节肾功能等；肝源性水肿多由肝硬化等肝脏病变引发，需进行护肝、改善肝功能等处理以缓解水肿根源。 二、对症治疗 1.利尿剂应用：可使用利尿剂（如呋塞米等，仅提及药物名称）促进体内多余水分排出，减轻水肿症状，但需依据患者具体病情合理选择利尿剂种类及把控使用时机。 2.限制钠盐摄入：减少钠盐摄入可降低体内钠水潴留，一般建议每日钠盐摄入量控制在2~3克以内，对心源性、肾源性等多种类型水肿的缓解均有帮助。 3.调整生活方式：患者应适当抬高水肿部位，促进血液回流以减轻水肿程度；保证充足休息，避免长时间站立或久坐，防止水肿加重；适度开展有氧运动，如散步等，有助于改善机体血液循环，利于水肿恢复。 三、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童水肿用药需谨慎，优先采用非药物干预，如通过调整体位、适当活动等改善局部水肿，使用利尿剂等药物时需严格评估风险，避免影响儿童生长发育，若为肾源性水肿儿童，还需密切关注肾功能及营养状况。 2.老年人：老年人水肿常与多种慢性疾病相关，如高血压、糖尿病等并发的水肿，治疗时需兼顾基础疾病控制，使用利尿剂时要监测电解质水平，防止出现电解质紊乱，因其脏器功能减退，药物代谢排泄能力下降，同时要避免长时间卧床致下肢水肿加重，可指导其适度进行肢体活动。 3.孕妇：孕妇生理性水肿较常见，可通过左侧卧位、抬高下肢等方式缓解，若为病理性水肿需谨慎用药，必须在医生严格评估下选择对胎儿无影响或影响最小的药物，密切监测孕妇及胎儿状况。
尿白细胞计数高通常提示泌尿系统存在炎症或感染，可能涉及肾盂肾炎、膀胱炎等疾病，也可能与标本污染、非感染性炎症或生殖系统感染相关。 一、泌尿系统感染 1. 下尿路感染（膀胱炎）：最常见类型，多由大肠杆菌经尿道逆行感染所致，女性因尿道短、性生活频繁、经期卫生不当等风险较高，儿童（尤其是女婴）易因尿布更换不及时、尿道口暴露引发感染，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹坠胀。孕妇因激素变化及子宫压迫膀胱，感染风险增加，可能无明显症状仅尿白细胞升高。 2. 上尿路感染（肾盂肾炎）：下尿路感染未及时控制时病原体上行至肾脏，症状除膀胱炎表现外，伴发热（38℃以上）、腰痛、寒战，老年人体温可不升高，仅表现为乏力、恶心，需紧急排查肾功能损伤。 二、非感染性炎症 1. 间质性肾炎：由药物（如非甾体抗炎药）、自身免疫疾病（如狼疮性肾炎）或病毒感染诱发，尿白细胞以淋巴细胞为主，伴轻度蛋白尿、肾功能渐进性下降，中老年女性风险较高。 2. 肾小球肾炎：IgA肾病等类型可出现镜下白细胞升高，需结合尿蛋白定量、血尿等判断，青少年男性患者多见，部分有家族遗传倾向。 三、其他诱因 1. 标本污染：中段尿留取前未清洁外阴（尤其是女性经期）、尿液标本放置超过1小时未检测，可能导致白细胞假阳性，需规范留取中段尿复查。 2. 生殖系统感染：男性前列腺炎（尿频、会阴部不适）、女性宫颈炎（阴道分泌物增多）可污染尿液，需结合前列腺液或宫颈分泌物检查确诊。 四、特殊人群管理 1. 儿童：避免穿开裆裤、久坐憋尿，反复感染者需排查膀胱输尿管反流、包皮过长等先天结构异常。 2. 孕妇：每日饮水1500~2000ml，排尿后清洁外阴，症状出现后24小时内就医，优先选择青霉素类、头孢类抗生素。 3. 老年人：糖尿病、高血压、前列腺增生患者每3个月监测尿常规，尿白细胞升高时需排查尿路梗阻、肾功能不全，避免自行服用非甾体抗炎药。 五、治疗建议 大肠杆菌感染可选用喹诺酮类（如左氧氟沙星）、头孢菌素类（如头孢克肟）；非感染性炎症需停用诱发药物，间质性肾炎可短期使用糖皮质激素，合并肾功能不全者需低盐低蛋白饮食。