中日友好医院肛肠科
简介：郑丽华，中日友好医院，肛肠科副主任医师，1993年毕业于北京中医药大学。2012年获得第四批全国名老中医药专家继承人称号。主要从事肛肠疾病的治疗与临床应用研究。近年发表多篇学术论文并参与编写《肛肠病学》等学术专著。
各期痔疮，尤其擅长采用分段外剥内扎同减张离断术治疗治疗重度痔疮、环状痔、嵌顿痔等。各型肛瘘、肛周脓肿，尤其擅长采用虚实结合挂线法治疗高位、复杂、复发及难治性肛瘘与肛周脓肿。
副主任医师肛肠科
肛门处无法回纳的肉团最常见于内痔脱出（尤其是Ⅲ-Ⅳ度内痔）、直肠脱垂、直肠息肉或肛乳头瘤，需结合伴随症状及体征鉴别。 一、可能的常见病因 1. 内痔脱出：排便后脱出，Ⅲ-Ⅳ度内痔因痔核增大、支持结构松弛，脱出物无法自行回纳，表面覆盖直肠黏膜，质地柔软，常伴鲜红色滴血或便纸带血，久坐、便秘或饮食辛辣后症状加重。 2. 直肠脱垂：直肠黏膜或全层脱出肛门外，儿童多为黏膜脱垂（脱出物呈半球形，表面有放射状黏膜皱襞），老年人多为全层脱垂（脱出物呈环状，表面有同心圆形皱襞），常伴排便不尽感或黏液分泌，平卧后可部分回纳。 3. 直肠息肉：良性隆起性病变，多为圆形或椭圆形，带蒂息肉脱出时质地中等，表面光滑，可能伴黏液血便，脱出物多不超过2cm，极少自行回纳。 4. 肛乳头瘤：肛乳头因慢性炎症增生肥大形成，脱出物呈灰白色、带蒂，质地较韧，多伴排便时肛门异物感，脱出后可自行回纳或需手法辅助。 二、鉴别诊断关键要点 - 内痔：质地柔软，表面黏膜充血，便血鲜红，脱出物随排便次数增多逐渐增大； - 直肠脱垂：脱出物有环状黏膜皱襞，平卧后可部分回纳，儿童患者多无明显便血； - 息肉：带蒂，表面光滑，色泽与直肠黏膜一致，脱出后常无明显充血； - 肛乳头瘤：质地较硬，表面覆盖皮肤组织，排便时易受挤压脱出，常伴肛门不适。 三、处理原则 1. 非药物干预：立即手法轻柔复位（洗净双手后，用食指或中指缓慢将脱出物推回肛门内，避免暴力损伤黏膜），局部冷敷（用冰袋裹毛巾敷于患处10-15分钟，减轻水肿），温水坐浴（40℃温水坐浴15-20分钟，每日1-2次），调整排便习惯（避免久坐、久蹲，保持每日排便1次，增加膳食纤维摄入至25-30g/d，如蔬菜、粗粮）。 2. 药物辅助：若局部疼痛明显，可外用利多卡因凝胶等局部麻醉剂缓解症状；若脱出物伴炎症水肿，可短期使用硫酸镁湿敷（40%硫酸镁溶液浸湿纱布敷于患处），禁用刺激性泻药或含酒精的清洁用品。 四、特殊人群注意事项 - 儿童：直肠脱垂多与盆底肌发育不全、便秘相关，优先通过提肛运动（每日3次，每次10-15分钟）、调整饮食（增加膳食纤维、乳果糖预防便秘）改善，避免自行复位时损伤黏膜； - 孕妇：因腹压增加易患痔疮，建议温水坐浴（水温≤40℃），避免久坐，使用痔疮膏（含复方角菜酸酯的制剂更安全），禁用口服抗凝药物； - 老年人：多因盆底肌松弛、慢性咳嗽等导致脱垂，需排查前列腺增生（导致排尿困难增加腹压）、慢性阻塞性肺疾病（长期咳嗽）等原发病，复位后用凡士林纱布保护肛门黏膜，避免摩擦。 五、需立即就医的情况 脱出物持续嵌顿（超过4小时）导致剧烈疼痛、水肿加重、皮肤青紫；大量便血（单次便血量超过50ml）或出现头晕、乏力等贫血症状；脱出物表面破溃、流脓或伴发热（提示感染）；经手法复位及保守处理24小时无改善，脱出物明显增大影响行走或日常生活。
痔疮主要发生在肛门及直肠末端区域，具体位置因类型不同而异，核心解剖分界为肛门齿状线（直肠与肛管黏膜交界处），按分类可分为内痔、外痔、混合痔三类。 一、内痔位置 1. 发生部位：位于肛门齿状线以上的直肠末端黏膜下，常见于直肠末端的右前、右后及左侧（截石位3点、7点、11点）区域，此区域静脉丛因直肠黏膜松弛、排便时易受挤压，是内痔高发区。正常情况下不脱出肛门，当腹压增加（如便秘、久坐）时可脱出，按脱垂程度分为Ⅰ-Ⅳ度，但位置始终位于齿状线以上。 2. 特殊人群特点：孕妇因孕期腹压升高（子宫压迫直肠静脉），内痔易发生于截石位6点（前侧），可能伴随排便时出血或轻微坠胀感；男性长期饮酒、久坐者因前列腺增生间接压迫直肠，内痔多集中于截石位7点（后侧），需注意避免久坐及辛辣饮食。 二、外痔位置 1. 发生部位：位于肛门齿状线以下的肛门缘皮下静脉丛，分为结缔组织性外痔（肛门缘皮赘，因慢性炎症刺激静脉丛纤维化形成）、血栓性外痔（皮下静脉破裂形成血栓，表现为急性疼痛性肿块）、静脉曲张性外痔（长期便秘导致静脉回流障碍，皮下静脉扩张迂曲）。位置可触摸到肛门边缘的皮下硬结或充血性肿块，通常无明显疼痛，但若血栓形成则剧痛。 2. 特殊人群特点：教师、护士等长期站立者，因下肢静脉压力大，外痔更易在截石位3点（右前侧）、9点（左前侧）发生；老年人因肛周肌肉松弛，外痔常伴随混合痔，需注意局部清洁，避免摩擦刺激。 三、混合痔位置 1. 发生部位：内痔与外痔静脉丛在同一区域相通，跨越齿状线上下，可在肛门缘及齿状线以上同时出现充血性静脉团，表现为环状或半环状肿块，常见于截石位3点、7点、11点等区域，兼具内痔与外痔症状（如排便时出血、肛门坠胀、脱出物）。 2. 特殊人群特点：糖尿病患者因血管壁病变，混合痔发生率高于正常人群，且多位于截石位3点、7点，易合并感染；肥胖者因腹部脂肪压迫肛周静脉，混合痔易在排便时脱出肛门外，需控制体重并改善排便习惯。 特殊人群温馨提示 1. 儿童：痔疮罕见，若出现排便疼痛、滴血，多因长期便秘导致内痔位于齿状线以上（多见于10岁以上儿童），需增加膳食纤维（如芹菜、西梅）及饮水量，每日排便后温水清洗肛门，避免长期使用尿不湿导致肛周潮湿。 2. 老年人：肠道蠕动减慢易便秘，混合痔发生率约占老年患者的65%，多位于截石位7点（后侧），需避免用力排便（必要时使用乳果糖等渗透性缓泻剂，遵医嘱），晨起顺时针按摩腹部促进肠道蠕动。 3. 久坐/司机人群：每30-60分钟起身活动，做提肛运动（每次收缩肛门10-15秒，每日3组），可降低内痔脱出风险；避免长期蹲厕（＜5分钟），减少肛周静脉充血。 4. 孕期女性：孕中晚期（13-36周）腹压增加明显，内痔易加重，建议每日温水坐浴（水温38-40℃），选择含乳果糖的低刺激缓泻剂（需医生评估），避免辛辣饮食及酒精。
顺产本身不会直接导致痔疮“震出来”，但可能加重原有痔疮或诱发新发痔疮，尤其是孕期已存在痔疮或盆底功能薄弱的产妇。痔疮本质是肛周静脉丛曲张或肛垫下移，顺产过程中腹压骤增、盆腔压力变化等因素，可能影响静脉回流，导致痔疮充血加重或脱出。 一、痔疮形成的核心机制与顺产压力的关联性 痔疮形成与静脉壁弹性下降、局部压力升高相关。孕期女性因孕激素松弛血管平滑肌、子宫增大压迫盆腔静脉，静脉回流阻力增加，已使30%~50%孕妇出现痔疮症状（《中华妇产科杂志》2021年研究数据）。顺产时产妇屏气用力（Valsalva动作），腹压可骤升至静息状态的3-5倍，肛周静脉压力同步升高，可能导致原有痔疮充血加重或内痔脱出（《American Journal of Obstetrics & Gynecology》2022年研究，分娩时腹压峰值与痔疮症状严重程度呈正相关）。 二、分娩过程对痔疮的动态影响 1. 第一产程宫缩时，腹压持续升高，肛周静脉丛处于高压状态，若存在外痔，可能因充血水肿导致疼痛加剧；若为内痔，高压下易突破齿状线脱出肛门外，表现为肛门异物感或肿物脱出。 2. 第二产程（胎儿娩出期），产妇主动用力使会阴体持续受压，间接影响肛周血液循环，尤其会阴切开或自然撕裂时，局部机械刺激可能加重痔疮充血。 三、孕期与产后痔疮的风险差异 1. 孕期痔疮多为暂时性充血水肿，随孕周增加发生率上升（妊娠24周后达50%以上），但多数分娩后随腹压下降可缓解。若孕期未干预，静脉丛曲张持续存在，可能转为持续性症状。 2. 产后若存在便秘、久坐等不良习惯，腹压持续存在（如产后咳嗽、哺乳），静脉回流障碍持续，易使痔疮从“孕期暂时性”转为“永久性”（《中国实用妇科与产科杂志》2020年综述）。 四、预防与应对措施 1. 孕期预防：每日摄入25~30g膳食纤维（如全谷物、绿叶蔬菜），适度凯格尔运动（每日3组，每组10次收缩-放松训练）增强盆底肌力量，避免久站久坐，睡前温水坐浴10分钟改善肛周循环。 2. 分娩期管理：宫缩时采用腹式呼吸减少屏气强度，第二产程配合助产士指导使用“分段用力法”降低单次腹压峰值，减少对痔疮的机械性刺激。 3. 产后干预：优先非药物治疗，排便后温水冲洗、局部冷敷缓解水肿，避免自行使用刺激性泻药；若症状持续2周以上，可在医生指导下使用复方角菜酸酯乳膏等痔疮膏，哺乳期妇女需确认安全性。 五、特殊人群注意事项 1. 高龄产妇（≥35岁）：盆底肌弹性下降，需提前1个月开始盆底肌训练，孕期控制体重增长（避免超过12kg），降低痔疮风险。 2. 有慢性便秘史者：孕期需预防性使用乳果糖等渗透性缓泻剂（需遵医嘱），产后每日饮水1500~2000ml，建立规律排便习惯，避免腹压骤增。 3. 既往痔疮史者：分娩后1周内避免提重物、剧烈运动，减少辛辣刺激饮食，防止痔疮反复充血。
肛瘘因解剖位置特殊、症状表现及治疗恢复特点被认为较痛苦，其有流脓、疼痛、瘙痒等症状，诊断靠肛门指检、探针检查、影像学检查，治疗有瘘管切开术、挂线疗法，术后需注意创面清洁、饮食调整、疼痛管理等，需综合患者情况提高疗效、减轻痛苦。 肛瘘的常见症状表现 1.流脓：肛周可反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。分泌物的多少与瘘管的长短、多少有关，新生成的肛瘘流脓较多，分泌物刺激肛周皮肤可引起瘙痒，若脓液引流不畅，局部可出现红肿热痛等炎症表现。 2.疼痛：一般瘘管通畅无炎症时，患者无明显疼痛，仅感觉局部发胀不适；当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛，内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排便时疼痛加重。 3.瘙痒：由于脓液不断刺激肛周皮肤，患者常感觉瘙痒，肛周皮肤可出现潮湿、湿疹样改变。 肛瘘的诊断方法 1.肛门指检：医生通过肛门指检可以触及瘘管的走向、内口位置等情况，是初步诊断肛瘘的重要方法之一。通过触摸可以感知瘘管的质地、与周围组织的关系等。 2.探针检查：用探针从外口伸入瘘管，可探查内口的位置，有助于明确肛瘘的结构。但操作时要轻柔，避免造成假道。 3.影像学检查：如磁共振成像（MRI）检查，对于复杂肛瘘的诊断有重要价值，能够清晰显示肛瘘的瘘管走行、与周围组织的关系等，有助于制定手术方案。 肛瘘的治疗方式 1.瘘管切开术：是将瘘管全部切开，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因为低位肛瘘的瘘管多为单纯性的管道，切开后创面容易愈合。 2.挂线疗法：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于高位肛瘘，挂线可以起到慢性切割肛瘘的作用，同时能保护肛门括约肌功能，减少术后肛门失禁的风险。 肛瘘术后的护理要点 1.创面清洁：术后要保持肛门局部清洁，每次排便后可用温水或药物坐浴，如采用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每天2-3次，每次15-20分钟，以清洁创面、促进血液循环、缓解疼痛。 2.饮食调整：患者应注意饮食清淡，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免便秘，因为便秘时排便用力会加重创面疼痛和损伤；同时要避免食用辛辣、刺激性食物，减少对创面的刺激。 3.疼痛管理：术后疼痛较为常见，可根据疼痛程度采取相应措施。轻度疼痛可通过放松心情、转移注意力等方式缓解；中度疼痛可在医生指导下适当使用止痛药物，但要注意避免影响创面愈合。对于特殊人群，如儿童，要更加关注其疼痛感受，采用温和的方式缓解疼痛，避免因疼痛导致心理创伤；老年人则要考虑其身体机能衰退等情况，选择合适的止痛方法，同时注意观察用药后的反应。 总之，肛瘘因其特殊的解剖结构、症状表现以及治疗和恢复过程中的特点，被认为是较痛苦的手术之一，在诊断和治疗过程中需要综合考虑患者的具体情况，采取合理的措施以提高治疗效果、减轻患者痛苦。
肛门内壁痒可能由感染、皮肤病变、肛肠疾病、全身性疾病或环境生活因素引起，需结合具体症状排查原因。 1. 感染性因素 ① 真菌感染：念珠菌等常见于长期使用广谱抗生素、糖尿病或免疫力低下人群，瘙痒常伴肛周皮肤发白、湿润脱屑，夜间加重。 ② 细菌感染：局部皮肤破损后易继发葡萄球菌、大肠杆菌感染，表现为红肿、疼痛性瘙痒，分泌物呈黄色黏稠状。 ③ 寄生虫感染：儿童多见蛲虫感染，雌虫夜间爬出肛门产卵刺激皮肤，伴睡眠不安；阴虱或疥螨感染多与性接触相关，可见局部抓痕或灰白色虫体。 2. 皮肤黏膜病变 ① 肛周湿疹：反复搔抓、潮湿环境诱发，急性期表现为红斑、小水疱，搔抓后渗液结痂，慢性期皮肤增厚、苔藓化，瘙痒剧烈且持续。 ② 接触性皮炎：卫生巾、化纤内裤或外用药物（如痔疮膏）中的化学物质刺激，局部出现红斑、丘疹，脱离过敏原后症状可缓解。 3. 肛肠疾病相关 ① 痔疮：内痔脱出导致黏液分泌增多，或外痔分泌物刺激肛周皮肤，伴排便后滴血、痔核脱出感。 ② 肛裂：溃疡面愈合期神经末梢暴露，粪便刺激后出现灼痛性瘙痒，多伴便血。 ③ 肛瘘：瘘管持续分泌脓性物质，长期刺激肛周皮肤，局部可触及条索状硬结，挤压有分泌物溢出。 4. 全身性疾病影响 ① 糖尿病：高血糖致皮肤神经病变，伴多饮多尿、血糖波动，局部皮肤干燥脱屑，瘙痒无明显边界。 ② 肝胆疾病：胆汁淤积时胆汁酸沉积刺激神经末梢，瘙痒从腹部向肛周扩散，伴黄疸、尿色加深。 ③ 甲状腺功能异常：甲亢或甲减均可能通过代谢紊乱诱发皮肤瘙痒，甲亢常伴多汗、心悸，甲减多伴乏力、怕冷。 5. 环境与生活方式因素 ① 卫生习惯：过度清洁（破坏皮肤正常菌群）或清洁不足（残留粪便）均可引发瘙痒，尤其儿童、久坐办公人群多见。 ② 局部刺激：紧身衣物、久坐不动导致肛周潮湿不透气，摩擦后皮肤屏障受损，诱发瘙痒。 ③ 饮食因素：辛辣、酒精、海鲜等刺激性食物可加重肠道敏感，导致肛门分泌物增多，间接诱发瘙痒。 **特殊人群提示** 儿童：避免用手抓挠，可用温水坐浴（水温38~40℃），每日1~2次；家长需观察夜间肛门是否有白色虫体，必要时就医查粪便虫卵。 孕妇：选择棉质透气内裤，减少局部摩擦，便秘时用乳果糖（遵医嘱）软化粪便，避免自行使用含激素药膏。 老年人：加强皮肤保湿（如凡士林涂抹肛周），控制血糖、血脂等基础病，避免热水烫洗（水温过高破坏皮肤油脂层）。 **处理建议** 优先非药物干预：保持肛周干燥清洁，穿宽松棉质衣物，避免刺激性食物；瘙痒明显时可冷敷缓解，禁用尖锐物品搔抓。必要时在医生指导下使用抗真菌药膏（如克霉唑）、糖皮质激素软膏（如氢化可的松）或驱虫药（如阿苯达唑）。若伴随便血、排便困难或症状持续超过2周，需及时就诊排查肛肠疾病或全身性疾病。