北京协和医院骨科
简介：李晔，男，北京协和医院骨科副主任医师，医学博士，对于关节外科相关疾病的诊治和老年人群的骨质疏松症防治有较深入的研究。兼任北京医学会骨质疏松和骨矿盐分会青年委员、中华医学会骨科学分会足踝外科组青年委员，挪威奥斯陆大学医院访问学者，在国内外专业核心期刊发表文章20余篇。
对于关节外科，脊柱外科相关疾病的诊治和老年人群的骨质疏松症防治有较深入的研究。
副主任医师骨科
五十肩又称粘连性肩关节囊炎，好发于50岁左右人群，女性略高，因年龄、生活方式、疾病等致肩关节囊及周围软组织无菌性炎症，有疼痛、活动受限等症状，通过体格检查、影像学检查诊断，非药物治疗有物理治疗、运动康复，药物治疗用非甾体类抗炎药等，特殊人群如老年人、女性患者、糖尿病患者有相应注意事项。 一、定义与基本概况 五十肩又称肩关节周围炎，医学上称为粘连性肩关节囊炎，好发于50岁左右的人群，女性发病率略高于男性。其主要病理改变是肩关节囊和周围软组织发生无菌性炎症，导致肩关节周围疼痛、活动受限。 二、病因 1.年龄因素：随着年龄增长，肩关节周围组织发生退行性改变，肩袖等结构的弹性和强度下降，容易出现损伤和炎症，50岁左右人群高发与此相关。 2.生活方式：长期过度使用肩关节，如从事需要频繁肩关节活动的职业（如运动员、流水线工人等），或长期姿势不良导致肩关节慢性劳损；缺乏肩关节适当的运动锻炼，也会增加患病风险。 3.疾病影响：某些全身性疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、心血管疾病等，会通过影响肩关节周围的血液循环、神经功能等，诱发五十肩。例如糖尿病患者，高血糖状态可能影响神经和血管，导致肩关节周围组织营养代谢异常，增加炎症发生的可能性。 三、症状表现 1.疼痛：早期疼痛多为慢性、间歇性，以后逐渐加重，可为钝痛或刀割样痛，夜间疼痛明显，可影响睡眠。疼痛可向颈部、上肢放射。 2.活动受限：肩关节各个方向的活动均受限，以外展、上举、内旋、外旋等活动受限较为明显。随着病情进展，患者穿衣、梳头、洗脸等日常活动都会受到影响。例如患者可能无法将手臂抬高到梳头的高度，难以完成穿脱上衣等动作。 四、诊断方法 1.体格检查：医生会检查肩关节的活动范围、压痛部位等。例如检查肩关节外展时的活动度，正常外展可达90°以上，五十肩患者外展往往明显受限。还会进行一些特殊试验，如“疼痛弧”试验等，辅助判断病情。 2.影像学检查：X线检查可用于排除肩关节的其他骨性病变，如骨折、肿瘤等；磁共振成像（MRI）检查能更清晰地显示肩关节周围软组织的情况，如肩袖是否损伤、肩关节囊有无增厚等，对五十肩的诊断和病情评估有重要价值。 五、治疗与康复 1.非药物治疗 物理治疗：包括热敷、冷敷、超声波治疗、中频电疗等。热敷可以促进肩关节周围血液循环，缓解肌肉痉挛；超声波治疗等可以减轻炎症、促进组织修复。例如急性期疼痛明显时可先冷敷，缓解炎症反应，慢性期可改为热敷。 运动康复：在医生指导下进行循序渐进的肩关节运动锻炼。初期可进行钟摆运动，患者弯腰垂臂，让手臂像钟摆一样自然摆动，逐渐增加摆动幅度和范围；中后期可进行爬墙运动，患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙壁缓慢向上爬行，使上肢尽量高举。运动康复需要长期坚持，以恢复肩关节的活动度和肌肉力量。 2.药物治疗：可使用非甾体类抗炎药缓解疼痛和炎症，如布洛芬等，但需注意药物可能存在的胃肠道等副作用，对于有胃肠道疾病的患者需谨慎使用。同时，对于一些疼痛严重、保守治疗效果不佳的患者，可在医生评估下考虑局部封闭治疗，但封闭治疗不宜多次频繁使用。 六、特殊人群注意事项 1.老年人：老年人身体机能衰退，康复过程中要更加注重运动的安全性和适度性，避免过度运动导致肩关节损伤加重。运动康复应在专业人员指导下进行，根据自身身体状况调整运动强度和方式。同时，老年人可能合并其他慢性疾病，在使用药物治疗时要注意药物之间的相互作用，密切观察用药后的反应。 2.女性患者：女性在生活中可能承担更多家务劳动等需要肩关节参与的活动，在康复过程中要注意调整生活方式，避免过度使用肩关节。同时，女性在选择治疗方法时，可考虑自身的身体特点和生活需求，如在运动康复时选择相对柔和的运动方式，以更好地配合治疗恢复肩关节功能。 3.糖尿病患者：糖尿病合并五十肩的患者，在治疗过程中要严格控制血糖水平，因为高血糖会影响病情的恢复。在运动康复时要注意避免在血糖过低时进行运动，防止发生低血糖反应。同时，要密切关注肩关节的炎症控制情况与血糖控制之间的相互影响，及时调整治疗方案。
冲击波治疗筋膜炎利用机械效应等改善血液循环、促进组织修复、减轻炎症，多项临床研究支持其有效性，不同人群使用需考虑各自特殊情况，疗程一般2-5次、间隔1-2周，治疗前要明确诊断，治疗中及后要注意相关事项，应用需综合患者情况遵循规范流程。 一、冲击波治疗筋膜炎的原理 冲击波治疗筋膜炎是利用冲击波产生的机械效应、空化效应等，促使局部血液循环改善，促进组织修复，减轻炎症反应。冲击波能够传递能量到病变组织，刺激成纤维细胞和血管内皮细胞增殖，加速受损组织的修复过程，同时缓解疼痛相关的神经传导等。 二、冲击波治疗筋膜炎的有效性证据 （一）临床研究支持 多项临床研究表明，冲击波治疗对于筋膜炎有较好的疗效。例如，在一些针对足底筋膜炎的研究中，经过冲击波治疗后，患者的疼痛程度明显减轻，功能得到改善。研究发现，接受冲击波治疗的患者在疼痛视觉模拟评分（VAS）上有显著的下降，且经过一定疗程的治疗后，患者的行走能力等功能指标也有明显提升。对于肩部筋膜炎等其他部位的筋膜炎，冲击波治疗同样显示出有效性，能够改善患者的症状和生活质量。 （二）作用机制相关证据 从组织修复的角度来看，冲击波可以激活细胞内的信号通路，促进胶原蛋白的合成和排列，有助于受损筋膜组织的重建。在炎症方面，冲击波能够调节炎症因子的释放，减少致痛的炎症介质，从而达到减轻炎症和疼痛的效果。这种基于生物学机制的作用方式为其有效性提供了理论支撑。 三、不同人群使用冲击波治疗筋膜炎的考虑 （一）成年人 对于成年筋膜炎患者，一般来说冲击波治疗是相对安全有效的，但需要根据患者的具体病情严重程度等进行个性化的治疗方案制定。例如，对于长期从事重体力劳动导致的筋膜炎成年患者，在治疗过程中需要考虑其工作性质对筋膜恢复的影响，在治疗后可能需要给予适当的康复建议以巩固疗效。 （二）儿童 儿童筋膜炎相对较少见，且由于儿童的身体处于生长发育阶段，在考虑冲击波治疗时需要非常谨慎。一般情况下，优先考虑非药物、非侵入性的保守治疗方法，如物理治疗、适当的休息等。只有在经过严格评估，且保守治疗无效等非常特殊的情况下，才会谨慎考虑是否采用冲击波治疗，并且要密切关注治疗过程中儿童的反应和生长发育情况。 （三）女性特殊情况 女性筋膜炎患者如果处于孕期或哺乳期，在考虑冲击波治疗时需要格外谨慎。孕期进行冲击波治疗可能会对胎儿产生潜在影响，哺乳期时也需要考虑治疗对乳汁分泌等的可能影响。一般会优先选择对胎儿和婴儿影响较小的治疗方式，如在非孕期或非哺乳期进行评估和治疗，如果必须在特殊时期进行治疗，需要充分权衡利弊并采取相应的防护措施。 （四）有基础病史患者 对于有基础病史的筋膜炎患者，如患有心血管疾病等的患者，在进行冲击波治疗前需要进行全面的评估。因为冲击波治疗可能会对身体的血液循环等产生一定影响，有心血管疾病的患者需要考虑治疗过程中心血管系统的耐受情况。例如，患有严重高血压的患者，在血压控制不稳定时进行冲击波治疗可能会存在一定风险，需要在血压得到良好控制的情况下，由专业医生评估后再决定是否进行冲击波治疗。 四、冲击波治疗筋膜炎的疗程与注意事项 （一）疗程安排 冲击波治疗筋膜炎的疗程一般根据病情的严重程度而定。通常可能需要进行2-5次的治疗，每次治疗间隔一定的时间，一般为1-2周左右。在治疗过程中，会根据患者的反应和症状改善情况来调整治疗方案和疗程。 （二）注意事项 1.治疗前要明确诊断，确保是筋膜炎而非其他类似疾病，避免错误治疗。 2.治疗过程中患者可能会有一定程度的疼痛等不适感觉，但一般是在可耐受范围内。治疗后要注意休息，避免过度使用患病部位，同时要关注治疗部位的反应，如是否有红肿、淤血等异常情况，如果出现严重不适要及时就医。 3.对于皮肤有破损、感染等情况的部位不宜进行冲击波治疗。 总之，冲击波治疗筋膜炎是有一定有效性的，但在实际应用中需要综合考虑患者的各种情况，遵循规范的治疗流程和注意事项。
跳舞时膝盖疼可能由多种原因导致，包括运动损伤（如半月板损伤、韧带损伤）、过度使用（如髌股关节疼痛综合征、肌腱炎）、膝关节退变（如骨关节炎）以及其他原因（如滑囊炎），出现膝盖疼应立即停舞休息，持续不缓解或加重需及时就医，不同人群跳舞时应注意合理控制强度频率、做好热身拉伸等以减少膝盖疼风险。 一、运动损伤导致跳舞膝盖疼 1.半月板损伤 成因：跳舞过程中膝关节的扭转、屈伸等动作可能导致半月板损伤。例如在拉丁舞、街舞等需要频繁扭转膝关节的舞蹈中，半月板承受的应力变化较大，容易受损。不同年龄层都可能发生，但青少年和中青年因运动强度大更易出现。对于有既往膝关节损伤病史的人群，跳舞时发生半月板损伤的风险更高。 表现：患者常感觉膝盖疼痛、肿胀，尤其是在跳舞的特定动作，如下蹲、扭转时疼痛加剧，还可能伴有膝关节弹响、交锁现象（即膝关节突然卡住，不能活动）。 2.韧带损伤 前交叉韧带损伤：在篮球、跳舞等需要快速变向的运动中，前交叉韧带容易受伤。年轻爱运动的人群在跳舞时若动作不当，如突然急停、转向，就可能导致前交叉韧带拉伤或断裂。患者会感到膝盖前方疼痛、不稳定，跳舞时明显受限，走路也可能出现打软腿的情况。 后交叉韧带损伤：相对前交叉韧带损伤少见，但跳舞时膝关节过度后伸等动作也可能引发。损伤后膝盖后方疼痛，膝关节向后不稳。 内外侧副韧带损伤：多因膝关节的外翻或内翻暴力引起，比如跳舞时被碰撞导致膝关节侧向受力，就可能损伤内外侧副韧带。受伤部位有明显压痛，膝关节侧向活动时疼痛加剧。 二、过度使用导致跳舞膝盖疼 1.髌股关节疼痛综合征 成因：长时间跳舞，尤其是过度频繁的屈伸膝关节动作，会使髌股关节面之间的摩擦增加。例如芭蕾舞演员长时间的踮脚、屈伸等动作，容易引发髌股关节疼痛综合征。体重较大的人群，由于髌股关节承受的压力更大，患病风险相对较高。 表现：主要症状是膝盖前方疼痛，尤其在上下楼梯、跳舞下蹲或长时间站立后疼痛明显，疼痛可放射至膝关节周围，部分患者还会出现膝关节肿胀、僵硬感。 2.肌腱炎 股四头肌肌腱炎：跳舞时股四头肌频繁收缩，如在跳跃、蹬地等动作中，股四头肌肌腱反复受到牵拉，容易发生肌腱炎。经常跳舞且训练强度大的人群易患此病。患者膝盖上方股四头肌肌腱部位疼痛、压痛，活动时疼痛加重。 髌腱炎：多见于跑步、跳舞等需要频繁跳跃的运动中，髌腱承受反复的张力，长期积累可导致髌腱炎。运动员、经常跳舞的人群发病率较高。表现为膝盖下方髌腱附着处疼痛、肿胀，按压时疼痛明显，跳舞时跳跃等动作会使疼痛加剧。 三、膝关节退变导致跳舞膝盖疼 1.骨关节炎 成因：随着年龄增长，膝关节软骨逐渐磨损退变，尤其是中老年人，膝关节本身存在一定程度的退变基础，跳舞时膝关节的活动进一步加重了软骨的磨损，从而引发骨关节炎。有膝关节既往损伤病史、肥胖的人群，患骨关节炎的风险更高。 表现：膝盖疼痛、肿胀，活动时可闻及摩擦音（骨擦音），关节活动受限，随着病情进展，可能出现膝关节畸形，如膝内翻或膝外翻，跳舞时疼痛和活动受限会更加明显。 四、其他原因导致跳舞膝盖疼 1.滑囊炎 成因：跳舞时膝关节周围的滑囊受到反复摩擦、挤压等刺激，可引发滑囊炎。例如髌前滑囊炎，多因跳舞时膝盖前方频繁与地面或其他物体摩擦引起；鹅足滑囊炎则与膝关节过度内旋等动作有关。 表现：滑囊所在部位出现疼痛、肿胀，局部皮肤温度可能升高，按压时疼痛明显，跳舞时活动膝关节会使疼痛加剧。 如果跳舞时出现膝盖疼，应立即停止跳舞，注意休息。若疼痛持续不缓解或加重，应及时就医，通过详细的体格检查、影像学检查（如X线、磁共振成像等）明确病因，以便采取相应的治疗措施。对于不同年龄、不同生活方式的人群，在跳舞时应注意合理控制运动强度和频率，做好热身和拉伸，选择合适的跳舞场地和鞋子，以减少膝盖疼痛的发生风险。例如青少年跳舞时要避免过度训练，中老年人跳舞要选择舒缓的舞蹈类型，控制跳舞时间等。
头偏现象分为生理性和病理性，家长发现头偏后2周内应就诊进行医学评估，包括头围测量、颈部活动度检查和颅骨检查等。针对不同月龄婴儿，分阶段采取姿势调整、物理治疗、颅骨矫形器、强化颈部肌肉训练、游戏干预和饮食调整等纠正措施。特殊人群如早产儿、先天性心脏病患儿和癫痫患儿需注意相应事项。疗效监测关注头型对称性、颈部活动度和颅骨发育指标，干预终止有明确标准。家长教育强调日常护理原则和心理支持，同时需警惕强行固定头部等误区。出现头围增长异常等紧急情况需24小时内复诊。通过多学科干预，90%的生理性头偏可在1岁内恢复正常，病理性头偏需个体化治疗，家长需定期随访确保干预安全有效。 一、明确头偏原因及医学评估 1.1头偏原因分类 头偏现象可分为生理性斜头（姿势性）与病理性斜头。生理性斜头多因婴儿长期保持同一睡眠姿势或颈部肌肉发育不对称导致；病理性斜头则可能由先天性肌性斜颈（胸锁乳突肌挛缩）、颅骨发育畸形（如舟状头、扁头综合征）或神经发育异常（如脑瘫早期表现）引起。 1.2医学评估必要性 建议家长在发现头偏后2周内就诊，由儿科医生或儿童骨科医生进行体格检查。评估内容包括： 头围测量（正常新生儿头围33~35cm，1岁内增长12cm） 颈部活动度检查（是否存在胸锁乳突肌包块或活动受限） 颅骨三维CT或超声检查（排除颅缝早闭等畸形） 二、分阶段纠正方案 2.10~6月龄婴儿干预措施 姿势调整：采用“仰卧-侧卧交替”睡眠法，每2小时更换一次体位，使用楔形枕或毛巾卷辅助头部中线定位 物理治疗：确诊肌性斜颈者需每日进行颈部被动拉伸（如头侧倾至对侧并维持30秒，重复10次/组，每日3组） 颅骨矫形器：对于中度以上斜头综合征（CVAI＞10分），可定制动态颅骨矫形器，佩戴时间需严格控制在每日23小时以内 2.26~12月龄婴儿干预措施 强化颈部肌肉训练：通过“飞机抱”“坐位平衡球训练”增强颈部肌力 游戏干预：使用悬挂式玩具引导婴儿转头，每日3次，每次10分钟 饮食调整：增加维生素D摄入（400IU/日），促进颅骨发育 三、特殊人群注意事项 3.1早产儿（胎龄＜37周） 需延长矫形器佩戴至18月龄 定期监测头围增长曲线（每周测量1次） 避免过度压迫前囟门区域 3.2先天性心脏病患儿 禁止使用硬质矫形器 姿势调整时需同步监测血氧饱和度 物理治疗需在心功能稳定期进行 3.3癫痫患儿 禁止使用头颈部振动治疗设备 睡眠姿势调整需避开诱发癫痫发作的体位 需神经内科会诊评估干预安全性 四、疗效监测与终止标准 4.1监测指标 头型对称性（CVAI评分改善＞5分） 颈部活动度（对侧倾斜角度＞45°） 颅骨发育指标（头围增长速率＞0.5cm/月） 4.2终止干预标准 12月龄后颅骨塑形能力显著下降 肌性斜颈保守治疗6个月无改善 出现矫形器相关皮肤损伤（Ⅱ度以上压疮） 五、家长教育要点 5.1日常护理原则 禁止使用定型枕（增加窒息风险） 抱姿需左右交替（每15分钟更换一次） 避免长时间使用汽车安全座椅（单次使用＜2小时） 5.2心理支持 头偏纠正需持续3~6个月，家长需建立合理预期 避免在婴儿面前表达焦虑情绪 可加入头偏矫正家长支持小组 六、误区警示 错误做法：强行固定头部、使用米枕等硬质填充物、延迟就医（＞6月龄未干预者矫正成功率下降50%） 无效方法：头部按摩（无法改变颅骨形态）、单侧喂奶（可能加重斜颈） 七、紧急转诊指征 出现以下情况需24小时内复诊： 头围增长异常（每周＞1cm或停止增长） 颈部包块进行性增大 双眼无法水平对视 持续哭闹（排除饥饿、尿布等因素后） 通过规范的多学科干预，90%的生理性头偏可在1岁内恢复正常，病理性头偏需根据病因制定个体化治疗方案。家长需定期参加儿童保健门诊随访，确保干预措施的安全性与有效性。
交感神经型颈椎病治疗需综合患者具体情况，非药物治疗包括姿势调整、颈部牵引、物理治疗（热敷、按摩、针灸）；药物治疗有神经营养药物（甲钴胺）、改善循环药物（氟桂利嗪）；手术治疗有适应证（保守治疗无效、病情进行性加重）和禁忌证（全身情况差、局部感染），要充分考虑不同年龄性别等因素影响选择治疗方法。 一、非药物治疗 （一）姿势调整 1.日常姿势：对于不同年龄、性别的人群，都应保持正确的坐姿和站姿，避免长时间低头，如长时间使用手机、电脑等。成年人长时间低头会使颈椎承受过大压力，增加交感神经型颈椎病的发病风险。儿童若长期不良姿势使用电子设备，也会影响颈椎发育。保持头部正直，眼睛平视前方，肩部放松，胸部挺起，腰部有良好支撑。 2.睡眠姿势：选择合适的枕头，枕头高度以仰卧时头与躯干保持水平，侧卧时与肩宽一致为宜。不同年龄人群枕头要求有差异，儿童枕头高度一般在3-6厘米，成人枕头高度通常在6-12厘米。睡眠时应使颈椎处于自然生理曲度，避免颈部扭曲。 （二）颈部牵引 1.牵引方式：可采用间断牵引，牵引重量一般从3-5千克开始，根据患者耐受情况逐渐增加，最大不超过10千克。对于年轻、身体状况较好的患者可适当增加重量，而老年患者或身体较弱者重量应适当减轻。牵引时间每次15-30分钟，每天1-2次。通过牵引可拉开椎间隙，减轻椎间盘对交感神经的刺激。 （三）物理治疗 1.热敷：可使用热毛巾或热水袋进行局部热敷，温度控制在40-50℃，每次热敷15-20分钟，每天可进行3-4次。热敷能促进颈部血液循环，缓解肌肉紧张，改善交感神经受刺激的状况。不同年龄人群热敷时需注意温度，儿童皮肤较娇嫩，温度不宜过高。 2.按摩：由专业人员进行颈部按摩，按摩力度要适中。按摩可缓解颈部肌肉痉挛，改善颈椎关节紊乱。但对于有颈椎不稳、严重椎间盘突出等情况的患者需谨慎，避免加重病情。老年人按摩时更要轻柔，防止造成损伤。 3.针灸：针刺颈部相关穴位，如风池、天柱、大椎等穴位，可起到疏通经络、调和气血的作用，对缓解交感神经型颈椎病的症状有一定帮助。但针灸需由专业医生操作，不同体质人群针灸反应可能不同，需注意个体差异。 二、药物治疗（仅提及药物名称） （一）神经营养药物 1.甲钴胺：可用于营养神经，促进神经功能恢复。对于各年龄人群均可使用，但儿童使用时需在医生指导下，根据体重等情况调整剂量。甲钴胺能参与神经元内核酸、蛋白质、脂质代谢，改善神经病变引起的相关症状。 （二）改善循环药物 1.氟桂利嗪：可改善颈部血管循环，增加脑部及颈部供血。但老年人使用时需注意可能出现的不良反应，如嗜睡等，应密切观察。氟桂利嗪通过抑制血管收缩，增加脑血流量来发挥作用。 三、手术治疗 （一）手术适应证 1.保守治疗无效：经过3-6个月以上的规范保守治疗，症状无明显缓解甚至加重的患者。不同年龄患者保守治疗时间可根据个体恢复情况适当调整，儿童保守治疗时间相对较短，但也需遵循规范。 2.病情进行性加重：出现明显的神经压迫症状进行性加重，如肢体无力进行性加重、感觉障碍范围扩大等情况。此时需考虑手术干预，以解除神经压迫，缓解交感神经受刺激的状况。 （二）手术禁忌证 1.全身情况差：年老体弱不能耐受手术，或患有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，无法承受手术打击的患者。不同年龄患者全身情况评估标准不同，儿童全身脏器功能相对不成熟，评估需更谨慎。 2.局部感染：颈部存在感染病灶，如皮肤感染、软组织感染等，手术可能导致感染扩散，需待感染控制后再考虑手术。 总之，交感神经型颈椎病的治疗需根据患者具体情况综合选择治疗方法，非药物治疗通常作为首选，若病情需要再考虑药物治疗或手术治疗，同时要充分考虑不同年龄、性别等因素对治疗的影响。