山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆管结石饮食需遵循清淡低脂、规律进餐及增加膳食纤维原则，具体有绿叶蔬菜、全谷物、水果等食疗推荐，同时儿童要食物软烂易消化，老年要考虑消化及基础疾病调整，有基础疾病者严遵清淡低脂并依病情调饮食，需保证充足水分摄入避免不良食物。 一、饮食基本原则把控 1.清淡低脂：减少油腻、油炸食物摄入，如油炸薯条、肥肉等，因高脂肪饮食会刺激胆汁过度分泌，可能加重胆管结石相关不适，每日脂肪摄入量宜控制在40-50克以内，以植物性脂肪为主，如橄榄油等。2.规律进餐：定时定量进食，避免暴饮暴食，维持胆汁排泄节律，早餐要保证摄入，可选择燕麦粥搭配水煮蛋等清淡又营养的组合，每餐七八分饱即可。3.增加膳食纤维：膳食纤维能促进肠道蠕动，帮助胆汁排泄，蔬菜中芹菜每100克含膳食纤维约1.4克，西兰花每100克含膳食纤维约1.6克，可多摄入；水果里香蕉每100克含膳食纤维约2.6克，苹果每100克含膳食纤维约2.4克，应保证每日蔬菜摄入量300-500克，水果200-350克。 二、具体食疗食物推荐及作用 1.绿叶蔬菜类：菠菜富含维生素K、膳食纤维等，维生素K有助于维持胆道正常生理功能，膳食纤维促进肠道蠕动；胡萝卜含有丰富的胡萝卜素，在体内可转化为维生素A，对胆管上皮细胞有保护作用，每日可摄入菠菜100-150克、胡萝卜100克左右。2.全谷物类：燕麦是优质全谷物，含β-葡聚糖等成分，能调节胆汁中胆固醇等成分比例，降低结石形成风险；玉米富含膳食纤维及多种矿物质，每100克玉米含膳食纤维约2.9克，可将燕麦煮成粥、玉米做成玉米面窝头等，每日可摄入燕麦30-50克、玉米50-100克。3.水果类：橙子富含维生素C，每100克橙子含维生素C约33毫克，维生素C可改善胆汁成分，降低胆汁中胆固醇饱和度；苹果含有果胶等物质，有助于肠道排出毒素，间接对胆道健康有益，每日可食用橙子1-2个、苹果1个左右。4.饮品方面：保证充足水分摄入，每日饮水1500-2000毫升，白开水是最佳选择，可促进胆汁稀释，减少胆汁中成分沉积；也可适当饮用淡茶水，如绿茶，绿茶含茶多酚等成分，但应避免过多饮用含糖饮料，以防血糖波动影响整体健康。 三、特殊人群饮食注意要点 1.儿童患者：肝内胆管结石儿童需注重食物软烂易消化，因儿童消化功能尚不完善，如蔬菜可做成菜泥、水果打成泥状，谷物类可做成米糊等，避免食用过硬、难以消化的食物，防止增加胃肠道负担，影响营养吸收及身体对胆道健康的维护。2.老年患者：老年患者多伴随消化功能减退，食物应更软烂、易消化，如将蔬菜切碎煮烂、肉类炖得酥软，同时需关注有无糖尿病等基础疾病，若合并糖尿病，要严格控制水果摄入量及种类，选择升糖指数低的水果，如蓝莓等，且控制每日水果摄入量在100克以内，并相应减少主食量。3.有基础疾病患者：若患者合并胆道感染等病史，需严格遵循清淡低脂饮食原则，避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等，这类食物可能诱发胆道炎症发作，加重病情，同时要根据基础疾病情况调整饮食，如有高血压需控制盐分摄入，每日盐摄入量不超过5克。
急性胆囊炎的临床表现包括症状（右上腹突发性疼痛可放射、恶心呕吐、发热）和体征（右上腹压痛、墨菲征阳性）；实验室检查有血常规白细胞及中性粒细胞升高、生化检查肝功能异常；影像学检查中腹部B超是首选，可发现胆囊增大等征象，CT用于诊断不明确者。 一、临床表现 1.症状 腹痛：多为右上腹突发性疼痛，可向右肩或背部放射，疼痛程度较剧烈，常在进食油腻食物后发作，部分患者可在夜间发作。例如，有研究发现约80%的急性胆囊炎患者有右上腹疼痛的表现，疼痛的发生与胆囊收缩、结石嵌顿等刺激胆囊壁有关。 恶心、呕吐：患者常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物多为胃内容物，这是因为胆道系统受刺激后，通过神经反射引起胃肠道反应。 发热：部分患者会出现发热，体温一般在38℃左右，如合并感染较重时，体温可升高至39℃以上，发热是机体对炎症的一种反应。 2.体征 右上腹压痛：查体时右上腹有明显压痛，墨菲征阳性，即深压胆囊区，患者因疼痛而突然屏气。墨菲征阳性是急性胆囊炎较具特征性的体征，其发生机制是炎症刺激胆囊，当按压胆囊区时，引起疼痛反射。对于不同年龄、性别的患者，墨菲征阳性的表现可能无明显差异，但在儿童中，由于查体配合度等因素，墨菲征的判断可能相对困难。 二、实验室检查 1.血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例升高：白细胞计数通常会升高，一般在（10-20）×10/L之间，中性粒细胞比例可超过70%。这是因为炎症反应导致机体的免疫细胞被激活，白细胞增多以参与炎症的防御过程。不同年龄人群中，白细胞计数的正常范围略有不同，儿童的白细胞计数正常范围相对较高，而成人白细胞计数正常范围一般是（4-10）×10/L。对于有基础疾病的患者，如糖尿病患者，感染时白细胞反应可能不典型，需结合其他指标综合判断。 2.生化检查 肝功能：部分患者可有血清转氨酶、胆红素升高等表现。如果胆囊炎症影响到胆管，导致胆管梗阻，会引起胆红素升高，转氨酶升高则提示肝细胞可能受到一定程度的影响，这与炎症累及胆道系统，影响胆汁的代谢和排泄有关。在老年患者中，由于肝功能本身可能存在一定程度的减退，所以肝功能异常的判断需要结合患者的基础肝功能情况进行分析。 三、影像学检查 1.腹部B超 是首选的检查方法。可发现胆囊增大、胆囊壁增厚（厚度超过3mm）、胆囊内结石等征象。胆囊增大是因为炎症导致胆囊充血水肿，胆汁淤积；胆囊壁增厚是炎症引起的组织水肿等改变；胆囊内结石则是急性胆囊炎常见的病因之一，约90%以上的急性胆囊炎患者合并有胆囊结石。在儿童中进行腹部B超检查时，要注意探头的压力和检查方法，避免因患儿不配合而影响检查结果的准确性。对于肥胖患者，腹部B超可能会受到肠道气体等因素的干扰，需要结合其他检查进一步明确。 2.CT检查 对于诊断不明确的患者可考虑CT检查。CT可显示胆囊壁增厚、胆囊周围渗出等情况，能更清晰地观察胆囊与周围组织的关系。但一般不作为首选检查，因为CT检查有一定的辐射剂量。在老年人中，由于可能存在多种基础疾病，CT检查时需要权衡辐射风险和诊断价值。
胆结石可能引起后背痛是因胆囊神经分布及牵涉痛机制，牵涉痛原理是胆囊病变刺激信号传入脊髓与后背神经传导混淆致大脑误判疼痛位置，胆囊位置与后背关联使疼痛易放射至后背相应部位，不同人群胆结石引起后背痛有不同特点及注意事项，儿童病情变化快需及时就医，成年人不同年龄段表现不同，女性妊娠期患胆结石需谨慎，饮食不规律和高脂饮食者易引发且要调整饮食，有胆道系统基础疾病人群需警惕胆结石病变致后背痛。 胆结石引起后背痛主要是因为胆囊的神经分布和牵涉痛机制。胆囊的神经纤维主要来自腹腔神经丛，其感觉纤维与肝脏、胆道、胰腺等器官的神经纤维有一定关联，当胆结石刺激胆囊壁，引起胆囊炎症、痉挛等情况时，疼痛信号可能会通过神经传导，牵涉到后背等部位出现疼痛。 胆结石引发后背痛的具体机制 牵涉痛原理：人体的神经传导存在牵涉痛现象，胆囊病变产生的刺激信号传入脊髓后，可能会与来自后背部位的神经传导产生“混淆”，导致大脑误以为是后背部位的组织出现了问题而产生疼痛感觉。例如，当胆囊有炎症时，炎症介质等会刺激神经末梢，神经冲动上传过程中可能错误定位到后背区域。 胆囊位置与后背的关联：胆囊位于右上腹，其解剖位置与后背某些区域的神经分布有一定的关联。当胆囊发生结石相关病变时，这种位置上的邻近关系使得疼痛容易放射到后背相应部位，常见的是右侧肩背部或右后背部疼痛。 不同人群胆结石引起后背痛的特点及注意事项 不同年龄 儿童：儿童胆结石相对少见，但如果发生胆结石引起后背痛，往往病情变化较快，因为儿童的机体代偿能力相对较弱。需要及时就医检查，明确诊断，由于儿童用药需谨慎，非药物干预可能更需重视，如通过调整饮食结构等，但要在医生指导下进行，避免延误病情。 成年人：成年人患胆结石较为常见，不同年龄段的成年人胆结石引起后背痛的表现可能有所不同。中青年成年人可能由于生活方式等因素（如饮食不规律等）导致胆结石发作引起后背痛，而中老年成年人可能合并其他基础疾病，在判断后背痛是否由胆结石引起时需要综合考虑，比如是否同时伴有黄疸、恶心呕吐等其他症状。 不同性别：一般来说，女性患胆结石的概率相对略高一些，女性在妊娠期等特殊时期，由于体内激素变化等因素，胆结石的发生率可能增加，此时如果发生胆结石引起后背痛，需要特别注意，因为妊娠期用药受限等情况，治疗上需要更加谨慎权衡。 不同生活方式 饮食不规律者：长期饮食不规律，如经常不吃早餐等，容易导致胆汁成分比例失调，增加胆结石形成风险，进而更易出现胆结石引起后背痛的情况。这类人群需要调整饮食规律，定时定量进食，保证早餐的正常摄入等。 高脂饮食者：长期高脂饮食会使血液中胆固醇等脂质成分升高，促进胆结石的形成。高脂饮食者如果出现后背痛，要考虑胆结石的可能，需减少高脂食物的摄入，如油炸食品、动物内脏等。 有病史人群：有胆道系统基础疾病的人群，如曾经有过胆道感染等病史的人，发生胆结石的概率相对较高，这些人群如果出现后背痛，更要警惕胆结石复发或新的胆结石病变引起疼痛，需要密切关注自身症状变化，及时就医检查。
胆结石去除方法主要有观察等待、药物溶石和手术治疗三类。观察等待适用于无症状小结石及不适合手术的特殊人群；药物溶石常用熊去氧胆酸，有适应证且有效率有限；手术治疗包括腹腔镜胆囊切除术（常用，创伤小恢复快，特殊人群需评估）、开腹胆囊切除术（应用少，用于腹腔镜困难情况）、胆肠吻合术（适用于特殊情况，复杂且有并发症风险），需综合多因素选适合方案。 一、观察等待 对于无症状的胆结石患者，尤其是结石较小（直径通常小于1厘米）且无明显症状的情况，可以选择观察等待。此时需要定期进行腹部超声检查，监测胆结石的大小、数量以及患者的症状变化等情况。例如，一些研究发现，约有20%-40%的无症状胆结石患者在5年内不会出现症状发作，但需要密切关注病情变化。对于年龄较大、身体状况较差、存在严重心肺疾病等不适合手术的特殊人群，观察等待可能是更合适的选择，因为手术风险相对较高，而通过观察等待可以在出现症状时再考虑进一步治疗。 二、药物溶石 目前临床上常用的溶石药物主要有熊去氧胆酸等。熊去氧胆酸可以通过抑制胆固醇的合成，增加胆汁中胆固醇的溶解度，从而促进胆结石的溶解。但药物溶石治疗有一定的适应证，一般要求胆结石为胆固醇结石，且胆囊功能良好，胆囊收缩率正常。通常需要连续服用药物6-24个月，且有效率相对有限，大约在10%-15%左右。同时，药物溶石治疗过程中需要定期复查超声，评估结石的变化情况。对于儿童患者，由于其胆囊功能和身体代谢等方面与成人不同，药物溶石治疗的效果和安全性尚不明确，一般不优先考虑药物溶石治疗。 三、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术：这是治疗胆结石最常用的手术方式。通过在腹部建立几个微小的穿刺孔，插入腹腔镜和手术器械，将胆囊切除。该手术具有创伤小、恢复快等优点。一般来说，术后1-2天即可出院，1周左右基本恢复正常活动。对于大多数适合手术的胆结石患者，尤其是有症状的胆结石患者（如反复出现胆绞痛、胆囊炎发作等），腹腔镜胆囊切除术是首选的手术方式。但对于一些存在严重心肺功能障碍、凝血功能异常等特殊人群，需要谨慎评估手术风险，充分权衡手术收益和风险后再决定是否进行手术。例如，老年患者心肺功能可能较差，手术前需要进行全面的心肺功能评估，确保能够耐受手术；对于女性患者，如果处于妊娠期，一般不建议立即进行腹腔镜胆囊切除术，而是根据具体情况选择合适的时机。 开腹胆囊切除术：目前这种手术方式应用相对较少，主要适用于腹腔镜胆囊切除术困难的情况，如严重的腹腔粘连、胆囊炎症非常严重导致解剖结构不清等。开腹胆囊切除术创伤较大，恢复时间相对较长，术后并发症的发生率也相对较高。 胆肠吻合术：适用于一些特殊类型的胆结石患者，如胆总管结石合并胆管狭窄等情况。通过将胆管与肠道进行吻合，以恢复胆汁的引流。但该手术相对复杂，术后可能出现胆漏、感染等并发症，需要严格掌握适应证。 总之，胆结石的去除方法需要根据患者的具体情况，如胆结石的类型、大小、数量、患者的症状、身体状况等多方面因素综合考虑，选择最适合的治疗方案。
胆囊堵塞常见腹痛（多在右上腹或上腹部，可放射，进食油腻诱发，肥胖等易致）、消化道症状（恶心呕吐、食欲减退）、黄疸（皮肤巩膜黄染）、发热（合并感染时体温升高）及畏寒等症状，不同人群表现有差异，如新生儿、老年人、儿童、妊娠期女性等各有特点需关注。 疼痛部位：多位于右上腹或上腹部，疼痛性质多样，可为隐痛、胀痛、绞痛等。部分患者疼痛可放射至右肩部或背部。例如，胆囊管被结石等堵塞时，可引发较为剧烈的绞痛，这是因为胆囊收缩试图排出胆汁，而堵塞导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩引起疼痛。对于儿童来说，胆囊堵塞引起的腹痛可能表现为哭闹不安，由于儿童表述能力有限，需家长密切观察其腹部反应及伴随症状。 疼痛诱因：进食油腻食物后容易诱发疼痛，因为进食油腻食物会刺激胆囊收缩，若胆囊堵塞，收缩时阻力增大，从而加重疼痛。肥胖、高脂肪饮食的人群相对更容易出现因胆囊堵塞引发的腹痛，因为这类人群胆囊结石等堵塞胆囊的风险较高；而患有胆道寄生虫病的患者，如胆道蛔虫症，也可能导致胆囊堵塞引发腹痛。 消化道症状 恶心、呕吐：胆囊堵塞会影响胆汁的正常排泄，进而影响消化功能，导致患者出现恶心、呕吐症状。呕吐物多为胃内容物，严重时可能含有胆汁。老年人由于消化功能本身相对较弱，胆囊堵塞时更容易出现恶心、呕吐且恢复相对较慢。儿童若发生胆囊堵塞出现恶心、呕吐，需注意防止脱水，因为儿童体液调节能力相对较弱，频繁呕吐容易导致水分和电解质丢失。 食欲减退：患者常自觉食欲下降，对食物缺乏兴趣。这是因为胆囊堵塞后，胆汁分泌和排泄异常，影响了脂肪的消化，而脂肪消化受影响会使患者对肉类等富含脂肪的食物消化困难，从而导致食欲减退。对于患有基础疾病如糖尿病的患者，胆囊堵塞引起的食欲减退可能会影响血糖的控制，需要综合关注和处理。 黄疸 皮肤和巩膜黄染：当胆囊堵塞导致胆管梗阻时，胆汁中的胆红素逆流进入血液，引起黄疸，表现为皮肤、巩膜发黄。黄疸的程度可因堵塞的严重程度和时间而异。新生儿若出现胆囊堵塞导致的黄疸，需要特别重视，因为新生儿的肝脏代谢功能尚未完全成熟，黄疸可能对其神经系统产生影响，需及时就医评估和处理。对于老年人，黄疸可能提示病情较为严重，需要进一步检查明确堵塞原因并进行相应治疗。 发热 体温升高：如果胆囊堵塞合并感染，如胆囊炎，患者可能出现发热症状，体温可在38℃左右，严重时可超过39℃。发热是身体对感染的一种免疫反应。儿童免疫系统发育尚未完善，胆囊堵塞合并感染时发热可能较为频繁，且体温波动较大，需要密切监测体温变化，及时采取降温等对症措施。老年人由于机体抵抗力相对较弱，胆囊堵塞合并感染时发热可能不典型，体温升高不明显，但感染可能更容易扩散，需要加强观察和抗感染治疗。 其他症状 畏寒：在发热的同时，部分患者可能伴有畏寒症状，表现为怕冷、寒战等。这是因为感染引起机体的应激反应，导致患者感觉寒冷。对于妊娠期女性出现胆囊堵塞，畏寒症状需要谨慎处理，因为药物使用可能会对胎儿产生影响，需要在医生指导下权衡利弊进行治疗。