山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
肝上有小囊肿多数不严重因大多为良性且小囊肿通常无明显症状不影响生活方式但少数情况需关注如随访中囊肿渐增、儿童及有基础肝病人群等需综合判断并定期随访观察。 一、多数小囊肿不严重的情况 1.囊肿性质方面 肝囊肿大多是先天性的，属于良性病变。从病理角度看，先天性肝囊肿是由于胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常所致。一般小的肝囊肿（通常直径小于5厘米）通常不会引起明显的临床症状，对肝脏的正常结构和功能影响较小。例如，通过超声等影像学检查发现的小肝囊肿，其生长非常缓慢，甚至可能长期保持稳定状态。 对于没有基础肝脏疾病（如肝炎、肝硬化等）的人群，单纯的小肝囊肿一般不严重。很多人是在体检做腹部超声时偶然发现肝上有小囊肿，此时身体通常没有不适表现，肝功能也一般不会受到明显影响，这种情况下定期复查观察囊肿变化即可。 2.对生活方式影响方面 对于一般人群，小肝囊肿通常不影响正常的生活方式。患者可以正常工作、运动等。例如，日常的轻体力劳动、适度的慢跑、散步等运动都是可以进行的，对小肝囊肿没有明显的不良影响。只要定期进行超声等检查监测囊肿大小变化就可以。 二、少数小囊肿可能需要关注的情况 1.囊肿增长情况 如果小肝囊肿在随访过程中发现有逐渐增大的趋势，就需要引起重视。虽然大多数小囊肿生长缓慢，但也有少数可能会逐渐增大。当囊肿增大到一定程度（如直径大于5厘米甚至更大）时，可能会对周围组织产生压迫症状。例如，压迫胃肠道时，可能会出现腹胀、食欲减退等症状；压迫胆管时，可能会引起黄疸等表现。对于处于生育年龄的女性，怀孕后身体代谢等情况发生变化，有可能促使小肝囊肿增大，所以这类女性如果发现有小肝囊肿，孕期需要密切监测囊肿变化。 2.特殊人群情况 儿童人群：儿童发现肝上小囊肿时，由于儿童处于生长发育阶段，虽然多数小肝囊肿良性，但也需要密切观察囊肿的变化情况。因为儿童的肝脏功能和身体对疾病的耐受等与成人有所不同，需要通过定期超声检查来关注囊肿是否有异常增大等情况。例如，对于新生儿或婴幼儿发现的小肝囊肿，要根据囊肿的具体情况制定随访计划，一般建议每隔半年到一年进行一次超声检查，观察囊肿的大小、形态等变化。 有基础肝病人群：如果患者本身有基础肝脏疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝病等，同时合并有小肝囊肿，那么小肝囊肿的存在可能需要更密切的关注。因为基础肝病可能会影响肝脏的整体状态，小肝囊肿有可能在基础肝病的影响下发生一些变化。例如，乙肝患者同时有小肝囊肿，需要在监测乙肝病情的同时，也关注肝囊肿的情况，定期进行肝功能、乙肝病毒载量检测以及肝脏超声检查等，综合评估肝脏的整体状况。 总之，肝上有小囊肿大多数情况下不严重，但需要根据囊肿的具体情况、患者的个体情况等进行综合判断，定期随访观察是非常重要的。
肝内多发囊肿是否严重需综合囊肿性质、大小数量及伴随症状等多方面因素判断，先天性肝囊肿若小无症状一般不严重，增大有症状等则较严重；寄生虫性肝囊肿较严重；创伤性肝囊肿视情况而定；较小且数量少的一般不严重，较大或数量多的较严重；无症状的通常不严重，有症状的相对严重，发现后应及时就医遵医嘱处理。 一、囊肿的性质 1.先天性肝囊肿 多数先天性肝囊肿是因胚胎发育时期胆管发育异常所致，通常生长缓慢。若囊肿较小且无症状，一般不严重，对身体功能影响不大，定期复查观察其变化即可。这类囊肿在各年龄段均可出现，与性别关系不大，生活方式一般也不会直接导致其产生，但长期的不良生活方式可能影响整体健康状况，间接影响对囊肿相关问题的应对。对于有先天性肝囊肿病史的人群，定期检查很重要。 然而，若先天性肝囊肿逐渐增大，压迫周围肝组织或邻近器官，可能会引起相应症状，如压迫胆管导致黄疸、压迫胃肠道引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，此时就相对严重，需要进一步评估和干预。 2.寄生虫性肝囊肿：如肝包虫囊肿，是比较严重的情况。多因接触寄生虫感染源引起，在畜牧地区等有较高发病率。包虫囊肿会不断生长，破坏肝组织，还可能扩散至其他部位，严重影响肝脏功能及全身健康，需积极治疗。 3.创伤性肝囊肿：有明确肝脏创伤病史，若创伤后形成的囊肿较小且无并发症，可能相对不严重，但如果囊肿较大或出现感染等情况，就需要关注和处理。 二、囊肿的大小和数量 1.较小且数量少的肝内多发囊肿 一般对肝脏功能影响较小，多数人无明显症状，不严重。例如囊肿直径小于5厘米，数量在3-5个以内，这种情况定期通过超声等检查监测囊肿变化即可，日常生活中注意避免剧烈撞击腹部等可能导致囊肿破裂的情况。 2.较大或数量多的肝内多发囊肿 当囊肿直径大于10厘米，或数量较多严重压迫肝脏实质及周围组织时，可能会影响肝脏的正常结构和功能，导致肝功能异常，出现乏力、食欲减退等表现，还可能影响消化系统功能等，相对严重，需要考虑进一步的治疗措施，如手术等。 三、伴随症状 1.无症状的肝内多发囊肿 通常不严重，只需定期随访观察囊肿的变化情况。但即使无症状，也需要关注自身身体状况的细微变化，按照医生建议的时间间隔进行超声等检查。 2.有症状的肝内多发囊肿 若出现腹痛、黄疸、消瘦等症状，往往提示囊肿可能已经对肝脏或全身健康产生了较明显的影响，情况相对严重，需要及时就医，明确病因并采取相应的治疗措施。例如出现黄疸可能意味着囊肿压迫胆管影响胆汁排泄，需要进一步评估并处理以恢复胆汁正常代谢。 总之，肝内多发囊肿是否严重不能一概而论，要结合囊肿的性质、大小、数量以及伴随症状等多方面因素综合判断，一旦发现肝内多发囊肿，应及时就医，遵医嘱进行相应的检查和处理。
胆囊癌手术治疗存在一定风险，风险程度与肿瘤分期、患者基础状况、手术方式等密切相关。早期胆囊癌（I~II期）手术风险相对较低，而中晚期（III~IV期）因肿瘤侵犯范围广、需联合多器官切除，风险显著增加。 一、手术风险的核心类型 1.术中并发症：出血风险因肿瘤侵犯肝门部血管或局部粘连导致，门静脉、肝动脉分支损伤概率增加，大出血发生率约3%~8%；胆漏与胆道系统重建难度相关，尤其是肝门部胆管受累时，胆漏发生率可达10%~15%。 2.术后并发症：感染（切口/腹腔感染发生率约15%~25%）、深静脉血栓（发生率约8%~12%）、肺部感染（老年患者因呼吸肌功能下降，发生率升高至20%）。 3.器官功能损伤：大范围肝切除（如右半肝切除）可能导致肝功能衰竭，Child-Pugh C级患者术后肝衰竭风险较A级升高4~5倍。 二、影响风险的关键因素 1.肿瘤分期：I~II期单纯胆囊切除+淋巴结清扫，术后并发症发生率约15%~20%；III~IV期需联合肝部分切除、胰十二指肠切除，并发症发生率升至30%~50%，严重并发症（如大出血、多器官衰竭）风险增加2~3倍。 2.患者基础状况：年龄≥70岁患者，术后30天内心脑血管事件风险较中青年患者升高60%；高血压、糖尿病患者术后感染风险增加2倍，需术前控制血压（＜160/100mmHg）、血糖（空腹＜8mmol/L）。 3.肝功能储备：Child-Pugh A级患者手术耐受性良好，C级患者需优先评估肝切除范围，避免术后肝衰竭。 三、特殊人群的风险特点及应对 1.老年患者（≥70岁）：因器官功能衰退，术后感染、心脑血管事件风险升高，术前需完成心肺功能（如心电图、心肺运动试验）、营养状况（血清白蛋白≥35g/L）评估，必要时术前3天预防性使用抗生素降低感染风险。 2.合并基础疾病者：冠心病患者需术前优化心肌缺血状态（如PCI术后稳定≥3个月），糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在7%以下，降低切口愈合不良风险。 3.肿瘤晚期患者：T4期侵犯肝脏或胃肠道的患者，手术需多学科协作（外科、影像科、病理科）制定肝切除范围，优先选择腹腔镜辅助手术减少创伤。 四、降低手术风险的关键措施 1.术前评估：完善肿瘤分期（MRI+PET-CT）、全身功能评估（如心肺功能）、凝血功能（INR＜1.5）等检查，排除手术禁忌证。 2.多学科协作（MDT）：由外科、麻醉科、肿瘤内科、影像科联合制定手术方案，对无法耐受根治术的患者优先考虑姑息性减黄手术（如PTCD）。 3.术后管理：术后24小时内镇痛以口服药物为主，鼓励早期下床活动（术后1~2天），深静脉血栓预防采用气压治疗+低分子肝素（术后6小时开始）。
胆囊结石一般不建议采用碎石处理。胆囊结石的碎石处理（体外冲击波碎石术）因成功率低、并发症风险高，临床仅用于严格筛选的少数患者，多数情况下优先选择观察或手术治疗。 一、碎石处理的适用条件 1.结石特征：单发或多发胆固醇结石，直径≤2cm，胆囊收缩功能正常（口服胆囊造影显示胆囊显影良好，胆囊收缩率＞30%）。 2.临床状态：无明显症状（如胆绞痛、胆囊炎发作史），无胆囊管梗阻证据（超声排除胆囊颈部结石嵌顿），无胆道系统解剖异常（如胆总管扩张、Mirizzi综合征）。 二、碎石处理的局限性与风险 1.成功率低：体外冲击波碎石后完全排石率约30%~60%，多数患者需反复碎石，且结石碎片直径＞5mm时易滞留胆囊管或胆总管，引发梗阻。 2.并发症风险：碎石后可能出现急性胆囊炎（发生率约5%~10%）、胆石性胰腺炎（约2%）、胆道感染（如胆管炎），严重时需紧急手术。 3.复发率高：未解决结石形成的根本病因（如胆汁成分异常、代谢性疾病），碎石后结石复发率可达50%~70%，且复发时间多在1~2年内。 三、替代治疗方案的选择 1.观察随访：无症状、结石直径＜1cm的患者，每6~12个月复查超声，监测结石大小及胆囊壁变化，暂不干预。 2.药物溶石：仅适用于纯胆固醇结石，可口服熊去氧胆酸，疗程6~24个月，排石率约10%~15%，起效慢且停药后易复发。 3.手术治疗：合并症状（胆绞痛反复发作）、结石直径＞2cm、胆囊壁增厚（＞3mm）或萎缩、合并胆囊息肉（＞1cm）等情况，推荐腹腔镜胆囊切除术，术后并发症发生率＜5%，是目前最安全有效的根治手段。 四、特殊人群的处理原则 1.儿童：胆囊结石多与代谢异常或胆道蛔虫史相关，碎石可能损伤发育中的胆囊壁，优先通过调整饮食（减少高胆固醇食物）和药物（如熊去氧胆酸）保守治疗，仅在保守无效且危及生命时考虑手术。 2.妊娠期女性：孕期胆囊结石发生率约0.5%~1%，碎石可能对胎儿造成辐射影响，且孕期胆汁淤积加重，以保守治疗为主（低脂饮食、解痉止痛），必要时终止妊娠后再行手术。 3.老年患者：合并高血压、糖尿病等基础病者，碎石前需评估麻醉及手术耐受性，优先选择微创腹腔镜胆囊切除术，避免长期保守治疗引发反复感染。 五、预防复发的核心措施 1.饮食管理：减少动物脂肪摄入（如油炸食品、肥肉），增加膳食纤维（蔬菜、全谷物），控制体重（BMI维持在18.5~23.9）。 2.规律作息：避免空腹时间过长（建议早餐定时食用），餐后适当运动（如快走30分钟）促进胆囊收缩。 3.基础疾病控制：糖尿病患者需严格控糖（糖化血红蛋白＜7%），高脂血症患者需监测血脂并遵医嘱用药，减少胆汁成分异常风险。
保胆取息术是在保留胆囊功能的前提下切除息肉的手术方式，核心适用于符合特定特征的胆囊息肉患者，需结合息肉性质、胆囊功能及患者整体状态综合评估。 一、保胆取息的适用条件 符合以下特征的息肉患者可考虑保胆取息：息肉直径≤1cm、单发或多发但总数≤3个，表面光滑、基底窄（直径＜息肉直径），超声提示无血流信号或血流不丰富；息肉生长缓慢（每年增长＜2mm），无右上腹疼痛、黄疸等症状；胆囊功能正常（口服胆囊造影显示胆囊收缩率＞30%），且息肉病理活检证实为良性（如胆固醇性息肉、炎性息肉等，排除腺瘤性息肉、胆囊腺癌等恶性病变）。 二、术前评估与检查项目 1.影像学检查：首选超声（需明确息肉大小、形态、基底宽度及胆囊壁厚度），必要时行增强CT或MRI评估息肉与胆囊壁关系及周围组织侵犯； 2.病理活检：术中通过快速病理或术后病理明确息肉性质，尤其对基底宽、短期内增大（＞2mm/6个月）的息肉需重点排查恶性； 3.胆囊功能检测：口服胆囊造影或超声胆囊收缩试验，评估胆囊收缩功能是否可保留（收缩率＞30%提示功能可耐受保胆）。 三、主要手术方式 1.腹腔镜下息肉摘除术：适用于息肉直径＜0.8cm、基底窄且无明显胆囊壁增厚者，通过腹腔镜技术完整剥离息肉，避免损伤胆囊管及胆囊动脉； 2.腹腔镜下部分胆囊切除术：适用于息肉直径0.8~1.2cm、基底较宽或合并局部胆囊壁增厚者，切除含息肉的部分胆囊壁（保留胆囊颈及大部分胆囊组织），降低复发风险。 四、术后管理要点 1.饮食调整：术后1~2周以低脂流质/半流质饮食为主（如粥、蒸蛋），逐步过渡至低脂普食，避免油炸、辛辣及高胆固醇食物； 2.生活方式：规律作息，避免熬夜及过度劳累，肥胖者需通过健康减重（每周减重≤0.5kg）降低息肉复发风险； 3.药物使用：必要时短期服用抗生素预防感染（具体遵医嘱），无需常规服用利胆药物； 4.随访监测：术后1个月、3个月、6个月定期复查超声，监测息肉是否复发或胆囊壁异常增厚，首次复查发现息肉复发需再次评估手术必要性。 五、特殊人群注意事项 1.儿童：胆囊息肉罕见，若确诊需优先排除先天性胆囊发育异常或胆道闭锁，建议观察至16岁后评估是否需手术； 2.孕妇：妊娠期间息肉可能因雌激素升高增大，建议孕前完成息肉评估，孕期每4周超声监测，产后3个月内完成保胆评估； 3.老年人：合并高血压、糖尿病者，术前需优化血压（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L）控制，术后加强下肢活动预防深静脉血栓； 4.合并结石者：若息肉合并胆囊结石（尤其是胆固醇性结石），保胆取息时需同时处理结石（如术中冲洗结石、碎石），避免结石残留导致复发。