山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆囊息肉的处理包括观察等待和手术治疗。直径小于10mm且无症状的胆囊息肉可观察等待，定期超声监测；直径≥10mm或直径＜10mm但有恶变高危因素（如合并结石、年龄＞50岁、生长快等）需手术，手术方式有腹腔镜和开腹，手术需考虑年龄、生活方式、病史等因素，术前术后需注意生活方式调整，特殊病史患者需个性化方案。 一、观察等待 1.适用情况：对于直径小于10mm且无症状的胆囊息肉患者，可选择观察等待。此类患者中大部分息肉生长缓慢甚至稳定，定期进行超声检查监测息肉大小、形态等变化即可。例如，研究发现约70%-80%的直径小于10mm的胆囊息肉患者在长期观察中无明显变化。 2.年龄因素：不同年龄人群均可适用观察等待，但儿童胆囊息肉相对少见，若儿童出现胆囊息肉，需更谨慎评估，因儿童胆囊功能等发育尚不完善，需密切监测息肉变化情况。 3.生活方式：生活方式对观察等待阶段的患者有一定影响，保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动等有助于维持身体状况稳定，利于监测息肉情况。 4.病史：有其他基础疾病的患者在观察等待时需综合考虑基础疾病对胆囊息肉观察的影响，如合并糖尿病的患者，需控制血糖稳定，因为血糖波动可能影响胆囊功能及息肉相关情况监测。 二、手术治疗 1.手术指征 直径≥10mm的胆囊息肉：此类息肉恶变风险相对较高，研究表明直径≥10mm的胆囊息肉恶变率明显高于直径小于10mm的息肉，一般建议手术切除。 直径＜10mm但具有恶变高危因素的胆囊息肉：如息肉合并胆囊结石、患者年龄大于50岁、息肉生长速度较快等情况，也需考虑手术治疗。例如，息肉在短期内（6-12个月内）直径增大超过2mm，提示有恶变倾向，应及时手术。 2.手术方式 腹腔镜胆囊切除术：这是目前治疗胆囊息肉常用的手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。适用于大部分适合手术的胆囊息肉患者，通过腹部几个小切口插入腹腔镜等器械进行胆囊切除。 开腹胆囊切除术：主要用于腹腔镜手术困难的情况，如腹腔粘连严重等。但开腹手术创伤大，恢复相对较慢。 3.年龄因素：对于儿童胆囊息肉患者，手术需更加谨慎，要充分评估手术风险及对儿童生长发育的影响。成人患者手术则主要依据上述手术指征等常规情况进行评估。 4.生活方式：手术前后的生活方式调整很重要，术前需保持良好的身体状态，合理饮食，术后需逐渐恢复正常生活方式，如术后早期应避免剧烈运动，待身体恢复后可逐步增加运动量，同时保持饮食规律、低脂饮食等。 5.病史：有既往腹部手术史等特殊病史的患者，在手术时需充分评估腹腔粘连情况等，制定更个性化的手术方案，以降低手术风险。例如，既往有腹部感染病史导致严重腹腔粘连的患者，行腹腔镜胆囊切除术难度增大，可能需改为开腹手术。
女胆囊结石症状多样，腹痛表现为右上腹隐痛或绞痛，可放射至右肩背，进食油腻、月经周期、劳累等易诱发；有消化道症状，如恶心呕吐、腹胀嗳气、食欲减退等；胆管梗阻时出现黄疸；合并胆囊炎有发热、寒战等，女性因自身特点症状表现可能有差异。 一、腹痛 1.疼痛部位与性质：多数患者会出现右上腹隐痛，部分患者疼痛可放射至右肩部或背部。疼痛性质多样，可为胀痛、隐痛或绞痛。绞痛发作时往往较为剧烈，这是因为结石移动刺激胆囊收缩或阻塞胆囊管，导致胆囊强烈收缩以试图排出结石，从而引发剧烈疼痛。例如，当结石在胆囊内移动，卡在胆囊颈部时，可引起突发的右上腹阵发性绞痛，疼痛程度较严重，患者常难以忍受。 2.发作诱因：进食油腻食物后容易诱发腹痛，这是因为油腻食物会刺激胆囊收缩，促进胆汁分泌，而胆囊结石患者的胆囊收缩功能可能异常，结石的存在干扰了正常的胆汁排出，进而引发腹痛。女性在月经周期、劳累等情况下也可能诱发腹痛症状的出现，这可能与女性体内激素变化以及身体整体状态有关。 二、消化道症状 1.恶心、呕吐：胆囊结石发作时，由于胆囊炎症刺激，可引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐症状。呕吐物多为胃内容物，严重时可能会吐出胆汁。例如，患者在腹痛发作的同时，常常会伴有恶心感，随后可能出现呕吐，这是因为胆囊与胃肠道通过神经反射存在关联，胆囊的病变会影响到胃肠道的功能。 2.消化不良：患者可能出现腹胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。这是由于胆囊结石影响了胆汁的正常排泄，胆汁是参与消化脂肪的重要消化液，胆汁排泄异常会导致脂肪消化吸收障碍，从而引起消化不良。女性由于自身生理特点，在激素水平变化等因素影响下，本身胃肠道功能相对男性可能更易受影响，所以胆囊结石引发的消化不良症状可能相对更明显或更易被察觉。 三、黄疸 1.表现与机制：当胆囊结石引起胆管梗阻时，可出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染。这是因为结石阻塞胆管后，胆汁排出受阻，胆红素反流入血，导致血清胆红素升高，从而出现黄疸症状。女性患者如果同时合并有胆管结石等情况，更容易出现黄疸表现，需要及时就医进行相关检查以明确病情。 四、其他症状 1.发热：如果胆囊结石合并胆囊炎，炎症较重时可出现发热症状，体温可升高至38℃左右，严重时可出现高热。这是因为胆囊发生炎症，身体的免疫系统被激活，从而出现发热反应。女性在患有胆囊结石合并胆囊炎时，由于身体的免疫调节特点，发热症状的表现可能与男性有所不同，但本质都是机体对炎症的反应。 2.寒战：部分患者在发热的同时可伴有寒战，这是由于细菌感染等因素导致体温调节中枢紊乱，引起肌肉不自主收缩，从而出现寒战表现。女性患者在出现寒战症状时，需要注意保暖等护理措施，同时要积极治疗胆囊结石相关疾病。
胆结石形成与胆汁成分比例失调、胆道梗阻、胆囊收缩功能异常相关。胆汁成分比例失调包括胆固醇过饱和（长期高脂饮食、年龄、性别影响）和胆色素代谢异常（胆道感染致非结合胆红素沉淀）；胆道梗阻有胆囊管或胆管狭窄（先天性、后天手术炎症等）、寄生虫感染（蛔虫进入胆道致梗阻）；胆囊收缩功能异常包括胆囊排空延迟（疾病药物、老年人）、长期禁食或胃肠外营养（致胆汁淤积）。 一、胆汁成分比例失调 1.胆固醇过饱和：正常情况下，胆汁中的胆固醇、胆盐与卵磷脂保持一定比例以维持胆固醇的溶解状态。若胆固醇分泌过多，或胆盐、卵磷脂合成减少，就会使胆固醇相对过饱和，从而析出结晶形成胆结石的核心物质。例如，有研究发现，长期高脂饮食的人群，体内胆固醇合成增加，胆汁中胆固醇含量升高，增加了胆结石形成风险。从年龄角度看，随着年龄增长，胆汁成分代谢可能逐渐出现变化，老年人相对更易出现胆汁成分比例失调的情况；在性别方面，女性体内雌激素水平变化可能影响胆汁成分，女性患胆固醇结石的概率相对较高。 2.胆色素代谢异常：胆红素在胆汁中以可溶性的结合胆红素形式存在，当胆道感染时，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素，后者与钙结合形成胆红素钙，进而沉淀形成胆色素结石。一些有胆道感染病史的人群，由于反复的炎症刺激，更容易出现胆色素代谢异常，增加胆结石形成几率。 二、胆道梗阻 1.胆囊管或胆管狭窄：先天性胆道结构异常可导致胆囊管或胆管狭窄，使得胆汁排出受阻。比如先天性胆道闭锁的患儿，胆道正常结构被破坏，胆汁排出不畅，易在胆道内淤积形成胆结石。后天因素如胆道手术、炎症等也可能导致胆道狭窄，如曾行胆道手术的患者，手术部位可能出现瘢痕组织导致胆管狭窄，影响胆汁正常流动。 2.寄生虫感染：如蛔虫进入胆道，可作为核心引起胆色素沉积形成结石。儿童时期卫生条件较差时，蛔虫感染相对常见，若蛔虫进入胆道未得到及时处理，就容易引发胆道梗阻相关的胆结石。例如，肠道蛔虫症患儿，蛔虫可能钻入胆道，导致胆汁排出受阻，进而促进胆结石形成。 三、胆囊收缩功能异常 1.胆囊排空延迟：一些疾病或药物因素可能影响胆囊收缩功能，导致胆囊排空延迟，胆汁在胆囊内淤积，胆汁中的成分逐渐沉淀形成结石。例如，糖尿病患者可能存在自主神经病变，影响胆囊收缩功能，使胆囊排空减慢，增加胆结石发生风险。老年人由于机体功能衰退，胆囊收缩功能相对较弱，也较易出现胆囊排空延迟的情况，从而更容易形成胆结石。 2.长期禁食或胃肠外营养：长期禁食或接受胃肠外营养的患者，胆囊持续处于舒张状态，胆汁淤积，容易形成胆结石。例如，因某些疾病需要长期禁食的患者，胆囊不能正常收缩排空，胆汁中的胆固醇等成分易析出形成结石。
门静脉血栓的治疗包括一般治疗（密切观察、支持治疗）、抗凝治疗（用肝素等药物，增强抗凝血酶Ⅲ活性）、溶栓治疗（急性期有适应证者可考虑，用尿激酶等激活纤溶酶原溶栓）、介入治疗（经导管溶栓、门静脉取栓术，需考虑患者个体情况）、手术治疗（脾切除术、门体分流术，要谨慎评估儿童和老年人的个体情况）。 支持治疗：保证患者营养状况良好，对于不能经口进食的患者，可通过肠内或肠外营养支持。不同年龄患者营养需求不同，儿童需保证足够的蛋白质、维生素等摄入以支持身体正常生长和应对疾病；老年人则要注意营养均衡且易于消化吸收，避免加重胃肠道负担。 抗凝治疗 药物选择：常用抗凝药物有肝素等。抗凝治疗可防止血栓进一步扩展，适用于大多数门静脉血栓患者。对于儿童患者，使用抗凝药物需谨慎评估，因为儿童凝血系统与成人不同，要权衡抗凝获益与出血风险；老年人由于常伴有肝肾功能减退等情况，使用抗凝药物时需密切监测凝血指标，防止出血并发症。 作用机制：肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性，发挥抗凝作用，阻止凝血因子的激活和血栓的形成与扩展。 溶栓治疗 适用情况：对于急性期门静脉血栓且有相关溶栓适应证的患者可考虑溶栓治疗。例如血栓形成时间较短，患者有明显的门静脉高压相关症状等情况。但溶栓治疗出血风险相对较高，需严格掌握适应证。儿童进行溶栓治疗风险更高，一般需非常谨慎评估；老年人由于机体功能衰退，出血后恢复能力差，溶栓治疗需更加严格权衡利弊。 药物及机制：常用溶栓药物有尿激酶等，尿激酶能激活纤溶酶原变为纤溶酶，纤溶酶可降解纤维蛋白和纤维蛋白原，从而溶解血栓。 介入治疗 经导管溶栓：通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，提高局部药物浓度，增强溶栓效果。对于门静脉血栓局部溶栓，能更精准地作用于血栓，减少全身用药的剂量和相关不良反应。在儿童患者中实施介入溶栓需考虑血管直径等解剖因素，操作要更加精细；老年人血管条件可能较差，介入操作需评估血管情况以降低操作风险。 门静脉取栓术：对于适合的患者可考虑进行门静脉取栓术，直接取出血栓。该手术需要较高的操作技能和设备条件，对于儿童患者要考虑其血管和机体的承受能力；老年人则要综合评估心肺功能等全身状况是否能耐受手术。 手术治疗 脾切除术：如果门静脉血栓导致脾功能亢进等情况，可考虑脾切除术。但手术风险较高，对于儿童患者，脾切除后可能影响机体免疫功能等，需谨慎选择；老年人术后恢复相对较慢，要注意术后感染等并发症的预防。 门体分流术：当门静脉血栓导致严重门静脉高压，其他治疗效果不佳时，可考虑门体分流术。该手术方式有多种，如肠系膜上静脉-下腔静脉分流术等，不同分流术式有其各自的适应证和风险，在儿童和老年人中的应用需充分评估个体情况。
胆囊炎的治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。一般治疗有禁食与胃肠减压、纠正水电解质紊乱；药物治疗包括抗感染和解痉止痛；手术治疗有腹腔镜胆囊切除术（适用于大多患者）、开腹胆囊切除术（用于复杂情况）、胆囊造口术（用于危重不能耐受大手术者），不同年龄患者治疗需考虑各自特点及特殊情况。 一、一般治疗 禁食与胃肠减压：急性胆囊炎发作时，需禁食以减少胆汁分泌，缓解胆囊收缩引起的疼痛，同时进行胃肠减压，可减轻腹胀等不适。对于不同年龄的患者，禁食和胃肠减压的时间需根据病情严重程度及恢复情况调整，儿童患者需特别注意维持水电解质平衡，避免因禁食导致营养不良影响生长发育。 纠正水电解质紊乱：根据患者的脱水程度、电解质检查结果等补充水分和电解质，维持内环境稳定。老年患者本身调节功能较差，更要密切监测水电解质变化，及时调整补液方案；对于有基础疾病如糖尿病的患者，在补液时需考虑血糖情况，避免血糖波动过大。 二、药物治疗 抗感染药物：根据病情及可能的致病菌选用合适的抗感染药物。如怀疑革兰阴性杆菌感染，可选用喹诺酮类等药物。不同年龄段患者对药物的耐受性和代谢能力不同，儿童患者应选择对肝肾功能影响小且适合儿童使用的抗感染药物；老年患者常伴有肝肾功能减退，用药时需调整剂量并密切观察药物不良反应。 解痉止痛药物：常用药物如阿托品等，可缓解胆囊痉挛引起的疼痛。但对于青光眼患者等特殊人群需谨慎使用，因为阿托品可能会加重青光眼病情；儿童使用解痉止痛药物时要注意剂量，根据体重等因素准确计算，避免过量导致不良反应。 三、手术治疗 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术：是治疗胆囊炎的常用手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。适用于大多数有症状的胆囊炎患者，包括成人和儿童（需根据患儿具体情况评估）。对于老年患者，若身体状况能耐受手术，也可考虑该术式，但要充分评估心肺功能等情况；儿童患者进行腹腔镜胆囊切除术时，要选择经验丰富的手术团队，确保手术安全。 开腹胆囊切除术：适用于病情复杂、腹腔镜手术困难等情况。如患者存在严重腹腔粘连等情况，开腹手术可能更合适，但创伤相对较大，恢复时间较长。不同年龄患者术后恢复的时间和护理要求有所不同，老年患者术后需加强呼吸道护理，预防肺部感染等并发症；儿童患者术后要注意伤口护理，避免感染，同时关注其心理状态，帮助其尽快恢复。 胆囊造口术：适用于病情危重、不能耐受较大手术的患者，如高龄、合并严重心肺疾病等。通过造口引流胆汁，改善病情，为二期手术做准备。对于特殊人群，如合并糖尿病且血糖控制不佳的患者，进行胆囊造口术时要严格控制血糖，预防术后感染等并发症；儿童患者进行胆囊造口术时，要注意造口管的护理，防止堵塞等情况发生。