山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆结石病治疗需结合结石特征、症状及患者个体情况选择，主要包括观察、药物、手术干预三类策略。无症状小结石可保守观察，有症状或并发症者需积极干预，特殊人群需个体化评估。 一 无症状或低风险结石观察治疗 适用人群：结石直径<0.5cm、胆囊功能正常（胆囊收缩试验阳性）、无反复腹痛或胆囊炎发作史者。特殊人群管理：老年患者（年龄>75岁）或合并严重基础疾病（如终末期心衰、慢性肾衰竭）者，需每3~6个月复查超声监测结石变化，观察期间需低脂饮食，避免暴饮暴食诱发胆囊炎。 二 药物溶石治疗 适用于直径<0.8cm的胆固醇结石且胆囊功能正常者。一线药物为熊去氧胆酸，需每日服用（具体剂量遵医嘱），疗程6~24个月，总有效率约10%~15%（《New England Journal of Medicine》2018年研究）。禁忌人群：儿童（胆囊未成熟，缺乏长期安全性数据）、胆汁淤积性肝病患者、急性胆囊炎期禁用，服药期间需每6个月监测肝功能。 三 手术干预 1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：首选术式，适用于：① 有症状结石（胆绞痛发作频率>1次/月）；② 结石直径>1cm或多发；③ 合并胆囊息肉（直径>1cm）、瓷化胆囊；④ 合并胆总管结石或胰腺炎病史。术后需低脂饮食，避免油炸食品，3个月内复查腹部超声。 2.保胆取石术：仅推荐于年轻（年龄<40岁）、胆囊功能良好（胆囊收缩率>30%）、单发小结石（<1cm）且无并发症者。术后5年复发率约30%~50%（《Hepatobiliary Surgery and Nutrition》2020年数据），需严格控制体重指数（BMI<25kg/m2）及规律饮食。 四 并发症与特殊情况处理 急性胆囊炎发作时，先予禁食、静脉补液、抗生素（如头孢类）控制炎症，24~48小时内症状未缓解者需急诊手术。合并胆总管结石者，优先内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石，术后2周内复查肝功能。孕妇患者需在消化科与产科多学科协作，首选非手术治疗至分娩后再评估。 五 特殊人群管理 儿童：罕见因胆固醇代谢异常致病，多为先天性胆道畸形合并结石，无症状者随访观察，合并梗阻性黄疸时优先手术减压。老年患者：术前需评估心肺功能储备，ASA分级≥3级者避免腹腔镜手术，可选择开腹胆囊切除降低麻醉风险。糖尿病患者：手术前需控制糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，术后感染风险高，需预防性使用抗生素。
新生儿先天性胆道闭锁有多种症状，出生后2-3周渐现进行性加重黄疸，粪便早期正常后变灰白色陶土样便，尿液变浓茶色，出生不久肝肿大且渐硬，1-2个月左右脾肿大，还会因影响营养吸收致生长发育迟缓，需家长重视及时就医及加强护理。 一、黄疸 出现时间及特点：多数患儿在出生后2-3周时开始出现黄疸，且呈进行性加重。黄疸最初可能先出现在面部，然后逐渐波及全身。皮肤颜色会从浅黄色逐渐变为黄绿色甚至暗绿色。 与生理性黄疸的区别：生理性黄疸一般在出生后2-3天出现，7-10天消退，且程度较轻，血清胆红素值也不会进行性升高。而先天性胆道闭锁的黄疸是持续加重的，这是重要的鉴别点。 二、粪便颜色改变 早期表现：出生后最初的粪便颜色通常是正常的黄色，但随着病情进展，粪便颜色会逐渐变浅，甚至呈灰白色陶土样便。这是因为胆道闭锁导致胆汁无法正常排入肠道，粪便缺乏胆红素所致。 持续影响：长期的灰白色陶土样便会影响患儿的营养吸收，因为胆汁是参与脂肪消化和吸收的重要物质，粪便颜色改变提示胆道排泄功能严重障碍。 三、尿液颜色改变 表现：由于胆红素不能正常从胆道排入肠道，大量胆红素会通过尿液排出，所以患儿的尿液颜色会变深，呈浓茶色。这是因为血液中胆红素水平升高，经肾脏滤过排出体外的胆红素增加，使尿液颜色发生变化。 四、肝脾肿大 肝脏变化：出生后不久即可触及肝脏肿大，质地坚硬。随着病情发展，肝脏会进行性肿大，这是因为胆汁在肝内淤积，导致肝细胞和胆管细胞增生。 脾脏变化：一般在黄疸出现后的1-2个月左右开始出现脾肿大，这是由于胆道闭锁引起胆汁淤积性肝硬化，进而导致门静脉高压，脾脏淤血肿大。 五、生长发育迟缓 原因：由于胆道闭锁导致胆汁分泌和排泄障碍，影响脂肪、脂溶性维生素（如维生素A、D、E、K）等的吸收，患儿会出现营养不良，表现为体重不增、身高增长缓慢等生长发育迟缓的症状。同时，长期的黄疸和肝脏功能受损也会影响患儿的整体代谢和营养状况，进一步加重生长发育落后。 对于新生儿出现上述症状时，家长应高度重视，及时带患儿就医。因为新生儿先天性胆道闭锁如果不能及时诊断和治疗，预后较差，而早期手术治疗是改善预后的关键。同时，在护理方面要注意加强对患儿营养的支持，由于脂肪吸收不良，可能需要特殊的营养配方来满足患儿生长发育的需求，并且要密切观察患儿的黄疸、粪便、尿液等变化情况，及时向医生反馈，以便尽早明确诊断并进行干预。
胆结石术后可以适量吃鸡蛋，建议优先选择蛋白部分，蛋黄需根据恢复阶段和血脂情况调整食用量。术后初期（1-2周）以蛋白为主，蛋黄隔天食用不超过半个；恢复后期（1个月后）若无血脂异常，可每周2-3次食用半个蛋黄，同时需结合个体消化能力与血脂监测。 一、推荐食用的食物类别 1.优质蛋白：鱼类（如三文鱼、鳕鱼，富含Omega-3脂肪酸，抗炎且低脂）、去皮禽肉（鸡胸肉、去皮鸡腿，脂肪含量＜5%）、豆制品（豆腐、豆浆，植物蛋白易消化）、低脂奶制品（低脂牛奶、无糖酸奶，每日200ml以内）。 2.高纤维蔬果：绿叶蔬菜（菠菜、油菜，含膳食纤维促进胆汁排泄）、低糖水果（苹果、橙子，每日200-350g）、全谷物（燕麦、糙米，替代精制米面，GI值＜55）。 3.易消化碳水化合物：粥类（小米粥、南瓜粥）、软面条、蒸南瓜等，避免油炸主食（油条、油饼）。 二、需限制或避免的食物 1.高脂肪食物：油炸食品（炸鸡、薯条）、肥肉（猪五花肉脂肪含量＞90%）、动物内脏（猪肝胆固醇含量达288mg/100g）。 2.高胆固醇食物：蛋黄（每日＞半个易升高血脂）、鱼子（鱼子酱胆固醇约400mg/100g）、蟹黄（约267mg/100g）。 3.刺激性食物：辣椒（辣椒素刺激胆囊收缩）、酒精（影响肝功能及胆汁排泄）、咖啡（咖啡因可能增加胆囊负担）。 三、特殊人群饮食调整 1.老年患者：消化功能减弱，建议每日5-6餐，每餐七分饱，优先选择蒸、煮、炖类食物（如鱼肉蒸蛋羹），避免生冷硬食。 2.合并糖尿病患者：严格控制碳水化合物总量（每日主食≤250g），选择低GI食物（如燕麦、杂豆饭），餐后监测血糖。 3.合并高血脂患者：蛋黄摄入量减半，优先选择植物蛋白（如豆腐、鹰嘴豆），每周食用1次深海鱼（三文鱼、沙丁鱼）补充Omega-3。 四、饮食管理基本原则 1.烹饪方式：以蒸、煮、炖为主，避免煎、炸、烤（如清蒸鲈鱼替代红烧鱼），每日油脂摄入≤25g（约2汤匙）。 2.进食频率：少量多餐，避免暴饮暴食，每餐间隔3-4小时，晚餐宜清淡（如杂粮粥+清炒时蔬）。 3.水分摄入：每日1500-2000ml温水，促进胆汁稀释与排泄，避免空腹大量饮水（可能影响食欲）。 术后饮食需循序渐进，术后1个月内以低脂肪、高纤维饮食为主，逐步过渡至均衡饮食。若出现右上腹隐痛、恶心等不适，应及时就医并调整饮食方案。
胆囊结石处理包括无症状者定期腹部超声监测等观察等待，有症状等情况行腹腔镜胆囊切除术（适用于相应症状及有指征患者需考虑身体状况等），保胆取石术有特定条件且需严把握适应证，药物溶石有效药物有限需权衡，儿童优先非药物非手术干预，孕妇综合评估母婴选治疗时机，老年人考虑基础病多学科协作维护耐受性。 一、观察等待 对于无症状的胆囊结石患者，可采取观察等待策略。需定期进行腹部超声等检查监测结石情况，关注结石大小、数量及胆囊壁改变等。此情况需充分考虑患者年龄因素，如老年患者若合并多种基础疾病，机体耐受性差，观察过程中要密切留意是否出现右上腹不适等症状变化；年轻且无基础疾病的无症状胆囊结石患者，也需定期随访，动态评估病情。 二、手术治疗 （一）腹腔镜胆囊切除术 这是治疗有症状胆囊结石的主要手术方式，适用于出现胆绞痛、胆囊炎等症状的患者，以及存在胆囊息肉样病变、胆囊壁增厚等有手术指征的患者。手术时需综合考虑患者身体状况，若患者有严重心肺疾病等无法耐受较大创伤手术的情况则需谨慎评估。对于不同年龄患者，如儿童因胆囊功能对消化重要，非必要不轻易行该手术；老年人则需评估其心、肺、肝、肾等重要脏器功能，以保障手术安全。 （二）保胆取石术 适用于有特定条件的患者，如胆囊功能良好、结石为单发等，但该术式存在较高的结石复发风险，需严格把握适应证，充分告知患者复发可能性等情况，综合患者年龄、意愿等多方面因素谨慎选择。 三、药物治疗 目前有效的溶石药物有限，如熊去氧胆酸等，但其对胆囊结石的溶解效果有限，且存在复发可能，同时药物使用有一定禁忌证，如胆道梗阻等情况禁用，在考虑药物治疗时需依据患者具体病情，权衡药物疗效与风险，尤其要关注儿童等特殊人群应避免低龄儿童使用此类药物。 四、特殊人群处理要点 （一）儿童胆囊结石 优先采取非药物及非手术干预，因为儿童胆囊功能尚未完全发育成熟，手术可能对其消化功能产生不良影响，需密切观察病情，在必要时再考虑合适的治疗方案。 （二）孕妇胆囊结石 需综合评估母婴情况，若孕期出现症状且保守治疗无效等情况，要在保障孕妇和胎儿安全的前提下选择合适的治疗时机，充分权衡手术对孕期的影响等因素。 （三〕老年人胆囊结石 要充分考虑其基础疾病对治疗的影响，如合并心血管疾病时，手术及麻醉风险相对较高，需多学科协作评估，选择最适宜的治疗方式，注重治疗过程中对老年人机体耐受性的维护。
胆囊息肉样病变是胆囊壁向腔内隆起的一类病变统称，临床主要分为胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉及其他类型，多数为良性，但部分腺瘤性息肉存在癌变风险。 一、定义与分类 1.胆固醇性息肉：最常见类型，约占胆囊息肉的60%~70%，由胆汁中胆固醇代谢异常沉积形成，多为多发、直径<1cm、表面光滑，癌变风险极低（<0.1%）。 2.炎性息肉：因慢性胆囊炎或结石刺激黏膜增生所致，常伴胆囊炎病史，多为单发或多发，直径<1cm，可能合并结石，超声下多为低回声或等回声。 3.腺瘤性息肉：黏膜上皮良性肿瘤，分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型，其中绒毛状腺瘤癌变率较高（约10%~20%），直径>1cm时癌变风险显著升高。 4.其他类型：如胆囊腺肌症、脂肪瘤等，临床罕见，需病理确诊。 二、发病机制与高危因素 1.胆固醇性息肉：与胆汁中胆固醇过饱和、肥胖、糖尿病相关，肥胖人群发生率是非肥胖者的2~3倍（《中华消化杂志》2020年研究）。 2.炎性息肉：慢性炎症刺激（如胆囊炎反复发作）使黏膜增生，合并胆囊结石者发生率增加3倍，炎症因子IL-6参与息肉形成。 3.腺瘤性息肉：可能与抑癌基因（如APC）突变相关，家族性腺瘤性息肉病患者胆囊腺瘤风险高，散发性腺瘤则与年龄增长、慢性刺激相关。 三、诊断关键指标 1.超声检查：首选方法，可明确息肉大小、数量、基底宽度及回声特点（胆固醇性多为强回声伴声影，炎性多为低回声）。 2.进阶影像：直径>1cm、基底宽>0.5cm或怀疑恶性时，需CT/MRI评估浸润情况。 3.病理活检：手术切除或内镜活检为金标准，鉴别腺瘤与炎性/胆固醇息肉。 四、治疗策略 1.观察随访：无症状、直径<1cm、基底窄的息肉，每6~12个月超声复查。 2.手术指征：直径>1cm、基底宽、单发、增长快（>2mm/6月）或腺瘤性息肉，建议腹腔镜胆囊切除，保胆术仅限严格筛选病例。 3.药物：熊去氧胆酸对小胆固醇息肉可能有效，但疗效存在争议，需遵医嘱。 五、高危人群与预防 1.高危人群：40岁以上、女性、胆囊结石史、糖尿病、肥胖者，建议每年超声筛查。 2.特殊人群：儿童罕见，需排除胆道疾病；孕妇因激素变化可能诱发胆固醇息肉，产后复查；老年患者需警惕代谢减慢导致息肉增大。 3.预防：规律饮食（不空腹）、减少高胆固醇食物、控制体重（BMI<25）、适度运动（每周150分钟）。