山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
肝上血管瘤多数为良性病变，危害程度与肿瘤大小、位置及生长特性相关，症状表现差异显著。多数患者无明显症状，仅少数因肿瘤进展或特殊位置出现相关表现。 一、症状表现 1.无症状表现：肿瘤直径<5cm的患者约占70%-80%，无任何临床症状，多在体检超声、CT检查时偶然发现，此类患者无需特殊治疗，仅需定期（1-2年）复查影像学监测变化。 2.压迫相关症状：当肿瘤直径>5cm且位于肝脏边缘或邻近肝门、胆道、胃肠道等结构时，可压迫周围组织，表现为右上腹隐痛、餐后饱胀感、恶心呕吐等消化道症状；若压迫胆管，可能出现轻度黄疸或胆囊肿大。 3.破裂出血症状：直径>10cm的巨大血管瘤（尤其位于肝表面）存在潜在破裂风险，外力撞击、剧烈运动或血压骤升可能诱发，表现为突发右上腹剧痛、腹腔内出血，严重时出现低血压、休克，需紧急手术干预，文献显示此类患者破裂后死亡率约15%-20%。 4.特殊类型症状：婴幼儿肝血管瘤（1岁内常见）多为先天性血管畸形，部分可自行消退（约50%在5岁前缩小或消失），极少数巨大血管瘤（>5cm）可能伴随血小板减少、皮肤出血点；成人女性患者若长期服用含雌激素的避孕药，可能加速血管瘤生长，需每6个月复查肝功能及肿瘤大小。 二、危害特点 1.肿瘤进展风险：直径>5cm的血管瘤年生长速度约0.2-0.5cm，女性患者（尤其合并多囊肝、遗传性出血性毛细血管扩张症）风险更高，需避免长期服用激素类药物。 2.破裂致死风险：文献显示，直径>15cm的肝血管瘤破裂率达10%-15%，而直径<5cm者罕见破裂。合并肝硬化、凝血功能障碍（如血小板减少症）时风险进一步升高。 3.肝功能影响：弥漫性肝血管瘤（累及>50%肝实质）可能影响肝脏血流动力学，导致门静脉压力轻微升高，长期可诱发肝纤维化；极少数患者因肿瘤栓塞肝内血管，出现转氨酶轻度升高（约10%-15%），需结合肝功能指标动态评估。 4.鉴别诊断难度：不典型肝血管瘤（如边界模糊、强化不均）易与早期肝癌混淆，需通过MRI动态增强扫描（血管瘤表现为“早出晚归”强化模式）或肝动脉造影鉴别，误诊可能导致不必要的手术或介入治疗。 三、特殊人群管理 婴幼儿患者：直径<3cm且无血小板减少的肝血管瘤，可随访观察至5岁，若持续增大（年增速>1cm）需在儿科医生指导下考虑普萘洛尔等药物干预；成人患者：合并慢性肝病（如乙肝、脂肪肝）者需加强肝功能监测，避免饮酒及高脂饮食，降低肿瘤进展风险。
得了肝胆管结石需结合结石特征、症状及并发症情况制定个体化方案，核心处理方式包括诊断评估、多学科治疗、生活调整、特殊人群管理及并发症预防。以下分点说明： 一、诊断与评估：通过超声、CT、磁共振胰胆管成像等影像学检查明确结石位置（肝内/肝外胆管分布）、大小、数量及是否合并胆管扩张、肝纤维化；结合肝功能（胆红素、转氨酶）、血常规（白细胞及中性粒细胞）评估炎症及肝功能损伤程度。对无症状、直径＜1cm的肝内胆管小结石可定期观察，直径＞1cm或合并胆管梗阻、反复感染者需优先干预。 二、治疗原则与方式：1.非手术治疗：适用于无症状或轻中度症状者，包括药物溶石（熊去氧胆酸仅对胆固醇性结石有效，需疗程6~12个月，《中华消化外科杂志》2023年研究显示对肝内胆管胆固醇结石有效率约30%）、内镜取石（ERCP联合网篮取石适用于胆总管结石，肝内胆管内镜难度大）、体外冲击波碎石（仅适用于特定位置、直径＜2cm的肝外胆管结石）；2.手术治疗：复杂病例需外科干预，包括腹腔镜胆管切开取石（适用于肝总管结石）、肝部分切除术（针对肝内局限性结石或肝纤维化）、胆肠吻合术（合并胆管狭窄者），由肝胆外科团队根据结石分布制定术式。 三、生活方式与饮食调整：低脂肪、高纤维饮食为主，减少动物内脏、油炸食品摄入，每日摄入膳食纤维25g以上（蔬菜、粗粮）；控制体重（BMI维持18.5~24.9），避免空腹时间过长（早餐规律，间隔≤12小时）；每日饮水1500~2000ml，促进胆汁排泄。《肝脏病学杂志》2022年研究显示规律饮食可降低胆汁淤积风险。 四、特殊人群注意事项：儿童（＜12岁）：多与胆道蛔虫、感染相关，优先保守治疗（抗感染、驱虫），避免使用肝毒性药物，必要时手术取石，需儿童外科与儿科协作；老年人（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者需术前控制基础病，无症状小结石优先观察，出现腹痛、黄疸时及时就医（警惕感染性休克）；孕妇：妊娠中晚期禁用熊去氧胆酸，优先解痉止痛（黄体酮）、抗感染（头孢类），保守治疗无效者终止妊娠前手术取石，需产科与肝胆科联合评估。 五、并发症预防与随访：无症状者每6~12个月复查超声及肝功能；合并基础病或术后者每3个月复查；出现持续性腹痛、高热寒战、胆红素＞171μmol/L等症状需立即就医，警惕急性胆管炎（死亡率约5%）、胆源性胰腺炎（《外科学年鉴》2021年数据）及肝功能衰竭。肝内胆管结石需长期随访，避免结石移位导致反复梗阻。
腹部不适相关表现多样，包括肝囊肿较小时多无明显疼痛，增大时可致右上腹等部位隐痛、胀痛，囊肿较大可引起腹胀；压迫胃部可致进食后饱胀、食欲减退，压迫胆管可致黄疸，压迫膈肌可致牵涉痛、呼吸不适；肝囊肿感染会有发热、寒战、肝区疼痛加剧等，破裂时会突然剧烈腹痛伴休克前期表现，不同年龄人群表现各有特点。 腹胀：囊肿较大时可能影响胃肠道的正常蠕动和消化功能，导致患者出现腹胀感。比如，肝囊肿体积较大占据腹腔空间，使胃肠道受到挤压，进而影响食物的消化与排空，引起腹胀。对于有基础胃肠道疾病的患者，肝囊肿导致的腹胀可能会加重其原有胃肠道不适症状，需综合考虑两者的影响。 压迫相关不适 压迫胃部：若肝囊肿向胃部方向压迫，可能引起进食后饱胀感、食欲减退等。研究表明，当肝囊肿与胃相邻且压迫明显时，约有一定比例的患者会出现食欲下降情况，这是由于胃部受挤压，容纳食物的空间减小，影响了正常的进食体验。不同生活方式人群中，长期久坐、运动较少的人可能因胃肠蠕动本身相对缓慢，肝囊肿压迫胃部后腹胀、食欲减退等症状可能更明显。 压迫胆管：少数情况下，肝囊肿可能压迫胆管，导致胆汁排泄受阻，引起黄疸相关表现，如皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深等。有临床案例显示，肝囊肿压迫胆管致胆汁淤积进而出现黄疸的患者，年龄分布较广，不同年龄患者在黄疸表现上可能因身体代谢等差异而有轻重不同，儿童患者可能黄疸症状相对不典型，需仔细观察。 压迫膈肌：当肝囊肿位置较高压迫膈肌时，可能引起牵涉痛，疼痛可放射至右肩背部，还可能影响呼吸，导致呼吸不适，如呼吸稍感费力等。在老年人群中，本身可能存在心肺功能相对较弱的情况，肝囊肿压迫膈肌引起的呼吸不适可能会对其心肺功能产生一定影响，需特别关注。 其他相关不适 感染相关不适：如果肝囊肿发生感染，患者会出现发热、寒战、肝区疼痛加剧等症状。研究发现，肝囊肿感染时体温可升高至38℃以上，同时肝区疼痛较未感染时更为明显，这是因为囊肿内出现炎症反应，刺激周围组织及机体免疫系统。不同病史患者，如有免疫功能低下病史的人群，肝囊肿感染的风险相对较高，且感染后症状可能更严重，需加强监测。 破裂相关不适：肝囊肿破裂时，患者会突然出现剧烈腹痛，伴有面色苍白、出冷汗等休克前期表现。虽然肝囊肿破裂相对少见，但一旦发生病情较为危急。不同年龄人群中，儿童肝囊肿破裂可能因表述不清等因素容易被延误诊断，需提高警惕，而老年患者可能因基础疾病较多，破裂后病情变化可能更复杂。
胆结石患者可适量吃豆腐，每天控制在100-150克左右为宜，若合并肾脏功能不全需严格控量；烹饪选清蒸、炖煮等清淡方式，少用刺激性调料；儿童和老年胆结石患者食用时需根据自身特殊情况调整，如儿童要严控量，老年要考虑与其他基础疾病的饮食搭配。 一、摄入量方面 1.一般情况：胆结石患者每天食用豆腐的量控制在100-150克左右较为适宜。这是因为虽然豆腐本身不会对胆结石产生直接的不良影响，但过量摄入蛋白质等营养物质可能会在一定程度上影响胆汁的代谢等情况。例如，有研究发现，长期大量摄入高蛋白食物可能会使胆汁中的胆固醇等成分相对增多，不过适量食用豆腐不会出现这种不利于胆结石病情的情况。 2.特殊情况：如果胆结石患者同时合并有肾脏功能不全等情况，那么豆腐的摄入量需要进一步严格控制。因为豆腐中含有一定量的蛋白质，肾脏功能不全时对蛋白质的代谢能力下降，过多摄入豆腐可能会加重肾脏负担。此时，需要在医生或营养师的指导下调整豆腐的摄入量。 二、烹饪方式方面 1.推荐烹饪方式：应选择清淡的烹饪方式，如清蒸、炖煮等。避免采用油炸等油腻的烹饪方式。例如，清蒸豆腐，保留了豆腐原本的营养成分，且烹饪过程中不额外添加过多油脂，不会增加胆汁的排泄负担。而油炸豆腐会使豆腐吸收大量油脂，食用后可能会刺激胆汁分泌，对于胆结石患者来说，可能会诱发胆绞痛等不适症状。 2.避免添加过多刺激性调料：在烹饪豆腐时，应尽量少用辛辣、油腻等刺激性调料。因为这些刺激性调料可能会引起胃肠道的不适，进而反射性地引起胆道括约肌痉挛，影响胆汁的正常排泄，对胆结石病情不利。 三、人群差异方面 1.儿童胆结石患者：儿童胆结石相对较少见，但如果发生儿童胆结石，在食用豆腐时更要严格控制量。儿童处于生长发育阶段，对营养的需求有其特殊性，过量食用豆腐可能会影响其他营养物质的均衡摄入。同时，儿童的消化系统等功能相对不完善，对于豆腐的消化吸收能力也与成人不同，所以需要格外谨慎。 2.老年胆结石患者：老年胆结石患者往往伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在食用豆腐时，除了考虑上述一般的摄入量和烹饪方式外，还需要考虑与其他基础疾病的饮食搭配。例如，老年糖尿病患者食用豆腐时，要注意豆腐的摄入量对血糖的影响，因为豆腐本身含糖量低，但如果与其他高糖食物搭配不当，可能会影响血糖的控制。 总之，胆结石患者可以吃豆腐，但要注意适量以及合理的烹饪方式等，同时根据自身的特殊情况进行相应的调整。
肝上的血管瘤（肝血管瘤）增长后，需结合肿瘤大小、增长速度及症状综合判断，多数患者无需干预，仅在特定情况需医疗干预。以下为科学处理策略。 一、明确增长后的评估标准 1.影像学评估：通过超声（首选，动态观察大小变化）、增强CT或MRI（评估血供及与周围组织关系），明确肿瘤直径及位置，动态测量每年增长速度，通常直径每年增长>2cm视为快速增长。 2.临床症状评估：若出现右上腹隐痛、腹胀、恶心，或因肿瘤压迫胆道/胃肠道导致梗阻症状，需优先干预；无症状且增长缓慢（每年<2cm）可保守观察。 二、定期随访监测策略 1.随访频率：无明显症状、直径<5cm且增长缓慢者，每6-12个月行超声检查；直径>5cm或增长加快者，每3-6个月复查，必要时增加MRI评估。 2.特殊人群调整：孕妇因激素影响可能短期增大，建议孕中晚期每4周超声监测，产后3个月再次评估；婴幼儿（尤其是2岁内）需每月评估，警惕快速增长引发的血小板减少或心功能影响。 三、针对性干预治疗方法 1.药物治疗：婴幼儿快速增长型（如直径>5cm/年增长>1cm）可试用普萘洛尔，需儿科/肝病科联合评估；成人无明确有效药物，优先非药物干预。 2.介入治疗：经导管动脉栓塞术（TACE）适用于无法手术的多发或巨大血管瘤，通过栓塞供血动脉缩小肿瘤，需注意肝功能保护。 3.手术治疗：肿瘤局限（如直径>10cm、位置表浅）且压迫周围器官时，可考虑肝部分切除或肝叶切除，术前需评估肝功能及手术耐受性。 四、特殊人群处理要点 1.婴幼儿：2岁内若血管瘤持续增长>50%或出现皮肤溃疡、血小板减少，需普萘洛尔口服（0.5-2mg/kg/日），疗程3-6个月，监测心率、血压；合并心功能不全者禁用。 2.孕妇：无症状时产后处理，若孕晚期出现胆道受压（如黄疸），多学科会诊后保守观察，必要时产后手术；避免孕期使用抗凝药物。 3.老年人：合并高血压、糖尿病者，优先超声/CT监测，药物/手术需权衡风险，直径>10cm且无症状可暂缓干预，定期评估。 五、生活方式调整建议 1.避免肝损伤：严格戒酒，避免长期服用对乙酰氨基酚等肝毒性药物，每年体检监测肝功能。 2.运动管理：以散步、太极拳等低强度运动为主，避免剧烈运动或腹部撞击（如举重、对抗性运动）。 3.体重控制：BMI维持在18.5~24.9kg/m2，减少脂肪肝风险，避免高脂饮食，降低对肝血管瘤的潜在影响。