山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
肝癌消融手术是一种通过影像引导下的局部微创技术，利用物理或化学能量直接破坏肿瘤组织，适用于早期肝癌的根治性治疗。其核心原理是通过热能（射频、微波）、冷能（冷冻）或化学物质（无水乙醇）使肿瘤细胞脱水、坏死，而不显著损伤周围正常肝组织。 一、主要类型与技术特点 1.射频消融：通过电极针释放高频电流产生局部热效应（约100℃），使肿瘤细胞蛋白质变性坏死，单次治疗可覆盖2-3cm肿瘤，适用于直径≤5cm病灶。 2.微波消融：微波能穿透更深组织，升温速度快（5-10分钟达到60℃以上），对肿瘤周边血供较差者优势明显，可适用于直径＞5cm病灶。 3.冷冻消融：通过低温探头（-160～-180℃）使肿瘤组织冻结坏死，适用于毗邻大血管、胆管的病灶，减少热损伤风险。 4.酒精消融：经皮穿刺注入无水乙醇，直接导致肿瘤细胞脱水凝固，适用于直径＜3cm的小肝癌或作为辅助治疗。 二、适用人群标准 符合以下条件者可考虑：单个肿瘤直径≤5cm或3个以内病灶且最大直径≤3cm，无门静脉主干癌栓或远处转移，肝功能Child-Pugh A～B级（凝血功能正常，INR＜1.6，白蛋白≥30g/L），无法耐受手术切除（如高龄、严重基础疾病）或术后复发的早期肝癌患者。 三、操作流程与安全性 手术在超声/CT/MRI引导下进行，局部麻醉后穿刺肿瘤边缘，通过影像确认消融范围覆盖病灶及安全边界（至少0.5cm）。单次治疗时间15～60分钟，术后观察24～48小时，常见轻微并发症为局部疼痛、低热，严重出血或胆瘘发生率＜1%。对于乙肝/丙肝相关肝硬化患者，术后需持续抗病毒治疗以降低复发风险。 四、临床优势与局限性 优势在于创伤小（皮肤切口仅0.5cm）、恢复快（术后1～2天可出院）、可重复实施，对直径≤3cm的肿瘤局部控制率达90%以上，5年生存率与手术切除相当。局限性包括：肿瘤直径＞5cm时需分次消融，多发或靠近胆囊、胃肠等器官者可能增加并发症，对大血管侵犯或肝外转移者无效，术后需结合定期影像学复查（如MRI增强）监测疗效。 五、特殊人群注意事项 1.老年患者（≥75岁）需评估心、肺功能，消融前优化基础疾病（如控制高血压、糖尿病），避免术后感染风险。 2.合并严重肝硬化者需在Child-Pugh B级时谨慎选择，优先选择直径＜3cm病灶，术后需加强保肝治疗（如谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）。 3.孕妇及哺乳期女性：除非紧急情况，禁用腹部影像引导下的有创操作，建议终止妊娠或暂停哺乳。 4.儿童患者（＜18岁）：缺乏安全数据，暂不推荐常规使用，仅在罕见个案中评估风险后谨慎实施。
肝囊肿治疗分情况，无症状者定期随访并调整生活方式；有症状或较大者，穿刺抽吸硬化治疗适用于囊肿大、有压迫或不耐受手术者；手术治疗包括囊肿开窗术（适用于囊肿大且位置表浅者）和肝部分切除术（适用于囊肿位于肝边缘且伴肝脏组织明显受损者），不同年龄、性别及有基础病史患者需相应考虑调整。 一、无症状肝囊肿 1.定期随访：对于无症状的肝囊肿，若囊肿较小，通常建议定期进行超声检查，监测囊肿的大小、形态等变化。一般每6-12个月复查一次超声，通过超声可以观察囊肿是否有增大、是否出现并发症等情况。这是因为较小的无症状肝囊肿对肝脏功能通常没有明显影响，定期随访可以及时发现囊肿的异常变化。 2.生活方式调整：保持健康的生活方式，对于所有肝囊肿患者都很重要。包括合理饮食，均衡营养，多摄入蔬菜水果等富含维生素和膳食纤维的食物，减少高脂肪、高糖食物的摄入；适度运动，根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑等，每周可进行3-5次，每次30分钟左右，运动有助于维持身体健康，提高机体免疫力，但要避免剧烈运动对肝脏造成不必要的负担；戒烟限酒，吸烟和过量饮酒会对肝脏产生不良影响，戒烟限酒可以减少对肝脏的损害因素。 二、有症状或较大的肝囊肿 1.穿刺抽吸硬化治疗： 操作过程：在超声引导下，将穿刺针经皮肤刺入囊肿内，抽出囊肿内的液体，然后注入无水乙醇等硬化剂，使囊肿壁细胞变性、坏死，从而达到使囊肿缩小或消失的目的。 适用情况：适用于囊肿较大（直径通常大于5厘米）且有压迫症状（如压迫胃肠道引起腹胀、腹痛等）或患者身体状况不能耐受手术的情况。对于不同年龄的患者，操作时要根据其身体耐受情况调整穿刺操作的力度等。儿童患者由于身体尚未完全发育成熟，在穿刺过程中更要严格遵循操作规范，确保安全。 2.手术治疗 囊肿开窗术：是常用的手术方法之一。通过手术将囊肿的顶部切开，使囊肿内的液体引流出，让囊肿与腹腔相通，从而达到治疗目的。适用于囊肿较大且位置较表浅的患者。对于不同性别患者，手术操作的基本原理相同，但要考虑到女性患者的生理特点，如盆腔等部位的解剖关系可能与男性有所不同，但在囊肿开窗术中主要是针对肝脏囊肿进行操作，一般影响不大。对于有基础病史的患者，如合并糖尿病等，要在控制好基础疾病的情况下进行手术，以降低手术风险。 肝部分切除术：适用于囊肿位于肝脏边缘且囊肿较大，同时伴有肝脏组织明显受损的情况。对于年龄较大的患者，手术前要进行全面的身体评估，包括心肺功能等，因为年龄较大的患者身体各器官功能可能有所减退，手术耐受性相对较差。要根据患者的具体身体状况制定个性化的手术方案，确保手术安全。
胆囊切除手术风险需综合手术本身技术难度及常见并发症、患者个体因素考量，降低风险可通过术前全面评估与准备（包括了解患者病史、调整基础疾病控制情况、患者自身戒烟及呼吸功能锻炼等）、术中精细操作、术后密切监测生命体征、护理切口及引流管、做好呼吸道管理等措施来降低。 从患者个体因素来看，年龄较大的患者身体各器官功能相对较弱，对手术的耐受能力可能较差，术后发生肺部感染、心脑血管意外等并发症的风险相对较高；女性患者在手术中及术后的一些生理变化可能会对恢复有一定影响，比如激素水平变化可能在一定程度上影响切口愈合等；有基础疾病的患者，如合并心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，手术风险会显著增加。例如合并糖尿病的患者，术后切口愈合可能受影响，且高血糖环境利于细菌生长，增加感染风险；合并心脏病的患者，手术应激可能诱发心肌缺血、心律失常等。 降低胆囊切除手术风险的措施 术前评估与准备 全面评估患者状况：术前要详细了解患者的病史、各项基础检查指标等。对于有基础疾病的患者，如心脏病患者需评估心功能，进行心电图、心脏超声等检查，由心内科等相关科室会诊，调整基础疾病控制情况，使心功能等处于相对较好状态后再考虑手术；糖尿病患者要严格控制血糖，使血糖水平稳定在合适范围，一般空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右等，以降低手术相关风险。 患者自身准备：患者要戒烟，因为吸烟会影响肺部功能，增加术后肺部感染的风险，一般建议术前至少2周戒烟；有慢性阻塞性肺疾病的患者，术前要进行呼吸功能锻炼，如吹气球等，改善肺功能，提高对手术的耐受能力。 术中操作要点 精细操作：手术医生要熟练掌握手术技巧，在分离胆囊、处理胆管等操作时要精准，避免不必要的组织损伤，减少出血、胆瘘等并发症的发生。例如在处理胆囊三角时，要清晰辨认胆管、血管等结构，小心分离，防止损伤胆管导致胆瘘。 术后护理与监测 密切监测生命体征：术后要密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸等生命体征，以及时发现早期感染、出血等异常情况。一般每小时或每2小时监测一次生命体征，病情稳定后可适当延长监测间隔。 切口及引流管护理：对于切口要保持清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液等情况；对于放置引流管的患者，要注意观察引流液的量、颜色、性质等，若发现引流液异常增多、颜色改变等情况，及时通知医生进行处理。 呼吸道管理：鼓励患者早期咳嗽、咳痰，进行深呼吸练习，对于年龄较大、呼吸功能较弱的患者，可协助其翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。比如每2小时协助患者翻身一次，并指导患者进行有效咳嗽咳痰。
0.8cm胆囊结石是否严重需结合个体情况判断。多数情况下，无并发症的中等大小结石可能无明显症状，但存在引发胆绞痛、胆囊炎或胆源性胰腺炎的潜在风险，尤其当结石持续移动或合并其他危险因素时，需加强监测与干预。 1.结石大小与临床风险的关系：0.8cm胆囊结石属于“中等大小”（直径0.5~2cm区间），该区间结石若处于胆囊腔内未移动，多数无明显症状；但若结石表面粗糙、胆囊壁增厚或合并息肉（直径＞0.5cm），则易因摩擦刺激胆囊黏膜引发炎症，或因结石移动嵌顿胆囊管、胆总管，导致梗阻风险升高。 2.并发症风险特征：胆绞痛（结石嵌顿胆囊管引发的突发性右上腹剧痛）、急性胆囊炎（炎症感染伴随发热/恶心）、胆源性胰腺炎（结石进入胆总管阻塞胰管）是主要并发症；长期存在（＞10年）的结石可能增加胆囊萎缩（胆汁淤积导致胆囊功能下降）或胆囊癌风险，但此类情况概率较低（＜1%），主要与结石数量（＞3枚）、合并胆囊壁钙化（瓷化胆囊）相关。 3.特殊人群风险差异： -老年人群（≥65岁）：常合并高血压、糖尿病等基础疾病，结石引发急性胆囊炎或胆源性胰腺炎的风险是普通人群的2~3倍，需优先干预； -肥胖女性（BMI≥30）：雌激素水平升高及脂肪代谢异常易导致结石增长，0.8cm结石每年增大概率约12%，建议同步减重； -高风险生活方式者：长期低纤维饮食、缺乏运动者，结石移动概率增加，需加强饮食调整与运动管理。 4.非药物干预核心措施： -饮食管理：严格限制动物内脏、油炸食品等高胆固醇摄入，每日蔬菜摄入量≥500g，避免空腹＞12小时（早餐需规律摄入）； -体重控制：BMI＞25者需通过低GI饮食（如燕麦、豆类）+每周150分钟中等强度运动（快走、游泳）减重，目标6个月内减重5%~10%； -药物替代：急性发作时优先采用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，避免自行使用“利胆排石药”（无明确证据证实长期有效）。 5.医疗干预适用场景： -需就医指征：出现持续性右上腹疼痛（＞6小时）、发热（＞38.5℃）、黄疸（皮肤/眼白发黄）等症状，或结石每年增长＞0.2cm； -药物选择：仅在急性炎症期短期使用解痉药（如颠茄片），溶石治疗（熊去氧胆酸）仅适用于胆固醇结石且服药需≥6个月，儿童禁用； -手术建议：反复发作胆绞痛（每年≥2次）、胆囊壁增厚＞3mm、合并胆囊壁钙化者，建议腹腔镜胆囊切除术，术后需定期复查胆总管功能。 特殊人群需注意：孕妇（孕期激素变化可能增加结石风险）建议每6个月超声复查；儿童胆囊结石需优先排查胆道闭锁等先天性疾病，避免盲目使用溶石药。
胆结石是否需要做手术需综合多方面因素判断，无症状胆结石结石小且数量少可定期观察，有症状胆结石如胆囊炎反复发作、有结石相关并发症、结石大或胆囊萎缩等情况建议手术，儿童胆结石及妊娠期胆结石需根据具体情况谨慎评估后决定是否手术。 一、无症状胆结石 1.一般情况：对于无症状的胆结石，若结石较小且数量少，通常可以定期观察，无需立即手术。这是因为在某些情况下，无症状的胆结石可能长期不会引起明显症状，通过定期进行腹部超声等检查，监测结石的大小、数量以及胆囊的形态等变化即可。例如，一些老年患者或合并有严重基础疾病，无法耐受手术的患者，可采取保守观察策略。 2.年龄与性别因素：年轻患者相对来说身体状况较好，对手术的耐受性可能相对较高；而老年患者可能合并多种基础疾病，手术风险相对较大。女性患者在妊娠等特殊时期胆结石可能发生变化，需要根据具体情况评估是否手术，但总体无症状时先以观察为主。 二、有症状胆结石 1.胆囊炎反复发作：如果胆结石频繁引起胆囊炎，表现为右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状，一般建议手术治疗。因为反复发作的胆囊炎可能导致胆囊与周围组织粘连，增加手术难度，而且频繁发作会严重影响患者的生活质量。研究表明，约70%-80%的有症状且反复发作胆囊炎的胆结石患者通过手术治疗可获得较好的效果。 2.结石相关并发症：当胆结石引起胆管梗阻、急性胰腺炎等并发症时，必须进行手术。例如，胆结石嵌顿在胆管内导致胆管梗阻，会引起黄疸、胆管炎等严重情况；胆结石排入胆管后引起胰管梗阻，进而引发急性胰腺炎，此时手术是解除梗阻、治疗并发症的关键措施。 3.结石大小与胆囊情况：如果胆结石较大（一般直径大于3厘米），或者胆囊萎缩、胆囊充满型结石等情况，也建议手术。较大的结石更容易引起胆囊黏膜损伤，导致胆囊癌变的风险增加；胆囊萎缩往往意味着胆囊功能已经严重受损，充满型结石则会占据整个胆囊空间，影响胆囊的正常功能，这些情况都需要通过手术切除胆囊来解决问题。 对于儿童胆结石患者，由于儿童胆结石相对较少见，但一旦发生，需要根据具体情况谨慎评估。如果儿童胆结石引起频繁腹痛等症状，或存在胆结石相关并发症等情况，也需要考虑手术治疗，但手术方式的选择会更加谨慎，需要充分考虑儿童的生长发育等因素。而妊娠期胆结石患者，在孕期如果出现胆结石相关症状，需要综合考虑孕期阶段、症状严重程度等因素。在孕早期，手术可能增加流产风险；孕中期相对较为安全，但也需要权衡手术与保守治疗的利弊；孕晚期接近分娩时，若症状严重可能需要在分娩后再考虑手术，但如果出现危及生命的并发症则可能需要及时手术。