山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
胆结石治疗需依患者具体情况选方法，包括观察等待，无症状且符合条件者可定期监测，出现症状加重及时进一步治疗；药物溶石常用熊去氧胆酸，适用于特定胆固醇结石患者但疗程长、复发率高；手术治疗有腹腔镜胆囊切除术（有症状首选，不同年龄需注意相关事项）和胆管探查取石术（合并胆管结石时用，较复杂）；体外冲击波碎石适用于特定胆固醇结石但有局限性，儿童、老年患者需谨慎。 观察等待：对于无症状的胆结石患者，尤其是那些结石较小、数量较少且没有引起胆管梗阻等并发症的情况，可以选择观察等待。定期进行超声检查，监测胆结石的变化情况。例如，一些研究表明，约有20%-40%的无症状胆结石患者在10年内不会出现症状加重等情况。但需要注意的是，在观察过程中如果出现腹痛、黄疸等症状加重的情况，应及时考虑进一步治疗。对于儿童患者，由于其胆囊功能等与成人有所不同，若无症状胆结石，也需要密切监测，因为儿童胆结石可能有其特殊的发展进程；对于老年患者，需要综合评估其身体状况，如心肺功能等，来决定是否适合观察等待。 药物溶石：目前常用的溶石药物主要有熊去氧胆酸等。熊去氧胆酸治疗胆结石的机制是通过抑制胆固醇的合成，增加胆汁中胆固醇的排泄，从而使胆结石逐渐溶解。但药物溶石治疗有一定的适应证和禁忌证，一般适用于胆固醇结石，且结石直径小于1cm、胆囊功能良好、胆红素正常的患者。不过药物溶石治疗的疗程较长，通常需要6-24个月，且复发率较高。例如，有研究显示，熊去氧胆酸治疗胆固醇结石的完全溶解率约为10%-20%左右。对于儿童患者，由于药物对儿童生长发育等的影响尚不明确，一般不推荐药物溶石治疗；对于妊娠期女性等特殊人群，使用药物需要谨慎评估风险收益比。 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术：这是治疗胆结石最常用的手术方式。通过腹腔镜技术，在腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械切除胆囊。与传统开腹手术相比，具有创伤小、恢复快等优点。一般来说，对于有症状的胆结石患者，如反复发作的胆绞痛等，腹腔镜胆囊切除术是首选的治疗方法。大量临床研究表明，腹腔镜胆囊切除术的手术安全性较高，术后并发症发生率较低。对于不同年龄的患者，儿童进行腹腔镜胆囊切除术需要特别注意手术操作的精细程度，以减少对儿童身体发育等的影响；老年患者则需要在术前充分评估心肺功能等，确保能够耐受手术。 胆管探查取石术：如果胆结石合并有胆管结石，可能需要进行胆管探查取石术。通过手术切开胆管，取出结石，然后根据情况决定是否放置胆管引流管等。这种手术相对复杂，术后恢复时间可能较长。对于不同性别患者，在手术前后的护理等方面可能没有明显的性别差异，但需要根据个体情况进行个性化护理。对于有基础病史的患者，如合并糖尿病等，需要在术前控制好血糖等基础疾病，以降低手术风险。 体外冲击波碎石：利用体外冲击波聚焦后击碎体内的胆结石，使其随胆汁排出体外。这种方法适用于胆囊功能良好、直径小于2cm的单发性胆固醇结石。但体外冲击波碎石也有一定的局限性，如结石粉碎不彻底、可能引起胆道损伤等并发症。其碎石的成功率一般在50%-70%左右。对于儿童患者，由于其胆道等结构相对脆弱，体外冲击波碎石的风险相对较高，一般不优先考虑；老年患者进行体外冲击波碎石也需要谨慎评估其身体耐受情况等。
多发性胆囊息肉发病与胆固醇代谢紊乱、慢性炎症刺激等有关，其恶变风险受息肉直径、基底部宽度、增长速度等影响，对胆囊功能也有影响，患者需定期超声检查，符合手术指征时考虑腹腔镜下胆囊切除术，特殊人群需综合多因素处理，要关注其危险程度并通过定期监测和合适处理应对健康风险。 一、多发性胆囊息肉的基本情况 胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，多发性胆囊息肉即胆囊内存在多个息肉样病变。其发病与多种因素有关，如胆固醇代谢紊乱、慢性炎症刺激等。 二、多发性胆囊息肉的危险程度分析 1.恶变风险方面 一般来说，多发性胆囊息肉相对单发性胆囊息肉恶变的概率可能相对低一些，但并非绝对安全。不过，若息肉直径较大（通常认为直径≥10mm时恶变风险明显增加）、息肉基底部较宽、短期内息肉增长迅速等情况时，无论是单发还是多发胆囊息肉恶变风险都会升高。有研究表明，直径大于10mm的胆囊息肉恶变率明显高于直径小于10mm的息肉，对于多发性胆囊息肉中存在此类高危特征的情况，同样需要高度警惕恶变可能。 从细胞分子水平来看，多发性胆囊息肉的细胞增殖特性如果出现异常活跃等情况，也可能增加恶变倾向，不过这需要通过病理等相关检查进一步明确。 2.对胆囊功能影响方面 多发性胆囊息肉如果数量较多、体积较大，可能会影响胆囊的正常收缩和排泄功能。胆囊主要功能是储存和浓缩胆汁，当息肉影响其功能时，患者可能出现消化不良、右上腹隐痛等症状，尤其在进食油腻食物后症状可能加重，从而影响患者的生活质量。不同年龄、性别患者表现可能有差异，比如老年患者可能基础疾病较多，胆囊功能异常带来的不适可能更易被基础疾病掩盖；女性患者在妊娠等特殊生理时期，胆囊功能变化可能使多发性胆囊息肉相关症状更明显。 三、多发性胆囊息肉的监测与处理建议 1.定期监测 对于多发性胆囊息肉患者，建议定期进行超声检查。一般来说，直径小于10mm且无明显症状的多发性胆囊息肉患者，可每6-12个月复查一次超声，观察息肉的大小、形态等变化。而对于存在高危因素（如直径≥10mm、基底部宽、短期内增长迅速等）的多发性胆囊息肉患者，需要缩短复查间隔，可能3-6个月复查一次超声，必要时还可结合CT等其他检查手段辅助评估。不同年龄患者监测频率可能需要适当调整，比如儿童患者相对较少发生胆囊息肉，但一旦发现，监测原则类似但需更谨慎；老年患者由于身体机能衰退等，监测要更加密切。 2.处理方式选择 当多发性胆囊息肉符合手术指征时，如出现上述恶变高危因素、有明显临床症状严重影响生活质量等情况，通常需要考虑手术治疗。手术方式多为腹腔镜下胆囊切除术。对于一些特殊人群，如妊娠期女性合并多发性胆囊息肉，需要综合考虑妊娠阶段、息肉情况等多方面因素。在妊娠早期发现多发性胆囊息肉，若息肉无明显高危表现，可在密切监测下继续妊娠，待分娩后再进一步处理；而在妊娠中晚期，若息肉出现明显恶变倾向等情况，可能需要及时评估手术风险后决定是否手术。对于合并基础疾病较多的老年患者，手术前需要充分评估患者的心肺功能等全身情况，以确保手术安全。 总之，多发性胆囊息肉有一定的危险程度需要关注，通过定期监测和根据具体情况采取合适的处理措施，可以有效应对其可能带来的健康风险。
肝区刺痛可能由多种原因引起，包括肝脏相关疾病（如病毒性肝炎、肝硬化、肝脓肿）、胆道系统疾病（如胆囊炎、胆石症）以及其他情况（如肝脏淤血、肝内胆管结石），不同病因有其相应的病因机制、伴随症状等，出现肝区刺痛应及时就医做相关检查以明确病因并治疗。 一、肝脏相关疾病引起的肝区刺痛 （一）病毒性肝炎 1.病因及机制：由乙肝病毒、丙肝病毒等嗜肝病毒感染引起，病毒在肝细胞内复制，引发免疫炎症反应，导致肝细胞水肿、坏死，肝脏体积增大，刺激肝包膜上的神经末梢，从而引起肝区刺痛。例如，慢性乙肝患者，病毒持续存在，炎症反复活动，可出现间断的肝区刺痛感。不同性别发病无显著差异，但不同年龄人群易感性不同，儿童感染乙肝多为慢性，而成人感染多可自愈。长期大量饮酒、有输血史等不良生活方式或病史的人群感染风险增高。 2.伴随症状：常伴有乏力、食欲减退、恶心、黄疸（皮肤黏膜黄染）等症状。 （二）肝硬化 1.病因及机制：多由乙肝、丙肝、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝病等发展而来，肝脏纤维组织弥漫性增生，假小叶形成，肝脏质地变硬，牵拉肝包膜引起刺痛。在肝硬化代偿期可能出现间断肝区刺痛，失代偿期症状加重。男性患者因酒精性肝硬化等病因相对多见，不同年龄均可发病，有相关基础肝病病史者风险高。 2.伴随症状：有腹水（腹部膨隆）、门脉高压（食管胃底静脉曲张等）、脾大、消瘦等表现。 （三）肝脓肿 1.病因及机制：主要由细菌（如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等）、真菌等病原体感染肝脏引起，肝脏内形成脓肿，脓肿周围组织炎症反应刺激神经导致刺痛。糖尿病患者因血糖控制不佳，易并发肝脓肿，不同性别均可发病，各年龄层有感染风险，有糖尿病病史等人群易患。 2.伴随症状：常有高热、寒战、肝区疼痛伴红肿、压痛明显等表现。 二、胆道系统疾病引起的肝区刺痛 （一）胆囊炎 1.病因及机制：多因胆囊结石梗阻胆囊管，导致胆汁淤积、细菌感染，炎症刺激胆囊及周围组织引起肝区牵涉痛。女性发病率高于男性，可能与女性激素影响胆汁成分等有关，各年龄均可发病，肥胖、高脂饮食等生活方式者易患。 2.伴随症状：右上腹疼痛可放射至肝区，伴有恶心、呕吐、发热等症状。 （二）胆石症 1.病因及机制：胆汁中胆固醇、胆色素等成分代谢失衡形成结石，结石移动刺激胆道引起肝区刺痛。女性发病率高于男性，与雌激素影响胆汁成分有关，各年龄均可发病，肥胖、高脂饮食等是危险因素。 2.伴随症状：疼痛多在进食油腻食物后发作，可伴有黄疸、发热等。 三、其他可能引起肝区刺痛的情况 （一）肝脏淤血 1.病因及机制：右心衰竭等疾病导致体循环淤血，肝静脉回流受阻，肝脏淤血肿大，引起肝区刺痛。各年龄均可发病，有心脏病史尤其是右心衰竭病史者易患。 2.伴随症状：有呼吸困难、下肢水肿、颈静脉怒张等心力衰竭表现。 （二）肝内胆管结石 1.病因及机制：胆汁成分异常、胆道感染等因素导致肝内胆管结石形成，结石刺激胆管引起疼痛。不同性别无显著差异，各年龄均可发病，有胆道感染病史者易患。 2.伴随症状：可伴有间断的肝区刺痛、发热、黄疸等。 如果出现肝区刺痛症状，应及时就医，进行肝功能、腹部超声、CT等相关检查，以明确病因，并采取相应的治疗措施。
胆结石需要手术的常见情况包括结石较大且有症状、合并较大胆囊息肉、反复发作胆囊炎、胆管结石、伴有胆囊萎缩等；特殊人群胆结石手术需注意，儿童患者要谨慎评估，优先保守治疗，严重时选创伤小的手术方式并密切护理；老年患者要全面评估全身状况，术前控制基础疾病，术后加强监护；女性患者妊娠期间发作处理棘手，手术时机要考虑妊娠，术后要关注身体外观影响并给予心理疏导和护理指导。 一、胆结石需要手术的常见情况 1.结石较大且有症状：当胆结石直径大于2-3厘米时，由于较大的结石更容易引起胆道梗阻、反复刺激胆囊或胆管壁，导致胆囊炎频繁发作，患者会出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状，严重影响生活质量，这种情况下通常需要手术治疗。例如，临床研究发现直径大于2厘米的胆结石患者，胆囊炎的发生率明显高于较小结石的患者。 2.合并胆囊息肉且直径较大：如果胆结石患者同时合并胆囊息肉，且息肉直径大于1厘米，因为息肉有恶变的潜在风险，尤其是对于年龄较大（如50岁以上）、有长期胆结石病史的患者，为了预防胆囊癌的发生，一般建议手术切除胆囊。 3.反复发作的胆囊炎：胆囊炎频繁发作，如一年发作3-4次及以上，每次发作都给患者带来较大痛苦，且经过保守治疗效果不佳时，手术是比较好的选择。反复发作的胆囊炎会导致胆囊壁增厚、纤维化，影响胆囊的正常功能，通过手术切除病变胆囊可从根本上解决问题。 4.胆管结石：胆管内出现结石时，无论是肝内胆管结石还是肝外胆管结石，都容易引起胆管梗阻、胆管炎等严重并发症。例如肝外胆管结石可能导致黄疸、胆管化脓性感染等，这种情况通常需要通过手术取出结石，解除胆管梗阻。 5.伴有胆囊萎缩：胆囊萎缩时，胆囊的功能已经严重受损，甚至可能丧失，而且萎缩的胆囊发生癌变的几率会增加，所以一般建议进行手术切除。 二、特殊人群胆结石手术的注意事项 1.儿童患者：儿童胆结石相对较少见，但一旦发现需要谨慎评估。如果儿童胆结石引起反复腹痛等症状，由于儿童身体处于生长发育阶段，手术需充分考虑对其未来生长发育的影响。一般优先考虑非手术的保守治疗方法，如调整饮食结构等，但如果病情严重，手术时要特别注意手术方式的选择要尽量减少对儿童身体的创伤，术后护理要密切关注儿童的恢复情况，因为儿童的机体修复能力和对手术的耐受性与成人不同。 2.老年患者：老年胆结石患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在考虑手术时，需要全面评估患者的心肺功能、肝肾功能等全身状况。手术前要积极控制基础疾病，将血压、血糖等调整到相对稳定的状态，以降低手术风险。术后要加强对老年患者的监护，因为老年患者术后恢复相对较慢，容易发生肺部感染、切口愈合不良等并发症，要密切观察患者的生命体征、切口情况等，给予精心的护理。 3.女性患者：女性胆结石患者在妊娠期间如果胆结石发作，处理会比较棘手。因为妊娠会增加胆囊的负担，可能导致胆囊炎发作更加频繁和严重。对于育龄期女性胆结石患者，手术时机的选择要考虑到妊娠的可能性，如果有妊娠计划，需要与患者充分沟通手术对妊娠的影响等情况。在术后护理方面，女性患者可能更关注手术对身体外观（如腹腔镜手术的瘢痕等）的影响，要给予相应的心理疏导和护理指导。
肝内胆管结石治疗包括手术、内镜、微创及药物辅助治疗等。手术有肝切除术适用于病变局限等情况、胆肠吻合术适用于合并胆管狭窄等；内镜治疗中ERCP可取胆总管结石但对肝内结石处理受限；微创的腹腔镜联合胆道镜手术创伤小；药物辅助有溶石药物但有局限。需综合病情制定治疗方案，术后要定期随访，治疗需个体化且考虑不同人群特点以达最佳效果。 一、手术治疗 1.肝切除术：对于单发的肝内胆管结石且病变局限于一叶或一段肝脏的患者较为适用。若患者肝脏局部存在明显的萎缩、纤维化等改变，肝切除术可有效去除病灶，降低结石复发风险。例如，某些研究表明，对于符合肝切除指征的肝内胆管结石患者，行肝切除术后结石复发率相对较低，且能显著改善患者的症状和预后。对于儿童患者，需充分评估肝脏发育情况，谨慎选择手术时机和方式，尽量保留有功能的肝组织，以保障其未来的生长发育。 2.胆肠吻合术：适用于肝内胆管结石合并胆管狭窄等情况的患者。通过建立肠道与胆管的吻合，可引流胆汁，预防结石再次形成。但该手术可能存在反流性胆管炎等并发症风险，在手术前需综合评估患者病情。对于老年患者，要考虑其心肺功能等整体状况，评估手术耐受性。 二、内镜治疗 1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可用于取出胆总管内的结石，但对于肝内胆管的结石，有时难以直接处理。对于部分肝内胆管结石继发胆总管结石的患者，ERCP可作为一种治疗手段。然而，该方法对操作技术要求较高，且存在胰腺炎等并发症的可能。在儿童患者中，由于其胆道结构与成人不同，ERCP的操作风险相对更高，需谨慎选择。 三、微创治疗 1.腹腔镜联合胆道镜手术：具有创伤小、恢复快等优点。通过腹腔镜观察肝脏及胆道情况，再利用胆道镜直接探查肝内胆管，取净结石。对于适合该手术的患者，能有效清除结石，减少对机体的创伤。但手术也有一定的适应范围，需严格把握适应证。对于肥胖患者，可能在手术操作上有一定挑战，需充分做好术前准备。 四、药物辅助治疗 1.溶石药物：一些具有溶石作用的药物，如熊去氧胆酸等，可在一定程度上辅助治疗肝内胆管结石，但一般仅适用于结石较小、病情较轻且无明显胆管狭窄等情况的患者。不过，其溶石效果存在个体差异，且长期使用的安全性和有效性也需要进一步观察。对于孕妇等特殊人群，使用溶石药物需格外谨慎，因为药物可能对胎儿产生影响。 五、综合治疗及随访 1.综合治疗方案选择：需根据患者的具体病情，如结石的大小、数量、部位、肝脏功能情况、是否伴有胆管狭窄等多方面因素综合制定治疗方案。例如，对于结石多发且分布广泛、肝脏功能受损较严重的患者，可能需要先进行引流等处理改善肝脏功能后再考虑进一步手术；对于年轻患者，在选择治疗方案时需更注重对肝脏功能和未来生活质量的保障。 2.术后随访：患者术后需定期进行复查，包括腹部超声、CT等检查，以监测有无结石复发、胆管有无狭窄等情况。一般建议术后每隔3-6个月进行一次复查。对于儿童患者，随访间隔可能根据病情适当调整，密切关注其生长发育及胆道恢复情况。 肝内胆管结石的治疗需个体化，根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，同时在治疗过程中要充分考虑不同人群的特点，以达到最佳的治疗效果。