山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
胆道梗阻常见症状有黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、尿液浓茶色、粪便陶土色，不同年龄人群需关注不同情况；腹痛，上腹部或右上腹疼痛，性质多样，不同病因疼痛特点不同，不同人群需注意鉴别和相关风险；发热，部分低热，合并感染时高热，不同年龄人群表现有差异；消化道症状，食欲不振、恶心呕吐等，影响不同年龄人群健康；皮肤瘙痒，血液胆红素升高刺激神经末梢致痒，不同人群瘙痒程度不同。 黄疸：是胆道梗阻最突出的症状之一。由于胆道梗阻，胆红素不能正常排入肠道，逆流入血，导致血清胆红素升高，表现为皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深如浓茶色，粪便颜色变浅甚至呈陶土色。不同年龄人群中，新生儿出现黄疸可能提示先天性胆道梗阻等问题，需及时就医排查；成年人若短期内黄疸进行性加重，要警惕恶性肿瘤导致的胆道梗阻。 腹痛：多表现为上腹部或右上腹疼痛，疼痛性质多样，可为隐痛、胀痛或绞痛等。如果是胆道结石引起的梗阻，疼痛往往较为剧烈，呈阵发性绞痛，可向右肩部或背部放射；而由肿瘤等慢性梗阻原因导致的腹痛相对较隐匿，呈持续性隐痛或胀痛。不同性别在胆道梗阻腹痛表现上无显著差异，但女性在妊娠期等特殊生理时期出现胆道梗阻腹痛时，需特别注意与妊娠期其他疾病鉴别。生活方式方面，长期高脂饮食的人群胆道结石风险高，进而增加胆道梗阻引发腹痛的可能性；有胆道疾病病史的人群再次出现腹痛要高度怀疑胆道梗阻复发。 发热：部分患者会出现发热症状，多为低热，若合并胆道感染时可出现高热，体温可高达39℃以上。这是因为胆道梗阻后，胆汁淤积容易滋生细菌，引发胆道感染，从而导致发热。不同年龄人群对发热的耐受和表现有所不同，儿童胆道梗阻合并感染时发热可能较为突然且体温波动较大；老年人由于机体抵抗力相对较弱，发热时可能体温升高不明显，但感染风险更高，需密切关注。 消化道症状：患者常出现食欲不振、恶心、呕吐等症状。由于胆汁排泄受阻，影响了脂肪的消化和吸收，所以会出现食欲减退，进食油腻食物后症状往往加重。长期的消化道症状会导致患者营养状况下降，不同年龄人群影响程度不同，儿童可能影响生长发育，老年人则可能加重机体衰弱。 皮肤瘙痒：因血液中胆红素升高刺激皮肤神经末梢引起，表现为皮肤瘙痒，可轻可重，严重时患者难以忍受，影响睡眠和生活质量。不同生活方式下，皮肤瘙痒的程度可能有所不同，比如皮肤干燥的人群可能瘙痒更明显。特殊人群中，老年人皮肤本身较为干燥，胆道梗阻导致的皮肤瘙痒可能会更严重，需注意皮肤护理，避免搔抓引起皮肤破损感染。
胆囊多发结石的治疗方式包括观察等待、手术治疗、药物溶石治疗及其他治疗方式。无症状胆囊多发结石患者可观察等待，定期超声检查；有症状等情况首选腹腔镜胆囊切除术，病情危重等可选胆囊造口术；药物溶石效果有限，儿童一般不推荐，老年需注意不良反应；体外冲击波碎石效果不佳且有风险，很少采用。 一、观察等待 对于无症状的胆囊多发结石患者，可选择观察等待。这类患者需定期进行超声检查，监测结石情况以及胆囊的形态、功能等。例如，每6-12个月复查一次超声，观察结石大小、数量有无变化，胆囊壁是否增厚等。在观察过程中，要关注患者的生活方式，如饮食是否规律等，因为不良的生活方式可能会促使结石病情变化。对于儿童患者，由于其胆囊功能等尚在发育中，更要谨慎评估观察等待的风险与获益，密切随访。 二、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 适用情况：对于有症状的胆囊多发结石患者，如反复出现右上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，或者存在胆囊结石合并胆囊炎、胆囊息肉等情况时，腹腔镜胆囊切除术是首选的手术方式。该手术创伤小，恢复快。对于不同年龄的患者，手术操作基本相似，但儿童患者由于腹腔空间小、解剖结构相对稚嫩，手术操作需更加精细。 手术原理：通过在腹部建立几个微小的穿刺孔，插入腹腔镜和手术器械，将胆囊切除。手术过程中要尽量避免损伤周围组织，尤其是儿童患者的胆道等结构。 胆囊造口术：适用于病情危重不能耐受较长时间手术，或局部解剖关系不清、粘连严重的患者。例如一些老年患者，身体状况较差，合并多种基础疾病，无法耐受复杂的胆囊切除术时可考虑胆囊造口术，先引流胆汁缓解症状，待患者一般情况改善后再考虑进一步的胆囊切除等治疗。但这种手术方式术后胆囊复发结石的概率相对较高。 三、药物溶石治疗 目前临床上用于溶石的药物主要有熊去氧胆酸等，但对于胆囊多发结石，药物溶石效果有限。熊去氧胆酸溶石的机制是通过抑制胆固醇的合成，增加胆汁中胆固醇的排泄，从而使胆固醇结石逐渐溶解。不过，其起效慢，一般需要连续服用6-24个月，且只有胆固醇结石且胆囊功能良好的患者可能有效。对于儿童患者，由于药物对其生长发育等的影响尚不明确，一般不推荐使用药物溶石治疗；老年患者使用时要注意药物可能存在的肝肾功能影响等不良反应，需密切监测肝肾功能等指标。 四、其他治疗方式 体外冲击波碎石：对于胆囊多发结石，体外冲击波碎石的效果不佳，而且可能会导致结石移位，引起胆管梗阻等严重并发症，所以临床上很少采用这种治疗方式。
肝内胆管结石的治疗主要包括一般治疗、药物治疗、手术治疗及其他治疗，具体治疗方法应根据患者的具体情况选择，儿童、老年人及有基础疾病的患者需慎重选择治疗方法。 1.一般治疗 对于无症状的肝内胆管结石，一般不需要治疗，但需要定期进行超声检查，观察结石的变化情况。 患者应注意饮食卫生，避免食用不洁食物，避免暴饮暴食。 患者应注意休息，避免过度劳累。 2.药物治疗 对于有症状的肝内胆管结石，可使用药物进行治疗，以缓解症状。常用的药物有： 熊去氧胆酸：可增加胆汁酸分泌，降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯的含量，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。 鹅去氧胆酸：可降低胆固醇的合成，并在一定程度上溶解胆固醇结石。 中药：一些中药也具有一定的利胆排石作用，如金钱草、鸡内金等。 3.手术治疗 手术治疗是肝内胆管结石的主要治疗方法，适用于有症状且保守治疗无效的患者，或结石数量较多、分布范围较广的患者。手术方法主要包括： 肝切除术：适用于肝内胆管结石合并肝叶或肝段萎缩、局限性扩张的患者。 胆肠吻合术：适用于肝内胆管结石合并胆道梗阻、胆道狭窄的患者。 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）：适用于胆总管结石合并肝内胆管结石的患者。 4.其他治疗 体外冲击波碎石：适用于直径小于2cm的肝内胆管结石。 经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：适用于合并急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸的患者。 需要注意的是，肝内胆管结石的治疗方法应根据患者的具体情况进行选择，如结石的大小、数量、位置、症状等。同时，患者在治疗过程中应积极配合医生的治疗，注意饮食和生活习惯的调整，以提高治疗效果。 对于特殊人群，治疗方法可能会有所不同。例如： 儿童：儿童肝内胆管结石的治疗应慎重，一般不主张手术治疗，可先进行保守治疗。如果保守治疗无效，且出现严重症状，可考虑手术治疗，但手术方式应尽量选择微创、简单的方法。 老年人：老年人肝内胆管结石的治疗应更加谨慎，因为老年人的身体机能下降，手术耐受性较差。在治疗前，应进行全面的评估，包括心肺功能、肝肾功能等，选择合适的治疗方法。 有基础疾病的患者：如糖尿病、高血压、心血管疾病等，肝内胆管结石的治疗应在控制基础疾病的基础上进行。同时，应密切监测药物的副作用，避免加重原有疾病。 女性患者：在治疗过程中，应注意避免怀孕，因为怀孕可能会加重肝脏负担，影响治疗效果。如果在治疗过程中怀孕，应及时告知医生，调整治疗方案。
肝内胆管结石患者饮食遵循低脂肪高纤维充足维生素及适量优质蛋白原则，蔬菜选富含膳食纤维绿叶菜，水果选维生素C丰富的，主食优先全谷物，蛋白质选优质蛋白，需避高胆固醇高油腻食物，老年患者食物宜软烂易消化，女性患者可适当增富含异黄酮食物但控量，合并糖尿病患者控主食量选低升糖指数食物并监测血糖。 一、总体饮食原则 肝内胆管结石患者饮食需遵循低脂肪、高纤维、充足维生素及适量优质蛋白的原则，以维持机体正常代谢并减少结石形成风险。 二、具体推荐食物类别及解析 （一）蔬菜类 富含膳食纤维的绿叶蔬菜是理想选择，如菠菜、芹菜等。这类蔬菜中的膳食纤维可促进肠道蠕动，帮助排出体内代谢废物，减少胆汁中胆固醇等成分过度积聚引发结石的可能。例如，每100克菠菜约含2.2克膳食纤维，能有效促进肠道功能。 （二）水果类 应选择维生素C丰富的水果，如柑橘、猕猴桃等。维生素C有助于肝脏解毒，增强机体免疫力。以猕猴桃为例，每100克含维生素C约62毫克，可参与肝脏的抗氧化及代谢过程。 （三）主食类 优先选择全谷物，如燕麦、糙米等。全谷物富含膳食纤维和B族维生素，能稳定血糖，提供持久能量，且其低升糖指数特性有助于控制胆汁成分的异常变化。例如，燕麦中的β-葡聚糖具有调节血脂的作用，利于维持胆道环境稳定。 （四）蛋白质类 优选优质蛋白，如鱼类（含不饱和脂肪酸，利于血脂调节）、低脂奶制品等。鱼类中的三文鱼等富含Omega-3脂肪酸，可降低血液中胆固醇水平，减少胆道内胆固醇沉积风险；低脂牛奶每100毫升约含3克优质蛋白，且脂肪含量低，适合患者补充营养。 三、需避免的食物 应严格避免高胆固醇、高油腻食物，如动物内脏、油炸食品等。动物内脏中胆固醇含量较高，长期大量摄入易导致胆汁中胆固醇过饱和，增加结石形成几率；油炸食品含大量饱和脂肪酸，会加重肝脏代谢负担，不利于胆道健康。 四、特殊人群注意事项 （一）老年患者 老年患者消化功能可能较弱，食物应尽量软烂易消化，可将蔬菜切碎、肉类炖煮至软烂，以减轻胃肠道消化压力，同时保证营养摄入。 （二）女性患者 女性患者需兼顾雌激素对代谢的影响，在保证营养均衡的基础上，可适当增加富含异黄酮的食物摄入（如豆制品），但需控制量，避免因雌激素水平异常波动影响胆道状态。 （三）合并糖尿病患者 需控制主食量，选择低升糖指数的全谷物及杂粮，如玉米、荞麦等，同时密切监测血糖，确保血糖稳定，避免因血糖波动导致胆汁成分紊乱。
胆囊息肉癌变早期可能出现胆囊息肉直径逐渐增大、数量逐渐增多、形态改变、胆囊壁增厚、伴有胆囊结石、出现腹痛腹胀等症状、伴有黄疸、消瘦乏力等征兆。 1.胆囊息肉直径逐渐增大：息肉直径大于1厘米，基底宽大，逐渐向胆囊壁内部生长，或息肉的直径虽然小于1厘米，但短期内迅速增大，提示息肉恶变的风险较高。 2.胆囊息肉数量逐渐增多：原本是单个息肉，后来逐渐变为多个息肉，或原来只有少数几个息肉，现在数量逐渐增多，也提示息肉可能发生了恶变。 3.胆囊息肉形态改变：息肉的形态变得不规则，基底较宽，或息肉的表面不光整，呈现出乳头状或菜花样，提示息肉恶变的可能性较大。 4.胆囊壁增厚：在超声或其他影像学检查中发现胆囊壁增厚，尤其是局限性增厚，可能是胆囊息肉恶变的表现之一。 5.伴有胆囊结石：胆囊息肉合并胆囊结石时，胆囊恶变的风险会增加。 6.出现腹痛、腹胀等症状：胆囊息肉恶变后，可能会刺激胆囊黏膜，引起腹痛、腹胀等症状，这些症状可能与胆囊炎相似，但程度可能更严重。 7.伴有黄疸：如果息肉位于胆囊颈部，可能会导致胆囊管堵塞，胆汁排出受阻，出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染。 8.其他症状：少数情况下，胆囊息肉恶变可能会导致消瘦、乏力等全身症状。 需要注意的是，这些征兆并不一定都同时出现，有些患者可能只有其中一两个征兆。如果发现胆囊息肉，应定期进行复查，观察息肉的大小、形态、数量等变化。如果息肉出现上述恶变征兆，或患者年龄较大、息肉直径大于1厘米、息肉逐渐增大、伴有胆囊结石等情况，医生可能会建议进行手术治疗，切除胆囊。 对于胆囊息肉患者，以下是一些建议： 1.定期体检：有胆囊息肉的人应定期进行体检，包括超声检查等，以便及时发现息肉的变化。 2.调整生活方式：保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于预防胆囊息肉的发生和发展。 3.控制体重：肥胖是胆囊息肉的危险因素之一，控制体重有助于降低胆囊息肉的风险。 4.治疗相关疾病：如有胆囊结石、胆囊炎等疾病，应及时治疗，以避免这些疾病对胆囊息肉的影响。 5.避免长期高脂肪饮食：长期高脂肪饮食可能增加胆囊息肉的发生风险，应尽量避免。 6.注意饮食卫生：避免食用不洁食物，以预防胆道感染。 总之，胆囊息肉癌变早期可能没有明显征兆，但通过定期体检和密切观察，可以及时发现息肉的变化，采取相应的治疗措施。如果对胆囊息肉的诊断和治疗有疑问，应咨询医生的意见。