山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
保胆取石是通过腹腔镜微创技术取出胆囊内结石，同时保留胆囊功能的手术方式，适用于胆囊功能基本正常、结石符合特定条件的患者，可降低传统胆囊切除术后消化功能受影响的风险。 一、保胆取石的核心定义与适用条件 1.定义：在腹腔镜直视下，通过胆道镜等工具取出胆囊结石，保留胆囊器官结构与功能，避免因胆囊切除导致的代谢功能影响。 2.适用条件：胆囊收缩功能正常（超声评估胆囊排空率＞30%）；结石直径≤2cm，数量≤3个；胆囊壁厚度≤3mm，无明显炎症或萎缩；无胆总管结石、肝内外胆管结石等合并症；首次发作或非反复发作的症状性结石（如胆绞痛发作史）。 二、常见手术方式与技术特点 1.手术方式：以腹腔镜为主要手段，术中通过胆道镜直视胆囊腔，采用网篮取石或气压弹道碎石后取石，必要时冲洗胆囊腔并放置引流管观察24-48小时。 2.技术特点：创伤小（切口约0.5-1cm），恢复快（术后2-3天可出院），重点保护胆囊管、胆囊颈等结构完整性。 三、术后效果与复发风险 1.短期效果：术后1周内胆绞痛、胆囊炎症状缓解率约90%，多数患者可恢复正常饮食。 2.复发风险：临床研究显示5年结石复发率约15%-30%，与结石成因（代谢性结石＞非代谢性结石）、胆囊收缩功能（排空率＜30%者复发率升高）相关。 四、特殊人群的干预建议 1.儿童：12岁以下胆囊功能尚未成熟，优先药物溶石（如熊去氧胆酸），避免手术；孕妇：孕期禁用手术，以解痉止痛、低脂饮食为主，产后3个月评估胆囊功能。 2.老年患者：合并高血压、糖尿病者需术前控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L），评估心肺功能后手术；萎缩性胆囊炎（胆囊壁＜2mm）患者：保胆取石复发率达50%，建议直接切除胆囊。 3.合并其他疾病：合并急性胰腺炎（发作＜3个月）、胆囊穿孔者，不适合保胆取石，需优先处理基础疾病。 五、与传统胆囊切除的对比与局限性 1.保胆取石优势：保留胆囊完整性，避免术后脂溶性维生素缺乏、腹泻等问题，术后生活质量评分高于胆囊切除患者（临床研究显示差异约15%）。 2.局限性：仅适用于胆囊功能正常的患者，约20%患者因胆囊收缩功能异常需二次手术；胆囊切除术后结石残留风险＜5%，但可能出现餐后腹胀、消化功能下降。
肝脓肿的典型症状包括持续高热、右上腹疼痛、消化道症状及全身感染表现，不同类型、特殊人群症状存在差异。 一、典型症状表现 1.全身感染症状：多为持续高热，体温常达39℃~40℃，以弛张热或稽留热为主，抗生素治疗初期可短暂缓解但易反复，部分患者伴寒战、乏力、食欲减退，重症者出现贫血、营养不良。 2.右上腹疼痛：疼痛多为持续性胀痛或隐痛，可向右肩背部放射，深呼吸、体位变动时加重，右上腹可触及肿大且压痛明显的肝脏，部分患者因脓肿刺激腹膜出现局部肌紧张。 3.消化道症状：因毒素吸收或脓肿压迫，常伴恶心、呕吐、腹胀、食欲减退，严重者出现肠麻痹、排便减少，部分患者可因胆道梗阻合并黄疸（皮肤巩膜黄染）。 二、特殊类型肝脓肿特点 1.细菌性肝脓肿（常见于胆道感染、腹腔感染）：起病急，疼痛剧烈，可伴寒战、脓毒症休克，脓肿多为多发性，脓液呈黄色或黄绿色，需结合胆道病史及血常规提示白细胞显著升高（＞15×10/L）诊断。 2.阿米巴性肝脓肿（继发于阿米巴痢疾）：起病较缓，可有腹泻或痢疾史，腹痛较轻（多为钝痛），脓液呈巧克力色（果酱样），镜检可见阿米巴滋养体，血清阿米巴抗体阳性率＞90%。 三、特殊人群症状特点 1.儿童（尤其婴幼儿）：因主诉能力差，症状不典型，常表现为哭闹、拒食、呕吐、嗜睡，右上腹触诊困难，需通过超声（婴幼儿首选）或CT排查，避免延误至脓肿破裂或感染性休克。 2.老年患者：免疫功能衰退使炎症反应减弱，腹痛、发热程度轻但进展快，易合并脓毒症、感染性休克，需结合血糖、白蛋白水平评估感染风险。 3.糖尿病患者（空腹血糖＞8.3mmol/L者）：因免疫力低下，易并发细菌性肝脓肿，症状隐匿（发热与疼痛不匹配），需严格控制血糖（目标＜7.0mmol/L），优先通过穿刺引流+广谱抗生素治疗。 4.免疫缺陷者（长期用激素、肿瘤放化疗后）：易发生混合菌性或真菌性肝脓肿，发热持续超5天且伴肝区剧痛，需早期行脓肿穿刺+病原学检查（真菌培养阳性率约30%）。 四、症状警示与应对 若出现不明原因持续高热＞3天、右上腹疼痛伴体重下降，或合并糖尿病、免疫疾病者，应尽快通过超声（首选）或增强CT明确诊断，早期干预可降低脓肿破裂（死亡率超20%）、胆道梗阻风险。
肝右叶血管瘤的严重性与大小密切相关，直径＜5cm的血管瘤通常无显著风险，无需特殊治疗；直径≥5cm时需结合症状及生长速度综合评估，其中直径＞10cm者破裂风险较高，需重点监测。 1.直径＜5cm的肝右叶血管瘤：多数无临床风险，无需特殊治疗 1）临床特征：此类血管瘤多为海绵状血管瘤，生长缓慢，80%~90%患者无任何症状，肝功能及凝血功能通常正常，恶变率极低（文献显示＜0.5%）。 2）随访建议：每年1次超声检查即可，观察大小变化及是否出现腹痛、腹胀等症状，无需药物或手术干预。 2.直径5~10cm的肝右叶血管瘤：需结合症状评估干预必要性 1）潜在风险：较大血管瘤可能压迫周围器官（如胆道、胃、十二指肠），导致右上腹隐痛、餐后饱胀等症状，发生率约10%~15%（《中华肝脏外科手术学》2021年数据）。 2）特殊关注：若伴随血小板减少、凝血功能异常（Kasabach-Merritt现象），需警惕罕见并发症，此类情况需每6个月复查MRI评估血流动力学变化。 3.直径＞10cm的肝右叶血管瘤：破裂风险显著增加，需积极监测 1）破裂风险：直径＞10cm时破裂概率约5%~10%，尤其在腹部外伤或剧烈运动后（《Radiology》2022年研究），破裂可导致腹腔内大出血，死亡率约15%~20%。 2）处理原则：无症状者每3个月复查，若出现腹痛、低血压等症状，需立即就医，可能采用介入栓塞或手术治疗。 4.特殊人群的管理差异 1）儿童患者：婴幼儿血管瘤可能随生长发育自行缩小或稳定，建议每半年超声检查，避免使用β受体阻滞剂以外的药物（需医生评估）。 2）女性患者：孕期雌激素水平升高可能刺激血管瘤增大，建议孕前完成超声基线评估，孕期每2~3个月复查，避免腹部撞击。 3）合并肝硬化患者：需同时监测门静脉压力及肝功能，避免使用肝毒性药物，肝血管瘤增大时优先非手术干预。 5.生活方式与预防措施 1）避免腹部外伤或剧烈运动（如举重、跑步），减少破裂风险。 2）控制体重（BMI 18.5~23.9），避免脂肪肝加重肝脏负担。 3）饮酒者需戒酒，减少肝损伤风险，糖尿病患者需控制血糖稳定，避免高血糖对血管壁的影响。
老人胆结石治疗需遵循个体化原则，根据结石特征、胆囊功能及基础疾病综合制定方案，多数无症状患者以非手术干预为主，高风险或有症状者可考虑手术治疗，特殊人群需强化基础疾病管理。 一、非手术治疗为主的适应症与干预方案 1.无症状胆结石的监测与生活方式调整：适用于结石直径≤3厘米、胆囊壁厚度正常（＜3毫米）且无并发症的患者，建议每6个月通过超声复查结石大小、胆囊壁变化及胆囊收缩功能。日常需保持低脂饮食（每日脂肪摄入占总热量20%~30%），避免油炸食品及动物内脏，规律三餐（尤其重视早餐），控制体重在BMI 18.5~24.9范围内，以降低结石增大风险。 2.有症状胆结石的药物与对症干预：急性发作时可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，需在医生指导下评估肝肾功能；慢性症状者可尝试利胆药物（如熊去氧胆酸），仅对胆固醇结石有效，需连续服用6~12个月，期间每3个月监测肝功能，不适用于胆色素结石或钙化结石。 二、手术治疗的适应症与术式选择 1.手术治疗的核心指征：结石直径＞3厘米或胆囊壁增厚＞3毫米（提示慢性炎症），合并胆囊息肉＞1厘米（需排除癌变风险）；反复发作的胆囊炎（每年≥2次）或急性胆囊炎保守治疗无效（发作＞72小时）；合并糖尿病、高血压且控制稳定者，需术前完成心肺功能评估（如心电图、心脏超声）。 2.主流术式及适用人群：腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选，适合无严重基础疾病的老人，术后恢复较快（住院3~5天），创伤较小；保胆取石术仅适用于胆囊功能良好（胆囊收缩率＞30%）、单发胆固醇结石且直径≤2厘米者，需告知术后1~3年内结石复发率约20%~30%，老年患者需谨慎权衡。 三、特殊人群治疗策略与安全保障 1.合并基础疾病的处理原则：糖尿病患者需术前将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，术后监测血糖波动，避免感染风险；冠心病患者需心内科评估心功能分级（≥Ⅲ级需术前心脏康复训练），术中避免使用肾上腺素类药物，降低心律失常风险。 2.高龄或虚弱老人的保守干预：80岁以上或无法耐受麻醉者，优先采用抗生素（如头孢类）控制急性炎症，结合肠内营养制剂（如短肽型营养液）维持营养，每2~4周超声复查结石变化；避免长期使用广谱抗生素，预防耐药性及肠道菌群失调。
胆结石发作症状多样，疼痛常位于右上腹或上腹部，呈阵发性或持续性加剧并可放射，进食油腻易诱发，不同人群表现有差异；消化道症状有恶心呕吐、腹胀嗳气，不同年龄人群表现不同；还可能有发热（胆道感染时）、黄疸（胆管梗阻时），儿童和老年人等不同人群相应表现各有特点。 疼痛 部位与性质：典型的胆绞痛常位于右上腹或上腹部，疼痛可呈阵发性，也可呈持续性疼痛阵发性加剧。疼痛还可能向右肩部或背部放射。例如，有研究显示，约70%-80%的胆结石患者发作时会出现右上腹的疼痛，这种疼痛是由于结石移动刺激胆囊或胆管平滑肌，引起痉挛所致。 诱发因素：进食油腻食物后容易诱发胆结石发作疼痛，这是因为油腻食物会刺激胆囊收缩，促使结石移动，从而引发疼痛。不同年龄、性别人群发作疼痛的表现可能有一定差异，一般来说，女性相对男性可能更易在某些因素下诱发疼痛，但具体机制与激素等多种因素有关；不同生活方式的人，如长期高脂饮食者可能更频繁发作疼痛；有胆结石病史的人群再次进食不当后更易触发疼痛。 消化道症状 恶心呕吐：胆结石发作时，由于胆道梗阻，胆囊或胆管的正常功能受到影响，会反射性引起恶心、呕吐等症状。部分患者呕吐后症状可能不会立即缓解。对于儿童患者，由于其消化道功能发育尚未完全成熟，胆结石发作时恶心呕吐可能更为明显，且容易导致脱水等情况，需要特别关注其水电解质平衡。 腹胀、嗳气：患者可能会感觉上腹部胀满不适，并有嗳气现象。这是因为胆结石发作影响了胆汁的正常排泄，进而影响了消化功能，导致胃肠道的消化和排空功能紊乱。不同年龄人群中，老年人由于胃肠功能本身相对较弱，胆结石发作时腹胀、嗳气等消化道症状可能更为突出。 其他症状 发热：如果胆结石引起胆道感染，患者可能会出现发热症状，体温可呈低热或高热。一般是因为细菌在胆道内繁殖，引起炎症反应，导致机体发热。对于儿童胆结石患者，发热时需要密切监测体温变化，因为儿童体温调节中枢尚未完善，高热容易引起惊厥等并发症。 黄疸：当胆结石导致胆管梗阻，胆汁排泄受阻，胆红素反流入血时，患者可能会出现皮肤、巩膜黄染，同时尿液颜色加深，粪便颜色变浅。这是由于胆红素代谢异常所致。不同年龄人群出现黄疸的表现可能不同，老年人可能同时伴有肝功能减退等情况，黄疸表现可能更为复杂。