山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
胆结石手术主要分为腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术及保胆取石术。腹腔镜胆囊切除术为临床首选术式，适用于多数无严重并发症的患者；开腹手术多用于复杂病例；保胆取石术需严格筛选适应症，术后结石复发率较高。手术基本流程包括术前评估、术中操作及术后康复，需根据患者具体情况选择术式并制定个性化方案。 一、胆结石手术主要类型 1.腹腔镜胆囊切除术：通过5～10mm切口插入腹腔镜器械，建立CO2气腹（压力10～15mmHg），经胆囊三角区分离胆囊管及动脉，钛夹夹闭后切除胆囊，术后1～3天可出院，适用于无严重粘连、结石数量≤3个且胆囊功能良好者，合并严重肝硬化或凝血功能障碍者需谨慎。 2.开腹胆囊切除术：沿右肋缘下做10～15cm切口，直接分离胆囊三角，适用于胆囊萎缩、颈部结石嵌顿或胆囊癌高危患者，术后恢复需7～14天，感染风险较腹腔镜高。 3.保胆取石术：仅适用于结石直径＜2cm、胆囊壁厚＜3mm且无息肉的年轻患者（＜50岁），术中切开胆囊取石后用可吸收线缝合，术后需长期服用熊去氧胆酸（5年复发率约40%），临床不作为一线术式。 二、手术基本操作流程 1.术前准备：完善腹部超声、肝功能、凝血功能检查，合并糖尿病者需控制空腹血糖＜8mmol/L，术前12小时禁食、6小时禁水，采用全身麻醉（腹腔镜）或持续硬膜外麻醉（开腹）。 2.术中操作：腹腔镜下经胆囊管逆行切除胆囊，腹腔镜缝合胆囊床；保胆取石术中经超声定位结石，切开胆囊取石后缝合；开腹手术需逐层切开腹壁，游离胆囊后完整切除。 3.术后处理：监测生命体征，术后24小时禁食，肠功能恢复后从流质过渡至低脂半流食，术后1周内避免增加腹压动作，3个月内避免重体力劳动。 三、术前关键评估指标 1.结石特征：直径＞2cm、充满型结石或胆囊壁钙化（瓷化胆囊）者需手术，此类患者胆囊癌风险升高3～10倍； 2.症状表现：反复右上腹疼痛（≥3次/月）、黄疸、发热提示需手术，无症状结石患者每6个月复查超声即可； 3.合并症：合并糖尿病、高血压者需优化用药，心功能不全者需评估麻醉耐受性，避免术中血压波动。 四、术后常见并发症及预防 1.胆漏：发生率1%～3%，多因胆囊管残端结扎不牢，术后需观察引流液（＞50ml/小时需急诊干预），保持腹腔引流通畅； 2.切口感染：开腹手术发生率5%，术前30分钟用头孢类抗生素可降低风险，术后保持敷料清洁干燥； 3.胆系综合征：约5%患者术后持续隐痛，多因Oddi括约肌功能紊乱，可短期服用利胆药物（如熊去氧胆酸）。 五、特殊人群手术注意事项 1.儿童患者：保胆取石需严格筛选（单发胆固醇结石且胆囊收缩功能＞50%），避免全身麻醉对中枢神经影响，术后需家长监督饮食，发现腹痛、呕吐24小时内就诊； 2.老年患者：＞70岁需评估肺功能（FEV1/FVC＞60%），优先腹腔镜术式，术后监测血氧饱和度，预防深静脉血栓； 3.妊娠期患者：孕中晚期无症状者保守治疗，孕早期合并急性胆囊炎可短期用抗生素，术后需避孕至少6个月。
胆囊结石能否排出取决于结石大小、位置、胆囊功能及个体情况。直径<0.3cm、表面光滑的胆固醇结石，在胆囊收缩功能正常且胆囊管通畅时，可能随胆汁排入肠道；但多数结石无法自然排出，且排出过程可能伴随风险。 一、可能自然排出的条件 1.结石特征：直径<0.3cm、形态规则的胆固醇结石（占胆囊结石约70%），因胆囊管直径（成人约0.3~0.5cm）可容纳通过，自然排出率约10%~15%。研究显示，此类结石在餐后胆囊收缩时更易移动。 2.胆囊功能：胆囊壁光滑、收缩功能正常者（无慢性炎症或萎缩），胆汁流动顺畅可促进结石排出；慢性胆囊炎患者胆囊壁增厚（>3mm）、收缩功能下降，结石排出概率显著降低。 3.胆道环境：胆汁成分正常（胆汁酸浓度≥10mmol/L）时，结石不易形成新的沉积，若胆囊管无狭窄或Oddi括约肌功能正常，可辅助结石通过。 二、难以排出的典型情况 1.结石特征：直径>0.5cm或形态不规则（如泥沙样结石），易嵌顿于胆囊管或胆总管，导致胆汁淤积，诱发急性胆囊炎（自然排出率<5%）。 2.合并病变：胆囊管狭窄、胆囊息肉（直径>1cm）或既往胆道手术史（如胆囊切除术后胆总管残留结石），可能阻碍结石排出路径，需影像学检查（超声或CT）明确。 3.代谢异常：高胆固醇血症（总胆固醇>6.2mmol/L）、肥胖（BMI≥28kg/m2）者胆汁中胆固醇过饱和，结石易增大，排出难度增加。 三、临床干预手段 1.药物溶石：适用于胆固醇结石且无胆道梗阻者，常用熊去氧胆酸，需连续服用6~12个月，有效率约20%~30%，服药期间需每3个月复查肝功能。 2.内镜治疗：胆总管结石可通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合碎石取石，成功率>90%；腹腔镜保胆取石术适用于年轻、胆囊功能良好且结石直径<1cm者，术后需服用利胆药物预防复发。 3.手术治疗：腹腔镜胆囊切除术为一线术式，适用于结石反复发作、直径>2cm或合并胆囊萎缩者，术后胆总管结石风险<1%。 四、特殊人群注意事项 1.儿童：胆囊结石罕见，多与溶血性贫血或囊性纤维化相关，因胆囊功能未成熟，优先保守治疗（低脂饮食+观察），避免盲目使用熊去氧胆酸（可能影响肝功能）。 2.孕妇：妊娠中晚期胆囊结石患者，无症状时以低胆固醇饮食（每日摄入<300mg）为主；急性发作时首选头孢类抗生素（如头孢曲松）控制感染，避免手术（妊娠<28周需评估风险）。 3.老年人：合并高血压（血压<160/100mmHg）、糖尿病（空腹血糖<7.0mmol/L）者，手术风险降低，但需术前评估心肺功能，优先选择腹腔镜微创术。 4.糖尿病患者：血糖波动会增加胆汁黏稠度，阻碍结石排出，需每日监测血糖，糖化血红蛋白控制在7%以下。 五、紧急就医指征 出现右上腹持续性疼痛>4小时、发热>38.5℃、皮肤/眼睛发黄、尿色加深、恶心呕吐无法进食等症状，提示结石嵌顿或胆道梗阻，需立即就诊。此类情况若延误，可能进展为急性化脓性胆管炎，需急诊手术干预。
胆囊结石的处理需结合结石特征、症状及患者个体情况综合决策，主要策略包括定期观察、药物溶石、手术治疗及生活方式调整。 一、诊断评估 1.影像学检查：超声是诊断胆囊结石的首选方法，可明确结石大小、数量、位置及胆囊壁厚度、胆囊收缩功能等。CT、MRI检查适用于超声诊断困难或怀疑合并胆管结石时。 2.临床指标：需关注结石直径（＞3cm者风险较高）、胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症可能）、是否合并胆囊炎（表现为右上腹疼痛、发热）、胆管梗阻（黄疸、腹痛）等并发症。女性、40岁以上、肥胖（BMI≥28kg/m2）、糖尿病患者及有家族史者，结石进展风险更高。 二、治疗策略 1.无症状结石：对于无胆绞痛、胆囊炎发作史，结石直径＜2cm且胆囊功能正常者，建议每6-12个月超声复查，监测结石变化及胆囊壁情况。 2.有症状或并发症结石：需优先干预。药物溶石治疗可考虑熊去氧胆酸，适用于直径＜1cm、胆囊收缩功能良好且无并发症的患者，疗程通常需6-12个月，需监测结石溶解情况及肝功能。手术治疗为主要干预手段，腹腔镜胆囊切除术是首选，适用于反复发作胆绞痛、胆囊壁增厚（＞5mm）、合并急性胆囊炎或胆囊息肉（直径＞1cm）者。保胆取石术仅适用于严格筛选后的年轻、胆囊功能良好且结石数量少的患者，术后需长期随访预防复发。 三、生活方式调整 1.饮食控制：低脂肪饮食（每日脂肪摄入＜总热量30%），减少油炸食品、动物内脏摄入；增加膳食纤维（每日25-30g，如蔬菜、全谷物），促进胆汁排泄；规律进餐，避免空腹时间过长（尤其是早餐），降低胆汁淤积风险。 2.体重管理：肥胖者（BMI≥28kg/m2）需通过饮食与运动结合减重，每月减重目标控制在体重的5%-10%，避免快速减重（可能诱发结石增大）。 3.运动建议：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免久坐，有助于改善胆囊收缩功能。 四、特殊人群注意事项 1.儿童胆囊结石：罕见，多与溶血性疾病、代谢性疾病（如糖原贮积症）相关，无症状者优先保守观察，避免滥用溶石药物；合并梗阻性黄疸或反复感染时，需由儿科与肝胆外科联合评估，谨慎选择手术时机。 2.孕妇胆囊结石：孕期激素变化可能增加结石风险，无症状者以观察为主，饮食调整（低脂、少食多餐）优先；急性胆囊炎发作时，需与产科、消化科协作，避免盲目手术，必要时采用非甾体抗炎药镇痛（需严格遵医嘱）。 3.老年患者：合并高血压、糖尿病者需控制基础疾病，手术耐受性差时优先药物保守治疗，若出现胆绞痛反复发作，需综合评估心肺功能后决策手术。 4.糖尿病患者：严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免高血糖诱发胆囊炎症；若合并胆囊炎，需监测血糖波动对手术愈合的影响，优先选择微创术式缩短恢复期。 五、风险预防 有家族史者（一级亲属患病）建议20岁后每1-2年进行超声筛查；长期素食者需额外补充维生素D、K，避免因脂肪摄入不足影响结石稳定性。
胆囊肿瘤治疗方式多样，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗与免疫治疗等，需根据患者肿瘤分期、身体状况等制定个性化综合治疗方案，不同年龄、病史患者治疗需考量个体情况，早期多以手术为主结合辅助化疗等，晚期采用多种手段联合，治疗中关注副作用及患者整体护理以提高疗效与生活质量。 一、手术治疗 胆囊肿瘤的主要治疗方式为手术，对于早期胆囊肿瘤，若患者身体状况允许，根治性手术是首选。如胆囊癌早期可行胆囊癌根治术，切除胆囊及周围受侵犯的组织等。对于晚期无法行根治性手术的患者，若有梗阻等情况，可考虑姑息性手术，如胆肠吻合术来缓解胆道梗阻。不同年龄患者身体对手术的耐受不同，年轻患者相对耐受较好，但也需评估心肺等重要脏器功能；老年患者则要更细致评估手术风险，比如心肺功能是否能承受手术创伤等。有基础病史如糖尿病的患者，需在围手术期严格控制血糖，以降低手术相关风险。 二、化疗 对于部分胆囊肿瘤患者，术后可能需要辅助化疗，尤其是恶性程度较高的胆囊癌患者。化疗药物可以杀死残留的肿瘤细胞，降低复发转移风险。不同的化疗方案适用于不同的病情，例如吉西他滨联合顺铂等方案常用于胆囊癌的化疗。但化疗会带来一些副作用，如骨髓抑制、胃肠道反应等，在治疗过程中需要密切监测患者血常规等指标，根据患者具体情况调整治疗方案。对于儿童患者，一般优先考虑手术等非化疗方式，因为儿童对化疗药物的耐受性和不良反应的承受能力与成人不同，化疗可能对儿童生长发育等产生较大影响。 三、放疗 放疗可用于胆囊肿瘤的治疗，包括术前放疗、术后辅助放疗等。对于不能手术切除的局部晚期胆囊肿瘤患者，放疗可以控制肿瘤生长，缓解症状。不过放疗也会产生一些不良反应，如放射性肠炎、骨髓抑制等。在放疗过程中要根据患者的耐受情况调整放疗剂量等。对于老年患者进行放疗时，要更加关注其放射性损伤的可能性，因为老年患者器官功能相对减退，对放疗的耐受性较差，需要密切观察放疗相关不良反应并及时处理。 四、靶向治疗与免疫治疗 近年来，针对胆囊肿瘤的靶向治疗和免疫治疗也在不断发展。例如一些针对特定靶点的靶向药物可能会应用于部分胆囊肿瘤患者，免疫治疗则是通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞。但这些治疗方式有一定的适用人群，需要通过基因检测等明确患者是否适合相应的靶向或免疫治疗。在应用这些治疗时，要充分考虑患者的个体差异，如年龄、基础健康状况等，比如老年患者可能在免疫治疗中出现免疫相关不良反应的风险可能与年轻患者不同，需要更加谨慎监测和处理。 五、综合治疗 胆囊肿瘤往往需要综合治疗，根据患者的肿瘤分期、身体状况等制定个性化的综合治疗方案。例如早期患者可能以手术为主，结合术后辅助化疗等；晚期患者可能采用化疗、靶向、免疫等多种治疗手段联合，以提高患者的生活质量，延长生存时间。在整个治疗过程中，要注重对患者的整体护理，包括营养支持等，以提高患者的治疗耐受性和生活质量。对于不同年龄、不同病史的患者，综合治疗方案的制定都要充分考量其个体情况，以达到最佳的治疗效果。
肝血管瘤是常见肝脏良性肿瘤，非癌症。其起源于血管内皮细胞，生长缓慢，发病机制与先天性血管发育异常等有关，女性发病趋势可能与激素等因素相关。与癌症在生物学行为、影像学表现、对身体影响程度有区别，诊断靠影像学检查，较小无症状者定期超声监测，较大、有增长趋势等特殊人群需更密切监测。 肝血管瘤是起源于血管内皮细胞的肿瘤样增生，通常生长缓慢。其发病机制可能与先天性血管发育异常等因素有关。从组织学角度看，它由扩张的血窦和纤维间质组成，并非像癌症那样是细胞无限制恶性增殖并侵犯周围组织、转移的病变。 流行病学特点 肝血管瘤在人群中的发生率有一定数据支持，通过影像学普查等发现，其发病率并非极低，在一般人群中通过超声等检查可发现一定比例的肝血管瘤患者，且女性相对男性可能有更高的发病趋势，可能与女性体内激素等因素有一定关联，但具体机制还在研究中。 肝血管瘤与癌症的区别 生物学行为 癌症具有侵袭性和转移性，会不断侵犯周围正常组织，并通过血液、淋巴等途径转移到身体其他部位，进而危及生命。而肝血管瘤一般不具有侵袭性，不会侵犯周围组织，也很少发生转移。例如，通过长期随访观察肝血管瘤患者，其肿瘤大小、位置通常在较长时间内相对稳定，不会出现像癌症那样迅速扩散到远处器官的情况。 影像学表现差异 在超声检查中，肝血管瘤通常表现为边界清晰的高回声结节；增强CT检查时，典型的肝血管瘤表现为动脉期边缘强化，静脉期强化向中心扩展，延迟期病灶均匀强化；磁共振成像（MRI）检查也有其特征性表现，这些影像学表现都与恶性肿瘤不同。恶性肿瘤在影像学上往往边界不清，强化方式多为不均匀强化等，且会有肿瘤血管等异常表现。 对身体的影响程度 肝血管瘤较小的时候通常没有明显症状，对身体功能影响不大。只有当瘤体较大时（一般直径大于10厘米左右被称为巨大肝血管瘤），可能会出现压迫症状，如压迫胃肠道引起消化不良等，或者在受到外伤等情况下有破裂出血风险，但这种出血风险远低于癌症转移等带来的严重后果。而癌症会不断消耗患者身体能量，导致患者消瘦、疼痛等一系列严重症状，且会迅速危及生命。 肝血管瘤的诊断与监测 诊断方法 主要依靠影像学检查，除了超声、CT、MRI外，核素血池扫描等也可辅助诊断肝血管瘤。医生会结合患者的症状、体征以及多种影像学检查结果来综合判断是否为肝血管瘤。例如，患者如果没有任何不适症状，超声发现肝脏有高回声结节，再结合增强CT的典型强化表现，基本可以诊断为肝血管瘤。 监测情况 对于较小的、无症状的肝血管瘤，一般建议定期进行超声检查监测其大小变化，通常间隔6-12个月复查一次超声。如果肝血管瘤较大或者有增长趋势等情况，可能需要缩短复查间隔或者采用其他更精密的检查方法。对于特殊人群，如孕妇，由于孕期身体激素变化等因素可能影响肝血管瘤状态，需要更加密切监测，因为孕期血管瘤可能有一定变化风险；对于有基础肝病等病史的患者，也需要更关注肝血管瘤情况，因为基础肝病可能与肝血管瘤有相互影响的潜在可能。