江苏省人民医院心血管内科
简介：张定国，博士，博士后，副教授、硕士生导师。十多年来一直从事心血管疾病的基础和临床研究，在国内外医学期刊中发表医学论文二十余篇，参与编写医学书籍三本；获得中华医学科技奖、江苏省医学科技奖、教育部科技成果奖和江苏省卫生厅新技术引进奖等多个奖项；主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金和力生心血管基金等三项基金；擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
副主任医师心血管内科
多数心肌炎患者通过规范治疗可痊愈，少数可能遗留后遗症或进展为慢性心肌病变。病毒性心肌炎中，普通病毒感染导致的轻型病例6个月内痊愈率达85%，但暴发性心肌炎若未及时干预，死亡率可达20%-50%。 一、影响痊愈的核心因素包括三个方面： 1. 病因：柯萨奇病毒、腺病毒等普通病毒感染引发的心肌炎，经规范治疗后痊愈率高；自身免疫性心肌炎（如系统性红斑狼疮合并心肌受累）或中毒性心肌炎（药物/毒物导致）病程较长，需结合病因治疗。 2. 病情严重程度：轻型（仅心电图异常，无临床症状）1-3个月内恢复；中型（心功能轻度下降）需药物+支持治疗，多数6-12个月恢复；重型（暴发性心肌炎）因短时间内心肌广泛坏死，需早期使用体外膜肺氧合（ECMO）等支持治疗，提高生存率。 3. 治疗时机：发病2周内卧床休息+营养心肌治疗可控制炎症，病程超过1个月的患者，心肌纤维化风险增加，痊愈率下降15%-20%。 二、不同人群的预后差异及应对措施： 1. 儿童：病毒性心肌炎占比80%以上，多数轻型病例（表现为轻微胸痛、乏力）1个月内痊愈，无后遗症。婴幼儿需警惕早期症状如拒乳、呼吸急促，发现后24小时内就诊可降低重型风险。 2. 成年人：无基础疾病的年轻患者恢复较快，重型病例（合并室性心动过速）需长期监测心功能；35岁以上患者若合并高血压、糖尿病，心肌修复能力下降，痊愈时间延长3-6个月。 3. 老年人：合并冠心病、肾功能不全的老年患者，暴发性心肌炎发生率增加3倍，需重点控制基础疾病，避免劳累及感染诱因。 三、治疗原则与非药物干预的重要性： 1. 休息是核心干预措施：急性期严格卧床2-4周，避免情绪激动；恢复期逐步增加活动量，避免剧烈运动（如跑步、举重）至少3个月。 2. 药物治疗仅针对特定情况：病毒性心肌炎可短期使用辅酶Q10、维生素C；合并心律失常时使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）；自身免疫性心肌炎需糖皮质激素或免疫抑制剂（如环磷酰胺），但禁用低龄儿童（2岁以下）使用。 3. 营养支持：补充Omega-3脂肪酸（每日1-2g）可降低炎症反应，改善心肌能量代谢。 四、特殊情况及后遗症管理： 1. 暴发性心肌炎：发病48小时内出现心源性休克、多器官衰竭，需立即转入ICU，早期使用血管活性药物（如多巴胺）+呼吸机支持，ECMO治疗可提高生存率至70%-80%。 2. 后遗症处理：少数患者（约5%-10%）遗留心肌纤维化或心律失常，需定期复查心脏磁共振（CMR）监测心肌结构，使用ACEI类药物（如依那普利）改善心功能，避免猝死风险。 女性患者孕期心肌炎需加强心电图监测，妊娠晚期需提前3-4周住院观察；糖尿病患者需控制血糖<7.0mmol/L，避免高血糖加重心肌损伤。
血脂高（血脂异常）会导致脂质代谢紊乱，引发动脉粥样硬化，进而增加心脑血管疾病、急性胰腺炎、肝脏损伤等多种健康风险，严重威胁全身血管系统及多器官功能。 1. 心脑血管系统损伤 1.1 动脉粥样硬化及缺血性病变：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是核心驱动因素，其沉积于血管内皮下引发脂质斑块形成，导致血管狭窄、弹性降低，血流灌注不足。当斑块破裂时，易触发血栓形成，阻塞血管，引发急性缺血事件。 1.2 冠心病：冠状动脉狭窄可导致心绞痛、心肌梗死，心肌梗死患者中约60%~70%存在血脂异常，其中LDL-C每升高1 mmol/L，男性心血管事件风险增加15%，女性增加20%。 1.3 脑梗死：脑动脉粥样硬化斑块脱落或血栓形成可导致脑梗死，我国缺血性脑卒中患者中血脂异常比例达72.3%，血脂异常是独立危险因素，与脑梗死复发风险正相关。 2. 急性胰腺炎风险增加 高甘油三酯血症（尤其是甘油三酯水平≥5.6 mmol/L时）可诱发急性胰腺炎，机制为甘油三酯分解产生游离脂肪酸，直接损伤胰腺组织。研究显示，严重高甘油三酯血症患者急性胰腺炎发生率较正常人群高20倍，且死亡率显著增加。 3. 肝脏及代谢系统影响 3.1 非酒精性脂肪肝：甘油三酯升高导致肝脏脂肪堆积，我国成人血脂异常人群中NAFLD患病率约40%~50%，约20%~30%可进展为肝纤维化、肝硬化。 3.2 糖尿病风险叠加：血脂异常与胰岛素抵抗密切相关，空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L人群中，血脂异常发生率比正常人群高38%，两者协同加速代谢紊乱，形成“代谢综合征”。 4. 特殊人群危害 4.1 老年人群：老年人群（≥65岁）血脂代谢能力下降，血脂异常者动脉粥样硬化进展速度较年轻人快2~3倍，脑梗死复发率增加40%，且易合并高血压、糖尿病，形成多因素叠加风险。 4.2 妊娠期女性：孕前血脂异常者妊娠期甘油三酯可能进一步升高，增加妊娠高血压综合征风险，发生率达18.7%，且早产、胎儿宫内窘迫风险增加。 4.3 儿童青少年：家族性高胆固醇血症儿童患者若未干预，10~20岁即可出现早期动脉粥样硬化，表现为间歇性跛行、早发性冠心病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病），需尽早筛查。 5. 其他器官影响 5.1 外周动脉疾病：下肢动脉狭窄可导致间歇性跛行，我国中老年人群中外周动脉疾病患病率约12.6%，血脂异常是主要诱因。 5.2 眼底及神经系统：视网膜血管脂质沉积形成黄色瘤，可致视力下降；长期脑缺血可能引发认知功能下降，阿尔茨海默病风险增加，相关研究显示血脂异常人群认知功能评分比正常人群低11.3分（MMSE量表）。
心脏植物神经紊乱（又称心脏神经官能症）是因自主神经功能失衡导致的心血管功能失调性疾病，主要表现为心悸、胸闷、气短等症状，与情绪、压力密切相关，多见于中青年群体，女性发病率略高于男性，需通过排除器质性心脏病明确诊断。 一、核心症状表现 1. 心血管系统症状：心悸（心跳加快或自觉心跳异常有力、不规则，情绪紧张时加重）、胸闷（胸部闷痛或压迫感，部位不固定，持续时间短）、气短（呼吸急促但活动耐力正常，静息时明显）、头晕（因自主神经调节异常导致脑供血短暂波动）。 2. 自主神经症状：出汗（冷汗或手足多汗）、手抖（情绪紧张时明显）、失眠（入睡困难或早醒，伴随焦虑）、焦虑/紧张（常伴随情绪低落或烦躁）。 * 注：症状无器质性病变基础，心电图、心肌酶等检查多正常，与情绪波动关联性强。 二、高危影响因素 1. 年龄与性别：20~50岁中青年高发，女性因情绪调节、激素波动等因素发病率约为男性1.5~2倍，青少年（学业压力）、围绝经期女性风险更高。 2. 生活方式：长期熬夜、作息紊乱、缺乏运动、过度关注健康或焦虑、长期咖啡因/酒精摄入（刺激交感神经）。 3. 基础疾病与病史：既往焦虑障碍、抑郁史，高血压、糖尿病等慢性疾病（可能合并自主神经病变），家族遗传倾向（部分患者存在家族焦虑史）。 三、诊断关键要点 1. 排除器质性心脏病：需完成心电图、动态心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查，无冠心病、心律失常等证据。 2. 症状与情绪关联性：症状在情绪紧张时加重，休息或情绪稳定后缓解，持续时间短（数秒至数小时），无固定疼痛部位。 3. 心理评估辅助：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）提示焦虑/抑郁倾向，或通过心理访谈确认压力源。 四、治疗干预原则 1. 非药物优先：心理疏导（认知行为疗法）、呼吸调节训练（腹式呼吸）、规律作息（避免熬夜）、适度运动（如快走、瑜伽，每周3~5次，每次30分钟）、减少咖啡因/酒精摄入。 2. 药物对症：心悸明显时可短期使用β受体阻滞剂（如美托洛尔），焦虑/抑郁明显时可短期使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林），需在医生指导下使用。 五、特殊人群注意事项 1. 青少年：家长需关注学习压力、人际关系，避免过度医疗检查（如反复心电图），优先心理疏导与家庭支持，适度减压训练。 2. 女性：围绝经期女性需结合激素水平监测，必要时激素替代治疗（HRT）缓解血管舒缩症状，减少情绪波动诱发症状。 3. 老年人群：合并高血压、糖尿病者需严格排除冠心病，避免盲目用药加重自主神经紊乱，优先生活方式调整。 4. 孕产妇：孕期需加强情绪管理，避免过度劳累，产后焦虑高发期增加心理支持，哺乳期避免药物影响婴儿，优先非药物干预。
高血压若长期控制不佳，会引发多系统并发症，包括心血管系统、脑血管系统、肾脏、眼部、严重血管病变及代谢异常相关损害等。 一、心血管系统并发症 1. 冠心病：长期高血压导致动脉血管内皮损伤，促进脂质沉积与斑块形成，冠状动脉狭窄或阻塞时引发心肌缺血，表现为心绞痛、心肌梗死。研究显示，高血压患者冠心病风险是非高血压人群的2-3倍，尤其合并糖尿病、吸烟的人群风险更高。 2. 心力衰竭：血压持续升高使左心室射血阻力增加，心肌代偿性肥厚，后期失代偿引发心功能不全，患者出现呼吸困难、水肿等症状。老年患者及合并糖尿病者因血管弹性差、代谢负担重，风险显著增加。 3. 左心室肥厚：高血压致心脏后负荷加重，心肌细胞增生肥大，左心室舒张功能减退，逐步发展为收缩功能障碍，是心血管事件的独立预测因子，心电图或心脏超声可早期发现。 二、脑血管系统并发症 1. 脑卒中：包括脑出血与脑梗死，收缩压＞160mmHg时脑出血风险显著升高；脑动脉粥样硬化形成血栓或斑块脱落可致脑梗死，我国高血压患者脑卒中发生率约为非高血压人群的4倍，70%的脑出血由高血压直接引发。 2. 短暂性脑缺血发作：高血压引发脑血管短暂性供血不足，表现为突发肢体麻木、言语障碍，虽症状持续数分钟至数小时，但提示脑卒中高风险，需紧急干预。 三、肾脏损害 1. 高血压肾病：长期高血压导致肾小球内高压、肾小管间质损伤，早期表现为微量白蛋白尿，随病情进展发展为慢性肾衰竭。糖尿病合并高血压者肾损害风险增加2-3倍，老年患者因肾脏储备功能下降，肾功能恶化速度加快，需定期监测尿蛋白及肾小球滤过率。 四、眼部病变 1. 高血压视网膜病变：高血压致眼底小动脉痉挛、硬化，分级表现为视网膜动脉狭窄、出血、渗出，严重时可出现视乳头水肿。糖尿病视网膜病变患者合并高血压时，视力下降及失明风险增加2倍以上，需定期进行眼底检查。 五、严重血管并发症 1. 主动脉夹层：高血压使主动脉壁压力骤增，内膜撕裂后血液进入中膜形成夹层血肿，90%以上患者有高血压病史，发病后48小时内死亡率超50%，突发胸背部撕裂样疼痛需立即就医。 2. 外周动脉疾病：下肢动脉粥样硬化致管腔狭窄，表现为间歇性跛行、下肢发凉，严重时出现静息痛、溃疡或坏疽，高血压患者外周动脉疾病发生率是非高血压人群的3倍，吸烟、高龄者风险更高。 特殊人群提示：老年人因动脉硬化程度高，血压波动时更易突发脑卒中；妊娠期高血压（≥140/90mmHg）可能发展为子痫前期，需严格监测血压及尿蛋白；糖尿病患者需优先控制血压＜130/80mmHg，以延缓肾损害进展；儿童青少年高血压患者若合并肥胖、家族史，需早期干预以降低成年后并发症风险。
ST段抬高型急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后仍需介入治疗，主要因溶栓存在血管开通成功率有限、再灌注效果不充分、再闭塞风险较高等局限，而介入治疗能更精准地解决这些问题，进一步提升治疗效果与患者预后。 一、溶栓血管开通率不足：静脉溶栓药物通过全身血液循环溶解血栓，对大血栓（如血栓负荷＞30%）、慢性血栓形成（病程＞6小时）的溶解效率不足，临床研究显示仅约70%患者溶栓后可达到TIMI 3级血流（完全血流），而直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的TIMI 3级血流率接近90%（参考《2020 ESC急性心肌梗死指南》）。老年患者（年龄＞75岁）因血管弹性下降、血栓负荷增加，溶栓成功率进一步降低至55%以下，更需介入治疗。 二、心肌组织灌注未达标：即使溶栓成功开通血管，仍可能存在心肌组织水平灌注不足。研究显示，溶栓后心肌组织灌注分级（TFC）为2-3级（理想灌注）的患者仅占60%，而PCI可将理想灌注率提升至85%以上，减少心肌细胞坏死面积（《Circulation》2018年研究）。糖尿病患者因微血管病变更易出现微循环灌注障碍，需PCI同步改善心肌微循环，避免远期心功能恶化。 三、再闭塞风险较高：溶栓治疗后24小时内再闭塞发生率约5%-10%，其中前降支病变患者风险更高（达12%），主要因溶栓仅短暂抑制血栓形成，未解决血管壁损伤导致的斑块不稳定问题。老年患者（尤其是合并高血压、高脂血症者）血管内皮功能差，再闭塞风险较年轻患者增加30%，需通过PCI植入支架稳定血管结构，降低再闭塞率。 四、复杂病变与并发症处理：若患者合并多支血管病变、分叉病变或严重钙化（如冠状动脉CTA显示钙化积分＞400），溶栓无法有效处理血管解剖异常，需PCI同步完成血运重建。合并心源性休克、恶性心律失常（如心室颤动）时，PCI可在2小时内完成血管开通与血流动力学支持，避免二次溶栓延误抢救（《Circulation Cardiovascular Interventions》2021年数据）。女性患者因血管管径较细，PCI可精准处理纤细血管病变，降低血管穿孔等并发症。 五、长期预后改善：多国多中心研究证实，直接PCI患者30天死亡率较溶栓组降低25%-30%，1年心源性死亡风险降低18%，5年生存率提升15%-20%。尤其对发病2小时内就诊的患者，早期PCI（Door-to-Balloon时间＜90分钟）可使心肌再灌注时间缩短至90分钟内，显著降低远期不良心血管事件（ISIS-4、TIMI-11B研究）。老年患者（＞70岁）虽出血风险略高，但PCI可通过药物涂层球囊等技术减少支架血栓，平衡风险与获益。