糖心通脉汤治疗糖尿病合并冠心病心绞痛临床研究
摘要：将66例糖尿病合并冠心病心绞痛患者，随机分为两组，治疗组用糖心通脉汤治疗，对照组用消心痛治疗。结果表明：糖心通脉汤治疗心绞痛显效率为33.33%，总有效率为84.85%，硝酸甘油停减率为87.88%，优于消心痛(P<0.05);心电图总有效率为69.70%，也优于消心痛(P<0.05)。本方还可降低糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、载脂蛋白B、脂蛋白(a)水平，提高载脂蛋白Al水平;降低组织型纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)、D-Ⅱ聚体水平;提高左室舒张早期充盈速度E峰值，降低左室舒张晚期充盈速度A峰值，并升高E/A比值;上述作用均显著优于消心痛对照组。提示糖心通脉汤不仅具有良好的改善糖尿病患者糖、脂肪代谢紊乱的作用，而且还能改善患者的异常凝血纤溶状态，提高心功能。
关键词：糖心通脉汤;糖尿病合并冠心病心绞痛;益气养阴;活血通脉
冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，已成为糖尿病人主要死亡原因之一。近年来，我们通过反复临床实践和观察分析，发现糖尿病合并冠心病心绞痛以气阴两虚、心血瘀阻为多，采用自拟方糖心通脉汤治疗，取得了满意的效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
所有病例均选自1995年以来在北京中医医院心内科病房住院患者，均为II型糖尿病辨证属气阴两虚、心血瘀阻证的合并冠心病心绞痛患者。共计66例，其中男29例，女37例;年龄34～78岁，平均(60.7±12.4)岁;糖尿病病程1～30年，平均(7.3±5.8)年。
1.2诊断标准
采用1985年WHO提出的糖尿病诊断标准及1979年国际心脏病学会对缺血性心脏病的命名及诊断标准，选择休息时心电图有明显缺血改变或运动试验阳性的糖尿病合并冠心病心绞痛患者。
1.3中医辨证标准及证候计分标准
参照卫生部1995年制订的《中药新药临床研究指导原则》对消渴病和胸痹的诊断标准，选择属气阴两虚、心血瘀阻证型的患者。对胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、自汗或盗汗、口渴喜饮、溲赤便秘8项主要症状，按0分：阴性(-)、2分：轻度(+)、4分：中度(++)、6分：重度(+++)4种程度计分;舌质紫暗或暗红计2分，有瘀点或瘀斑计2分，舌苔花剥或舌苔黄计2分;脉象沉弦、沉涩、细弱、细数或结代均可计2分。
2研究方法
2.1分组方法
采用随机单盲对照方法，按随机表将66例患者分为2组。治疗组33例，其中男15例，女18例;年龄(61.5±9.8)岁;糖尿病病程(8.1±5.5)年。对照组33例，其中男14例，女19例;年龄(60.5±10.8)岁;糖尿病病程(7.5±5.7)年。两组病人治疗前均衡性比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
2.2治疗方法
2.2.1基础治疗
对糖尿病病人进行教育，饮食控制以限制热量，辅以适度运动及口服降糖药或小剂量皮下注射胰岛素调整糖代谢，并进行心电监护。
2.2.2药物治疗
(1)对照组：给予基础治疗加消心痛30mg/d，分3次口服。
(2)治疗组：给予基础治疗加糖心通脉汤。糖心通脉汤由黄芪、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生地、玄参、丹参、川芎、枳壳、水蛭、三七粉组成，每日1剂，分2次口服。
两组疗程均为4周，疗程结束后，计量资料采用t检验法，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验法。
3疗效评定标准
参照1995年卫生部制订的《中药新药临床研究指导原则》对消渴病和胸痹的疗效判定标准，拟定以下标准。
①中医证候疗效评定标准：以糖尿病合并冠心病的中医证候总积分为指标。显效：总积分下降>75%;有效：总积分下降>50%;无效：总积分下降<50%;加重：总积分较治疗前增加。
②心绞痛疗效评定标准：显效：胸痛症状减轻2级以上(如由“较重度”减轻到“轻度”标准);有效：胸痛症状明显减轻或减轻达1级者;无效：胸痛症状治疗前后无变化;加重：胸痛症状较治疗前加重达1级或1级以上者;
③心电图疗效评定标准：显效：心电图恢复至大致正常或达到正常心电图水平。有效：心电图降低的ST段治疗后回升0.05mv以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅(达25%以上者)或T波由平坦变直立，房室或室内传导阻滞改善者;无效：心电图与治疗前相同;加重：心电图ST段压低加重，T波倒置加深，或T波由平坦变倒置，以及出现异位心律或心律失常者。
4结果
4.1 糖心通脉汤对临床症状、糖代谢的改善作用:两组治疗前后证候积分、降糖作用自身治疗前后比较P<0.05或P<0.01;与对照组比较P<0.05
4.2 糖心通脉汤对心肌缺血性改变的影响：经Ridit检验，心电图总有效率及硝酸甘油停减率治疗组均高于对照组(P<0.05)。
4.3 糖心通脉汤对血脂的影响：自身治疗前后比较P<0.05; 与对照组比较P<0.05或P<0.01。
4.4 糖心通脉汤对血液凝固纤溶系统异常的影响：自身治疗前后比较P<0.05;与对照组比较 P<0.05
4.5 糖心通脉汤对心功能的影响：自身治疗前后比较 P<0.05与对照组比较 P<0.05。
4.6 糖心通脉汤对肝肾功能的影响及不良反应的观察：两组病例治疗前后均做了肝肾功能、血常规检查，结果表明，服用糖心通脉汤对肝肾及造血系统无任何毒副作用，而且服药过程中无低血糖、胃肠道反应及药疹等不良反应。消心痛对照组也未发现上述不良反应，仅有2例病人服药之初有轻微头痛，坚持服药1周后症状逐渐消失。
4.7 近期疗效比较：经1个疗程治疗后，两组中医证候疗效比较，经Ridit检验，u=3.456，P<0.01。两组心绞痛疗效比较，经Ridit检验，u=2.171，P<0.05。心电图疗效也显示治疗组优于对照组。
5讨论
糖尿病合并冠心病的危险性较普通人群高2～3倍，其本身即为促进冠心病发生发展的重要危险因素。与非糖尿病冠心病相比，本病具有起病早、进展快，窦性心动过速、心绞痛和无痛性心肌梗塞的发病率较高，以及并发心衰、心肌梗塞等危重病情的特点。其发病机制主要与脂代谢紊乱、纤溶系统活性降低、高血糖导致蛋白质糖基化及氧化过程加剧等因素有关。由于糖尿病合并冠心病产生的冠状动脉阻塞病变较广较重，故常规药物治疗效果一般较差，心脏介入治疗及冠状动脉搭桥手术的效果也不如非糖尿病冠心病病人好。
而中医学对消渴病和胸痹的防治有着悠久的历史和丰富的经验。我们认为糖尿病合并冠心病心绞痛可归属于消渴病胸痹的范畴，本病发病之初多以阴虚为本，燥热为标，日久伤阴耗气，渐致气阴劳损。气虚则运血无力，令血流不畅;阴虚燥热，煎熬津液，可使血液粘滞;心情抑郁，气机阻滞，也可阻碍血脉运行，凡此种种皆可引发瘀血内阻，心脉不通的病理变化，最终导致糖尿病合并冠心病心绞痛的发生。
针对本病气阴两虚、心血瘀阻的主要病机，我们拟定了益气养阴、活血通脉之糖心通脉汤。方中以黄芪、太子参为主药，补益心气、勃发心气运血之力以治本;辅以麦冬、五味子、枸杞子、生地、玄参养阴生津，固护心阴使心脉复振;佐以川芎、丹参、水蛭、三七活血化瘀治标，以求瘀血去而正气自伸，心脉通而血运自复;再加枳壳宽中下气，条达气机。全方以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不损正气。现代药理研究证实，黄芪、太子参、麦冬、五味子、枸杞子、生地、三七均有一定降血糖及心脏正性肌力作用;枸杞、丹参、三七还有一定降脂作用;丹参、川芎、三七均可直接扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，减轻心肌缺血的程度，改善微循环障碍;水蛭则有抗凝血、抗血栓作用，并可降低血液粘稠度。
本研究表明，糖心通脉汤不仅在改善糖尿病合并冠心病心绞痛的临床症状方面优于消心痛，而且可调整糖、脂肪代谢的紊乱，降低糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、载脂蛋白B、脂蛋白(a)的水平，提高ApoAl的水平，并能改善患者的异常凝血纤溶状态，提高心功能。西医学研究认为，PAI-1是一种快速纤溶系统抑制剂，在血管内皮及肝脏中合成，它不仅可直接干扰t-PA对纤维蛋白的溶解，还可通过增加内皮细胞对PAI-1的合成与释放，导致内皮细胞表面血栓的形成，其活性的增高是纤溶系统活性降低、血栓形成危险性增高的主要原因。
D-II聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是继发性纤维蛋白溶解的特异指标，同时反映凝血激活(纤维蛋白形成)的情况。本组病例D-II聚体阳性率的增高，也从一个侧面提示了糖尿病合并冠心病心绞痛的病人血液多呈高凝状态。LP(a)则是冠心病的独立危险因子，除了具有致动脉粥样硬化作用外，也具有致血栓形成的作用。因糖心通脉汤可降低LP(a)、PAI-1及D-II聚体的水平，故推测本方主要通过调整体内LP(a)等脂代谢紊乱和纤溶系统功能，以使冠状动脉粥样硬化病变、血液高凝状态等得到改善。至于t-PA、PLg等指标在治疗前后无显著变化，则可能与中药作用比较缓慢，疗程观察相对较短有关，这还有待于今后做进一步的探讨。
