胸痛未必全是心绞痛

从头颈到最下面一根肋骨的范围之内任何部位的疼痛统称为胸痛。胸痛是与胸腔的器官、肋骨或胸肌有关,但也有可能是腹部的疾病引起的放射痛。但很多人都存在认识的误区，只要胸痛就首先想到是不是得心脏病了，然后频繁去心血管内科就诊，做了心电图没事，不放心，又做动态的，还没事，仍不死心，心脏彩超甚至冠状动脉造影，大有不到黄河心不死的决心。

其实胃食管反流病引起的胸痛在临床上并不少见，只是没有引起临床医生的重视而已。这种疼痛表现形式不一，有时可放射至背部，有时类似心绞痛发作，使得很多病人一直按冠心病治疗，甚至行冠状动脉支架术或冠状动脉搭桥术仍不能解决胸痛的问题。两者经常混淆有三方面的原因：

1、疼痛部位相似

机体内脏疼痛在相应的体表可被感知,或牵涉到其他部位,表现在远离部位疼痛或感觉过敏。心脏和食管同由植物神经支配,痛觉主要经交感神经传导,两者的痛觉纤维和胸部躯体组织痛觉纤维在中枢神经系统内有时发生交叉,如支配心脏的脊神经为T2～4,食管为T4～6,胸部浅表组织为T1～6。由于机体遭受浅表痛比内脏痛更为普遍,因而中枢常把内脏传入的痛觉信息误释为来自躯体浅表组织而表现为胸部牵涉痛。食管部分痛觉纤维有时经迷走神经传导,胃酸可刺激迷走神经,通过内脏-迷走神经反射引起冠状动脉痉挛收缩,心肌缺血缺氧,故心电图可出现一过性ST-T改变和(或)心律失常。

临床诊断胃食管反流病多以具有典型反流症状即反酸、胸骨后疼痛、烧心、进行性吞咽困难等作为主要诊断依据,在缺乏食管反流症状情况下易误诊为心绞痛。

2、有相似的诱发因素

胃食管反流病可在饱餐后、睡眠时发作,亦可为情绪激动所诱发,这与心绞痛的诱因特别是自发性心绞痛的诱因非常相似。

3、对硝酸甘油的反应相似

胸痛可引起冠脉痉挛、收缩致心肌缺血缺氧,尤其易发生于原有冠心病的患者。硝酸甘油的应用,可减轻部分患者的一时症状,原因系硝酸酯类药物对食管平滑肌也有松弛作用,缓解食管痉挛,同时扩张冠状动脉,增加冠状循环的血流量,并减少静脉回流血量,从而缓解心绞痛;由于症状改善,加上临床医生缺乏对本病的全面认识,造成误诊。但胃食管反流病之胸痛对硝酸甘油的反应缓慢,症状改善不如心绞痛明显。

10%～30%的非心源性心绞痛样胸痛可能是胃食管反流病，处理不当多是医生对此病未加重视所至。如果没有胃食管反流病的典型症状反酸、烧心，而又排除了心源性胸痛，则为胃食管反流病的非典型症状，即食管外症状。诊断胃食管反流病引起的胸痛主要靠24小时食管PH监测，如果PH监测阳性，另外酸反流时正好有胸痛发作，则意义更大。

胃食管反流病性胸痛的治疗：可单独选用或联合使用抑制胃酸药，如质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂、促胃动力药、中和胃酸药等。内科治疗无效者，也可试行抗反流手术治疗。