肛瘘的治疗方法及手术技巧

肛瘘的治疗方法及手术技巧(一)

所谓手术技巧，即手术技能的巧妙之处，可以体现在诸多方面。例如，把复杂术式变为简便术式，把有痛术式变为无痛术式，把慢疗程术式转变为快速愈术式，把大损伤术式变成无创或者微创术式，把一个常规术式做到得心应手，干净利落------这其中哪一点都包含着技巧。看有经验的专家做手术，巧妙技能常令学生赞不绝口，其精类于刻棘，其妙甚于承蜩，其巧恰似庖丁解牛。而学生要达到那种炉火纯青的地步，不知要经过多少临床实践，几许不眠之夜，几度风险秋娥------各种酸甜苦辣岂是一句话可以概括的?所以说一位成名的医学专家，背后是要付出诸多汗水，一位成名的医生也是人民的财富，我们要尊重他们的劳动。

一项成熟的手术技巧就是一个’’绝招”，技术含量虽然很高，但常常像一层窗户纸，一般都不复杂，只看学习者有心无心而已。想当时我所创造的无痛治疗方法，引来众多医生的怀疑及其众多病人的不信任。通过这几年的临床采用，才让更多的人们认可了，确实证实了无痛疗法的实用性。一种手术技巧生于一时的灵感，产生于个人的领悟，岂是心不在焉者可以完成?

现有一种说法：痔疮不能根除，做手术没有用，做了还会长。此说法是错误的，其实术后复发者多是保养不当或非原位复发。积30年的临床体会，深知肛肠病是’’术后除病，药物治症”。尤其是我国的痔漏手术技巧是历代传承发展而来的，堪称国之瑰宝，世界一绝，岂可失传?有句名言说的好：手术医生，知道一个手术该不该做，比会不会做更重要。因此手术技巧也必须包括准确的诊断。

肛瘘的治疗方法及手术技巧(二)

肛瘘是肛周与肛管或直肠相通的慢性瘘管。多是肛周脓肿的后遗症。以反复发作肛周肿痛、破溃后流脓水为主症。肛瘘的分类方法很多，按临床分类可分为单纯瘘(只有一个内外口和管道)，单纯瘘和复杂瘘又分别有低位、高位之分。低者管道位于肛直肠环以下，高位者管道位于肛直肠环以上，按内外口分类，可分为盲瘘和全瘘，盲瘘即只有一端有口，另一端暂时闭合，其中有外口者称为外盲瘘，有内口者称为内盲瘘;全瘘即内外口齐全且相通(此种肛瘘多见，约占肛瘘的2/3以上)。蹄铁瘘或称马蹄瘘(外口位于肛门两侧，管道弯曲呈马蹄状，又分为前马蹄和后马蹄瘘)按病理分类又可分为化脓性的和结核性的。

肛瘘的诊断方法不难，一般根据既往有肛周感染、肛周脓肿史、反复发作肛周脓肿、破溃流脓流水、局部瘙痒、局部检查可见瘘管外口、自外口至肛门可触及索条状皮下硬结，肛门内指诊可有一部分可摸到内口，有一部分摸不到内口。但肛瘘内口的确定并非易事，一般可在麻醉下利用球头探针配合直肠指诊寻找内口，如果是地位瘘，从外口向内口探察不通时，不要强行用力，可用球头探针有一定的弯度，探入肛门内，试着检查内口，用探针轻轻滑动，不要用力，以免造成人为的内口，本人用这种检查技巧，大部分可找到肛瘘的内口。复杂性肛瘘的分支走向情况可遵守索罗门式定律来帮助检查(即采用截石位，以肛门中间向坐骨结节划一直线，线上方有外口的多为直瘘，线下方有外口的多为弯瘘)，外口在肛门外四厘米以外多为高位瘘，当然医者可用手指诊协助诊断最为确切。无论是高位、低位、单纯、复杂、盲端或马蹄瘘、其根治原则都不外乎一下三个方面：

①清除感染的内口是关键，

②在肌间寻找瘘道是捷径，

③保护括约肌和肛门功能是前提。由此产生了下面我要讲的各种肛瘘术式。

肛瘘的治疗方法和手术技巧(三)

肛瘘的治疗方法很多，在这里只谈一谈手术方法，包括中医手术方法和西医外科手术方法。目前彻底治愈肛瘘的唯一方法是手术治疗。论其中西医手术的优缺点如下：

我们临床上通常采用中西医结合治疗肛瘘，即现在多个门诊的痔瘘专科，采用简便而不住院的方法，即对肛瘘局麻下将管道破开，隔日冲洗，低位瘘一般十天左右愈合。对于高位肛瘘可行挂线紧缩术，两天紧缩一次线，一般二十天左右痊愈。这种方法病人痛苦小，不住院，易护理，很适合病人的实际情况。

西医外科术治疗肛瘘，还是沿用教科书的手术缝合方法。这种方法就是把肛瘘切除，再清除腐败组织，然后缝合创面，这种手术方式缺点是：很繁琐、难护理、易感染、易假性愈合，在临床上成功率低，一般成功率在40%以上。故不采取西医手术方式。

肛瘘切开治疗，很应该注意的问题是防止失禁或狭窄，如果肛瘘手术成功了，而造成了失禁或狭窄，是医生最大的失误，那么这里就需要医生有很大的技巧。按肛门开放伤口术前准备，截取石位，局麻或按无痛麻醉法，麻药生效后，常规消毒肛周及肛瘘，自瘘管外口送入球头探针或用球头探针自肛门内口往外口传出。沿探针走向将瘘管切开、使瘘管基部完全暴露，然后用双氧水清洗肛瘘内部脏物，再填塞生机消炎之药物，忌用油纱条(油纱条增加肛部湿度，延缓肛瘘愈合)，手术完毕，隔日换药，大便后用生皮硝清洗。这是低位瘘的处理。那么高位瘘的切开，为了避免损伤括约肌过多，而造成肛门控便失禁或不完全失禁，那么在治疗上就不能完全开，这就需要挂线勒开术。即用球头探针后头系线，线的另一端系上橡皮筋，用探针将皮筋带入瘘管，皮筋两头分别从肛瘘的内口和外口扯出，将两头扎一块，扎紧。

肛瘘的治疗方法和手术技巧(四)

肛瘘挂线术的目的是：让瘘管两侧的肌纤维组织发生慢性炎性坏死，在肌纤维慢性炎性坏死的过程中，使两端产生瘢痕粘连，而保证括约肌的收缩功能。

肛瘘挂线术的方法与技巧。高位肛瘘内口和外口贯通后，用剪刀沿肛瘘走向向皮肤切开，同时用亚甲蓝利多卡因1:1比例做皮肤表面封闭。然后将两端橡皮筋拉紧，用血管钳夹住，用10号丝线或棉线在钳下扎紧，将止血粉棉球(马勃、蒲黄炒量)加压包扎固定。术后按肛门开放伤口护理换药。一般隔两到三天紧一次线最为合适。最长七天脱线。脱线时一定要查看皮筋是否有完整的鼻。如果没有扎紧的鼻或者皮筋断开，说明肛瘘组织没有完全勒开，手术可能失败。需要重新挂线。

另一个注意事项是：对挂线要灵活掌握不要死般应套，不一定肛瘘管道有多长就要扎多长，如果肛瘘长度超过10厘米以上，医者可以在距肛缘5厘米处打一孔，使探针穿出来，只挂距肛缘这一部分即可。剩余部分让其自行闭合而痊愈。这种方法可使患者提前痊愈，减少创伤面，使患者少受痛苦。如果肛瘘的内口太深，可用双股皮筋结扎，这样可以加大力度使肛瘘勒开。前几天收治了一位在外院行挂线术的患者，已经挂线月余仍不愈，来我这里求治。经细查：皮筋虽扎，而医者不给紧线，故皮筋永远不会脱落，病人就不能治愈，此为医生医技不过硬。今日又收治一例西医缝合术式肛瘘患者，已月余不愈，经检查：缝合十余针，在伤口中断仍有一处流脓血水，探针探查约4公分深。此为假性愈合，表面修复而底部仍空洞，需重新手术。一定要同道记住，对高位瘘切口要超过距肛缘5厘米，否则易造成假性愈合。

肛瘘的治疗方法和手术技巧(五)

治疗肛瘘的操作技巧。在临床上有的医生3-5分钟就可只好肛瘘，同样的病例有的医生需1-2个小时而不能有把握治愈。这就需要临床经验和技巧。先谈一谈操作技巧。我们首先让患者采取截石位，医者用小号皮试针头在皮下注射利多卡因，一般5ml即可，可用侵润麻醉，减少病人痛苦，用探针使内口和外口贯通，再用亚甲蓝和利多卡因1:1配制，沿肛瘘走向做皮肤注射，量不要太多，然后沿探针全层切开，使瘘管完全暴露，用双氧水冲洗管内污物，然后用消炎药粉或止血粉棉球填塞管道。这样的低位肛瘘从处理到完毕一般5分钟即可手术完成。而对于高位瘘则需要挂线术。挂线的原理是锐性切开肛瘘内外口间皮层后，以橡皮筋通过瘘管的两端收紧，造成皮下组织及直肠环肌局部持续压迫性缺血而慢性切开。防止括约肌骤断，使切口与组织粘连固定及修复同时进行，可防止术后肛门失禁或狭窄、大出血等继发症，安全靠、疗效确实。

做肛瘘手术寻找内口是关键，也就是需要技巧。我们再找内口时一定要有耐心，不要急于求成，而是要稳、慢、准。探针首先要到达事前扪清的齿线部凹陷或凸起的的原发内口硬结，然后再耐心探查，确保探针从原发内口穿出，切忌盲目用力施暴以免造成假内口。有些肛瘘由于长期反复感染，造成了多出分支瘘或疤痕硬结，给医生的正确判断造成困难，在治疗时间也延长了很多。越是这种情况，医生越是不能求快，用双氧水冲洗、探清肛瘘的走向。如果内口只有一个，并且准确，那么就可以只治疗内口和主管道，分支不必做处理。

肛瘘的治疗方法和手术技巧(六)

上几节已经谈到肛瘘的快速手术技巧、无痛手术技巧、微创手术技巧、以及换药护理的技巧。在这一节讲一下如何让肛瘘患者术后快速康复的技巧。

大家都知道，每一个患者的身体状况都不一样，免疫能力有差别，抗病、抗感染的程度不一样，例如在抗痛方面就明显不同，有的人对疼敏感、有的人则对疼反应迟钝。那么患者术后的愈合速度上也是有快有慢的，一般青年愈合较快，不易发炎，老年体弱者则恢复较慢些，容易出现并发症和感染，在这种情况下，我们医者就要根据病况来采用一定的手术方法使病人早日康复。这就要一定的技巧：

在治疗时用肛瘘半切术式，即在肛缘2cm处人为打一孔，使探针通过孔到达肛缘内口，然后将这一段切开，剩余外部管道可自行封闭愈合。可减少患者的创伤，提前愈合。

对低位和高位肛瘘，尽量不要采用术后缝合，因为这个部位缝合后感染率在80%以上，最易引起感染和假性愈合，一旦感染出现就延迟了愈合期。

术后让病人尽量多活动，增强其血液循环而生长新生肉芽组织，如果卧床不动，则易出现粘连和假性愈合以及流脏污排泄不畅而影响愈合，尽量减少抗生素的应用，最好不用消炎药物。

在护理换药方面，不要用力擦抹创面，不良肉芽及时清理，在填塞药棉时不要塞的太紧，最好隔两天换一次药，有利于新肉芽生长，冲洗时可用双氧水或灭滴灵液冲洗。病人在家便后可用盐水或生皮硝水坐浴即可。

饮食方面：让患者食用鱼类、蛋类、肉类、较好，可增强患者的免疫能力。

通过以上这几个方面，就可让病人快速痊愈。据本人临床统计和对照，不用消炎药的肛瘘病人要比常用消炎药物的病人早愈合3到5天。