肝损伤的治疗方法 有哪些术式治疗肝损伤
对于肝损伤有很多的患者不了解，不知道它的手术治疗方法，也有的患者不知道肝损伤预后，还有一些患者不知道肝损伤的病因，今天小编为了帮助患者远离疾病的困惑，为大家准备了肝损伤的相关内容。
肝损伤的治疗方法
术式
①单纯缝合术，适用于裂口浅、创口整齐的轻度肝脏外伤。该术式操作简便、快捷，能在较短时间内控制出血，修复创面。大多数伤口可做间断缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合，不残留无效腔，并常规放置引流。损伤严重者应在缝合处和膈下分别放置引流。裂口表浅者也可用电凝术。出血已经停止者可不必缝合，适当引流即可。重度肝脏外伤由于裂口深，创口内的胆管血管未结扎，坏死组织未切除，单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血。
②肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术，适用于深度大于3cm的裂伤或中央型破裂伤。若裂口小不能直接探查深部出血灶时，可用电刀切开裂口的两端以扩大创口。用手指法或刀柄法钝性清除失活脱落的肝组织，为防止术后肝内脓肿形成，坏死肝组织的清除必须彻底、完全，并将暴露的大血管胆管的断端结扎。有生机的肝组织的判断标准是从肝创面上有鲜血渗出，清创后的肝创面应达到，A.无失活肝组织;B.无渗血;C.无胆漏。彻底的清创是此手术的关键步骤。
如仍有肝实质渗血，可在肝创缘平行附加深层褥式缝合，深部遗留残腔时，用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面。周围置通畅有效的引流。大网膜血运丰富，具有很强的抗感染能力，填入创口能消灭无效腔，直接加压利于止血。而且新生的血管可长入缺血的肝脏促进肝创伤的愈合。该术式止血效果肯定，术后并发症少。
应避免使用大量的止血剂填塞，因为止血剂不被吸收，变成异物增加了感染的可能性。近来有报道应用血浆制成的凝血物质，能黏合创面，并不成为异物，有较好的止血效果。
③肝部分切除术，严重的肝裂伤缝合术及肝动脉结扎术无效时，伴有以下情况可适时采用肝切除术，A.大块的肝组织严重碎裂，无法修补。B.裂伤伤及肝内主要的血管、胆管。C.肝脏深部贯通伤，出血难以控制。D.肝左叶、左外叶严重损伤者。
虽然将病损的肝脏切除是彻底的止血方法。但肝部分切除术操作复杂，手术打击大。而且肝损伤病人多处于低血容量性休克状态下，因此术后死亡率高。需严格控制适应证。外伤性肝部分切除术应充分的考虑肝脏的解剖特点，行不规则切除。包括各类的次肝叶、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如双手加压、肝止血带、肝止血钳及肝门阻断。为防止术后因切除肝脏过多引起肝功能衰竭，术中在将坏死肝组织彻底切除的同时，应尽量多保留正常的肝组织。遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的缝合”的原则。结扎肝创面上的胆管、血管，处理后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察是否有黄染、出血。若肝创面出血有条件时可用氩气凝血器烧灼止血，或用大网膜包裹。一般用双套管负压引流，术后应保持腹腔引流管通畅。
④纱布填塞术，本术式历史悠久，是20世纪初由Halsted首先报告。随后发现填塞物常并发致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在过去的一段时间内很少使用，1969年Walt甚至指出纱布填塞术在现代肝损伤治疗中已无地位。但是近年来随着高效抗生素的应用，已能防止多数感染致死的情况，因而纱布填塞术又有了一定的适应证，A.对于肝双叶广泛的碎裂伤，出血难以控制;B.广泛扩展的肝包膜下血肿;C.输血导致的凝血障碍;D.失血性休克不能耐受手术;E.边远地区手术条件不成熟;F.缝合后再出血需转院治疗者。
填塞时一般在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长凡士林纱条，再将长纱条由深至浅有序填塞，既可止血，压力又不过大。一些作者应用Steri-Drape，一种特制的塑料卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块，效果较好。放置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血停止。但纱布填塞术并非决定性的治疗措施。填塞术一经实施，立即着手纠正休克、酸中毒、低温和凝血障碍。研究表明，严重损伤手术时间长，大量输血输液导致体温下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性循环，是导致肝损伤病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病人生命的大出血，短时间内结束手术，积极扩容。待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗。这种处理称为分期外科(staged surgery)，Rotondo命名为损伤控制(damage control)。Sairi报告可在18h内纠正全身情况，24h内可再次手术。
腹腔脓肿的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16%;4～5天移除为60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝脏外伤病人再出血是危险的，休克者凝血功能不全更易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定，凝血机制恢复后再开腹，多数肝损伤病人3～4天即可手术。手术时间应视具体情况来定。
⑤肝动脉结扎术，肝脏外伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下情况可采用，A.星芒状、中央型破裂伤;B.深度断裂伤;C.肝广泛爆炸伤;D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60%～70%，血氧饱和饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环，肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能。只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似，但对肝功能影响更小。
肝血供丰富，有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术或填塞术，效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常规切除胆囊，以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者，应禁忌行肝动脉结扎术。
⑥肝移植术，近年来随着新型免疫抑制药的应用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的经验。但能否用于严重肝外伤，引起了人们的兴趣。极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用风险极大的肝移植术。
Esquivel在1987年首先报道2例，其后先后有个案报道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用两步法，先将损伤的肝脏切除，彻底的止血，并积极扩容纠正休克。在无肝期采用生物人工肝及多种辅助措施维持病人的生命，同时紧急寻求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外伤行肝移植术多为急诊手术，往往在技术及肝供源上存在问题，目前文献报告不到10例，术后约40%的病人存活，尚难常规应用于临床。但可以大胆地预测，随着移植术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度肝脏外伤病人的重要方法。
⑦肝脏大血管伤，肝脏大血管伤临床少见，但病死率高，尤其是肝静脉、下腔静脉损伤，病死率高达80%以上。大多数病人死于就诊途中，另有30%的病人死于手术中，是危险的腹部损伤之一。死亡原因主要是大出血、空气、肝破碎组织栓塞。一般损伤的血管为肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉。
当阻断第一肝门后出血停止，多为肝动脉、门静脉损伤。探查伤口后，小的裂伤可行修补缝合术。损伤严重者可行端端吻合术，自体血管、人工血管移植术。肝动脉损伤过多行移植术困难者，若无严重的肝硬化，门静脉血供良好时可行肝动脉结扎术。门静脉损伤过多者，可将门静脉远端缝扎，近端与下腔静脉吻合。
当阻断第一肝门后来自肝后或肝上的出血量不减少，多为肝静脉、肝后下腔静脉损伤。应立即用纱布填塞止血，切断右侧肝冠状韧带、三角韧带游离肝右叶。暴露肝后下腔静脉外侧缘，寻找裂口后缝合修补。当肝静脉在汇入下腔静脉处破裂或肝下下腔静脉破裂时，可通过胸腹联合切口打开膈肌直视下修补。伴有严重的肝右叶损伤时，可先行肝右叶切除术，直接暴露右肝静脉和肝后下腔静脉修补，但手术打击大，病死率高。过去认为肝静脉不能结扎，近年研究发现正常人肝静脉存在吻合支。Beppu认为对于单支的肝静脉损伤，修补无效时可行结扎术，而不需切除相应的肝段，结扎后肝静脉压力短暂升高，但交通支开放后相应的肝段可获引流，不会引起坏死。肝静脉或肝后下腔静脉解剖位置隐蔽，并被肝组织包裹，暴露直视下缝合、修补十分困难，处理较为棘手。即使在大的创伤中心，病死率也高达60%～100%，平均为83%。
出血汹涌经纱布填塞无效时，可采用常温下全肝血流阻断(THVE)即阻断第一肝门、腹主动脉、肝上及肝下的下腔静脉，出血控制后再行进一步治疗。对是否阻断腹主动脉，争论较多。为减少血液滞留在下半身，增加有效血循环量，多数主张阻断腹主动脉。但亦有学者主张不阻断腹主动脉。THVE有以下缺点，A.实验表明将第一肝门及下腔静脉完全阻断后，心排出量下降，动脉压下降可引起致命的心律失常、心脏停搏。B.阻断后腹内脏器血灌减少，术后易发生MODS。C.低血容量性休克病人难以耐受。
由于采用全肝血流阻断有较大的病理、生理损害，20世纪70年代国外学者提出了腔内分流术(intracavitary shunting)，并得到了推广。腔内分流术有以下几种类型，A.房腔分流，即先在下腔静脉、右心房间置入32F或34F的硅胶管，导管经右心耳戳入至肾静脉平面，或将导管经肾下的下腔静脉插入右心房。使导管的侧孔分别位于右心房及肾下下腔静脉，用止血带将心包外下腔静脉及肾静脉以上的下腔静脉勒紧，同时阻断肝门。此时既阻断了肝脏的血流又维持了下肢血液回流入心。可充分地暴露损伤部位进行修复。B.经股静脉气囊导管分流术，采用24F、28F气囊导管经股静脉插入，直至肝上的下腔静脉，应用气囊隔离肝后损伤的下腔静脉。在阻断肝血流的同时使下肢血液回心。优点是不开胸，但导管需直接经股静脉插入，术后可发生静脉栓塞等并发症。C.经下腔静脉气囊导管分流术：在肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上插入气囊导管至横膈以上水平。气囊内注入空气或水，用止血带勒紧肾静脉平面以上的下腔静脉，并阻断肝门。以上几种方法的目的都是先控制出血，对肝脏外伤清创后，直视下修补损伤血管。一般有以下几种方法，缝合修补术、补片修补术、端端吻合术、血管移植术。手术创伤大操作复杂，实际效果并不理想，许多肝损伤病人死于手术中。一些作者认为此术式有一定的弊端，但对填塞止血、直接修补失败者仍可采用。手术成功的关键在于，A.病人为青壮年;B.损伤一经确诊，纠正休克的同时早期手术;C.休克期越短越好;D.应有固定的肝外伤救治小组。
如果患者出现肝脏大量的出血，患者的病情就比较危急了，处理起来也比较困难，病死的患者也比较的多，入院前的积极救治与纠正休克是非常的重要的，近几年，手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗，腔内分流术还需要积累经验。
肝损伤预后
总的来说，单纯性肝损伤和开放性肝损伤的病死率较低，而复杂性肝损伤和闭合性肝损伤的病死率较高。
重型肝损伤的患者还会有其他器官的损伤，由于患者伤后大量的出血、长时间的休克，手术的大家比较大，或者术后出现并发症，都会引起肝、肾功能及多个器官功能衰竭。
一旦发生，救治十分困难，病死率高达70%以上。
因此，对肝损伤病人应
①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗;
②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理;
③积极地处理合并伤;
④术后在ICU监护下加强治疗。
肝损伤病因
按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。
刀刺伤相对较轻，病死率低。
火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中常见的。
开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。
腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。
总结：经过上述的讲解，现在大家已经知道了肝损伤的手术治疗，也治疗肝损伤的预后，患者可以多了解肝损伤这个疾病，这样有助于患者的康复，能够帮助患者保持积极的心态，如果您还想了解肝损伤，请阅读下面的文章。
