诊治手足口病我们用什么招
2008年5月2日，手足口病被列为法定传染病，卫生部先后出台了《医疗机构手足口病医疗技术指南(试行)》、《手足口病预防控制指南(2008年版)》、《肠道病毒(EV71)感染诊疗指南》。北京地坛医院作为北京市手足口病定点收治医院，2008年5月至7月收治患者600余例，其中重症患者逾100例。在我们的临床实践中，结合指南，制定并完善了一整套诊疗实施方案，收到了较好的效果，在此简述，供同行们分享。
手足口病的诊治实践中，我们主要关注四个方面的内容，即诊断、实验室检查、临床监测和治疗方案。
一、诊断方案
与其他传染病一样，手足口病的诊断依据包括流行病学资料、临床表现和实验室检查。具体内容在三个指南里讲得都很清楚。但在实际工作中，我们常会遇到非典型情况，给诊断带来困扰。我们强调的诊断要点如下。
(一) 流行病学资料的价值
约30%患者可问出接触史。发病人群与居住地有关。我们的资料显示，朝阳区患者最多，其次为昌平区、海淀区，居住在东城区、西城区的患者很少。显然，患者多居住在城乡结合部，卫生条件较差，对诊断有一定参考价值。
(二)手足口病的皮疹看起来“四不象”，有“四不”特点，皮疹的触诊比望诊更重要
临床诊断的手足口病病例均有皮疹。皮疹呈离心性分布，四肢皮肤多见，躯干少见。皮疹在早期短时间内看起来象孤立存在的斑丘疹，很少融合。成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间，看起来“四不象”，即不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇疱疹、不像水痘疹。皮疹还有“四不”特点，即不痛、不痒、不结痂、不留疤。单个皮疹较细小，一般在5mm以下，稍突出于皮肤，颜色接近皮肤或稍红，有时望诊有困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小皮疹。
(三)至少有一半的患者先出皮疹后发热
很多医生困惑于手足口病皮疹与发热的先后顺序问题，我们对所有患者的调查结果发现，以皮疹为首发症状者约占50%，其中有患者甚至在出皮疹4天以后才出现发热表现，个别病例可以无发热。
(四)是否诊断重症是手足口病诊断中的一个关键问题
普通手足口病患者病情自限，预后极佳，而重症患者病情重，发展快，部分患者留有后遗症甚至导致死亡，所以是否诊断重症对患者的监测及治疗方案有重大影响。
根据指南，重症手足口病患者多有年龄小于3岁、持续高热不退、末梢循环不良、呼吸、心率明显增快、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力、外周血白细胞计数明显增高或降低、高血糖、高血压或低血压等特点。但有上述部分特点的患者如何诊断重症，还没有明确统一的标准，临床实践中更多的依靠临床医生的认知。
我们掌握的诊断重症的标准为，必须至少具备下面三个系统中的一项，才能诊断重症。
(1)神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪、脑膜刺激症、腱反射减弱或消失。严重者出现频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;
(2)呼吸系统表现：呼吸急促，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰;
(3)循环系统表现：心率增快或缓慢，四肢发凉，指(趾)发绀，血压升高或降低。
对仅有高热、外周血血细胞升高或降低、血糖升高的患者，仅给予密切观察，而不诊断重症手足口病。
结果显示，我们收治的患者中，EV71感染为主。三种样本中，疱疹液阳性率高，但不易采集，难以广泛开展。23份脑脊液均未检测到病毒，送检意义不大。咽拭子阳性率26.3%，标本易采集，是较为理想的检测标本。
三、监测方案
重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但任何一个患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循。因此通过严密监测可以及早发现危重病例，及时调整治疗，阻断病情进展。
(一)为每一位患儿“量身订制”监测表
本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合。我们可以通过对各项客观指标进行监测，弥补主诉、查体的不足。每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测。表2 为病情较为严重的病例张某(3岁)的监测表的部分内容。
(二)病情监测与处理
其他可用于监测病情的指标有体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音等，动态观察血象、胸片、血气等，也有重要意义。上面这个患儿在监测到病情加重后立即处理，给予脱水、丙种球蛋白、甲基强的松龙120mg(按10mg/kg)冲击治疗，并加强脱水，8小时后体温下降，循环改善，四肢温暖，口唇红润。及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。
四、治疗方案
本病无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。
(一)普通病例的治疗措施
对急性期患者予以清淡易消化食物，适当补液，维持水电解质酸碱平衡。患儿常由于口腔疱疹疼痛哭闹，可予口腔护理，年龄较大的儿童可用口腔溃疡贴膜，1岁以下可用用棉签蘸利多卡因局部涂抹。发热患儿酌情予物理降温或药物退热。
对病情较严重的病例，丙种球蛋白有一定疗效，总量2g/kg，分2～5天给予。
没有循证医学证据证明利巴韦林有效，在指南中也没有推荐，我们的患者均没有给予利巴韦林。但在其他一些医院，利巴韦林作为治疗手足口病的常规手段，几乎应用于每个患者，利巴韦林的应用还可以继续探讨。
(二)重症手足口病并发症的治疗
1.心肌损害：大约60%患儿出现CK-MB升高，可加用果糖二磷酸钠口服液(10ml Bid)或果糖二磷酸钠注射液(100mg～250mg /kg/次)静点，如CK-MB升高到2倍正常值以上、心电图明显异常或心衰患儿，可予磷酸肌酸钠每次1g，每日1～2次，在30～45分钟内静脉滴注。
2.肺炎：约55%患儿入院时血象升高，约40%胸片提示支气管周围炎或支气管肺炎，如不能除外细菌感染，给予二代头孢菌素等抗生素防治感染。头孢过敏者可用红霉素类药物。病情好转或有证据除外细菌感染，及时停用抗生素。
3.脱水、镇静、激素是治疗神经系统并发症的三大法宝
(1)脱水：20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次快速静点，每4～8小时一次，酌情调整给药间隔及剂量。也可在两次甘露醇之间穿插甘油果糖，剂量同甘露醇，起效虽较慢，但作用更持久，对肾脏损伤较小。
(2)镇静、止惊治疗：常用10%水合氯醛灌肠，作用可持续6～8 小时，醒后无后遗效应，不易蓄积中毒，用量0.25～0.5ml/kg/次。也可用地西泮0.1～0.3mg/kg肌注，8小时内最大剂量0.6mg/kg;躁动抽搐明显可予0.25～0.5mg/kg/次静脉推注，由于可抑制呼吸，静注一定要缓慢。还可用苯巴比妥肌注，镇静剂量2mg/kg/次，抗惊厥剂量2～5mg/kg/次。
(3)糖皮质激素：激素的应用还有不同意见。在台湾的分期治疗中,没有推荐激素，认为其不能降低病死率。阜阳专家组的《手足口病诊治建议》提到可酌情使用。我们认为激素有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温、改善症状方面有较明显的效果。地塞米松抗炎、减轻脑水肿作用强，起效虽较甲强龙慢，但半衰期更长，用于普通脑炎、脑膜炎，用量为0.2～0.5mg/(kg·d)，疗程3～5天。甲基强地松龙起效快，但半衰期短，一般用于严重病例的短期大剂量冲击治疗，10～20mg/(kg·d)，分1～2次，静脉滴注。
4.通过解决循环障碍治疗肺水肿
文献报道，手足口病肺水肿为神经源性肺水肿，主要由于脑干损伤引发下丘脑-垂体-肾上腺素轴反应所致，肾上腺素分泌增加，外周血管收缩，体循环血容量减少，表现为四肢厥冷，皮肤花斑。同时肺循环容量增加，超出负荷导致肺水肿，出现粉红色泡沫痰或肺出血。因此早期发现循环障碍，防止体循环血液转向肺循环，可以预防肺水肿的发生。对已经发生的肺水肿，恢复体循环和肺循环的血液分布平衡是有效的治疗策略。我们采取的具体手段如下：
(1)及时应用糖皮质激素冲击治疗，以阻止体循环血容量再分布至肺循环。常用甲基强的松龙用量10mg～20mg/Kg，应用后评价冲击效果。效果不佳可重复给药。体循环改善后，就不再冲击治疗。
(2)给予米力农强心、扩血管治疗，首剂25μg～50μg /kg，10分钟后按0.375-0.75μg/kg/min，持续静脉泵入。台湾的分期治疗经验也支持米力农的治疗效果。
(3)对出现肺水肿、呼吸衰竭的患者，早期给予正压机械通气支持，及时纠正低氧血症，阻止肺水肿的发展，但应坚持“早上早下”的原则，防止并发症的发生。
(4)给予暖水袋四肢保暖，改善微循环。方法虽然简单，但效果好，没有毒副作用。
5.急性弛缓性瘫痪的治疗
急性弛缓性瘫痪的治疗是临床上的一个难题，没有特效治疗方法，但辅助性的治疗方法仍是必须的。
(1)患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。如上肢肘部处屈曲位，腕关节屈曲，双手呈半握拳状;平卧时下肢处于伸直状态，双脚与床面垂直且脚尖朝上。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉，帮助患者康复。
(2)使用鼠神经生长因子(NGF)，促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期(大约发病7天)后使用。成人用量为9000AU(18ug)，肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。
(3)神经节苷脂(GM1)可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗1～3个疗程。
还可辅以维生素B1、B12。有条件的医院，高压氧治疗也有一定疗效。
总之，诊治手足口病的关键在于，通过密切观察，持续监测，早期发现重症病例，第一时间积极治疗，尽力阻断神经源性肺水肿的发生，从而降低手足口病的病死率。
二、实验室检查要点
为全面了解病情，及时处置，我们规定了普通病例及重症病例必须检查的项目和次序。
(一)需要在入院当天进行的检查工作
具有重症病例特征性改变的实验室项目都需要在入院时立即执行，早期发现重症病例的蛛丝马迹，以防延误诊断和治疗。这些项目包括血常规、急诊生化(含血糖)，有呼吸改变或紫绀表现的患者还应查血气分析。外周血白细胞计数明显增高(>15×109/L)或显著降低(<2×109/L)，血糖明显升高(>9mmol/L)的患者，则考虑重症的可能性，需要及时调整监护及治疗方案。血气分析显示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭的患者，可以直接诊断重症病例。
入院当天还需要采集病原学检查的标本，如咽拭子、疱疹液、粪便等。
(二)需重点关注的化验检查
1.心肌酶升高较为常见：文献报道本病常合并心肌损害，2000年山东招远手足口病暴发流行期间有3例患儿死于暴发性心肌炎，因此心肌酶、心电图需要常规检测。CK-MB明显升高且心电图有异常者，应行超声心动检查。我们收治的病例中约60%出现CK-MB升高，约20%伴有心电图异常，提示心肌损害常见，给予保护心肌药物后很快好转，预后多良好。
2.胸部X线所示肺炎多为病毒性炎症：胸部X线是常规必查项目，如怀疑肺水肿还应作胸部CT，可以早期发现肺水肿病例。我们发现，约40%患儿胸片提示支气管周围炎或肺炎，但大部分CRP不高，考虑病毒性肺炎可能性较大。
3.头颅、脊髓MRI的意义：对有神经系统症状、脑脊液检查异常的患者有必要行MRI检查，并发弛缓性瘫痪的患者意义更大。虽然多数患者呈阴性结果，但一旦有阳性发现，对解释病情、判断预后有重要意义。
4.脑脊液检查是判断神经系统受累的重要依据：若患儿有头痛、频繁呕吐、肌阵挛、嗜睡、颈抵抗、肢体麻痹等表现，应尽快行腰穿术。对异常脑脊液进行分析，均符合病毒感染特点：外观无色透明，压力多升高，白细胞计数一般在10～50/μl，最高360/μl，以单核为主，蛋白、糖基本正常。
(三)手足口病的确诊有赖于病毒核酸检查
指南中提到的病原学检查有3种方法，即病毒分离、血清学检查、病毒核酸检查，目前临床上只作肠道病毒核酸检查(RT-PCR法)。可以用作核酸检查的标本包括咽拭子、疱疹液、脑脊液、粪便等。下面是我们送检的182份标本检查结果。
