中西医结合治疗胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物因各种诱因反流入食管而引起的一组疾病。其出现的典型症状主要有:烧心、反酸和呃逆等。其伴发的食管外症状可多见有胸骨疼痛、咳嗽和哮喘等。根据其有无内镜下食管黏膜损害,可分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barreff食管(BE)等不同病变。

GERD是临床上的常见多发疾病,尤其在老年人群,其发病率日渐增多。我国的流行病学资料显示:GERD发病率较西方国家为低,一般在2%～6.2%,低于西方的10%～20%,但EE和BE的检出率却在逐年增加。由于BE与食管腺癌发病风险的升高密切相关,在患GERD超过10年的患者中,BE的检出率明显增加。同时,目前认为病理学上存在着组织化生→异性增生→癌变的发展顺序证据。BE可发展为低度或高度异型增生、黏膜内癌和浸润性癌,因而在临床上引起了高度关注。

GERD的诊断主要依靠以反流症状(如反酸、烧心、胸骨后疼痛)为主诉。如无报警症状,并排除可能引起该症状的其它疾病,临床上可拟诊。进行质子泵抑制剂(PPI)试验、PH值监测和内镜检查则有助于确诊。

对GERD的治疗,首先是缓解症状,提高生活质量,如遇EE则应修复黏膜损伤,力争治愈之。如发展至BE者则应截阻病变和预防并发症。其治疗原则是根据病情进行标本结合、综合性和个体化的治疗。首先,改变生活方式是该病的基础治疗,应贯彻于整个治疗过程之中。包括戒烟酒、不进油腻食物、抬高床头和改善体重指数。但对多数患者可能尚不足以完全缓解症状,仍需依据病情采取以下适当的处理。

1西医药治疗

(1)抑酸治疗是该病(包括NERD或EE)的主导措施,一般分为初始治疗和维持治疗。在初始治疗中,抑酸剂以PPI为首选药物,既可迅速缓解症状,又可减轻反流物对食管黏膜的损伤,尤其适用于伴有糜烂性食管炎的患者,或做为一种诊断性试验治疗应用于拟诊者。而H2RA仅适用于轻至中度GERD的治疗,其症状缓解率约为50%～60%左右,用药6周后易出现耐药性,因而影响疗效。PPI虽是治疗NERD的主要药物,但由于其发病机制复杂,PPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎明显,疗程最好不少于8周,若疗效不满意者则应进一步寻找影响疗效原因。

(2)维持治疗是巩固疗效、预防复发的长期策略,也是达到长期控制症状、预防并发症及临床治愈的现实途径。因为GERD是一种时发时愈的慢性疾病,一般初始治疗缓解,但停药半年后复发率可达80%左右。故通常均需要采取维持治疗,可根据患者的病情,个性化的分割应用的PPI原剂量或减量进行间歇性或按需治疗。一般来说对严重的糜烂性食管炎者,需足量的PPI来维持治疗,NERD者可采用按需治疗,BE患者则建议PPI长期维持治疗,若伴有高度不典型增生或食管严重狭窄等并发症者可考虑内镜或手术治疗。总的来看,西药对快速改善该病的反流症状并长期巩固之,确有较好的疗效,但还有不少问题,目前西药还难以解决,约有20%～30%的GERD患者虽经标准剂量的PPI治疗后,却无任何疗效反应,症状持续不能缓解。对此则别无对策。分析其原因有:①与个体差异性有关。②与内脏高敏感有关。③存在非酸反流和夜间酸突破。也就是说,有将近1/3或1/4的患者,西医尚无有效的治疗方法。

2中医药治疗

中医药对GERD有深入的理论认识和巨大的治疗潜力。中医药理论认为,GERD的发生主要与脾胃有关。食管亦属胃,为胃受纳之通道,以下行为顺,胃主受纳,为水谷之海。脾主运化,为生化之源。两者互为表里,共司水谷之消化、吸收以及输布精微,以滋养四肢百骸。脾气主升,胃气宣降,一升一降,相辅相成,则精微四布,津液充润。以上是言其生理之常,若出现病理之变,则出现脾胃功能失常。以GERD为例,可以归纳为其主要的关键病机在于脾胃升降功能失常,中焦气机阻滞不畅,在各种致病诱因的作用下引起脾胃内伤,肝气郁结,肝木克土,升降失序,胃气不降而上逆,胃十二指肠内容物不得下行,反流入食管而发病。另一方面,胃气不降,水湿不化,聚为痰浊,上渍于肺,导致肺失肃降,可出现咳嗽、哮喘等症中医药治疗的目的是控制反流,缓解症状,并进一步巩固疗效,防止复发。其治疗原则是治本与治标相结合,整体与局部相结合,辨病与辨证相结合,其治疗措施是改善生活方式、中药针灸的辨证施治和康复治疗等多种治疗方法的相互结合。体现出其特有的互补性和协同性。其治疗机制可能是通过增强食管清除功能促进胃排空,减少胃酸刺激和改善抗反流屏障等。

GERD虽病变主要反映在胃和食管,但却涉及脾、肝、肺等多个部位。因此临床上需全面兼顾,针对病情和病程,采取相应的治疗措施。根据现有文献资料及我个人的诊治经验,一般来说,该病初发阶段病情较轻,单用中医药的健脾和胃、降逆止酸、疏肝理气等治法进行2～4周的辨证施治,即可缓解症状,甚至获得临床初愈。若治疗无效,病情一再拖延,或出现糜烂性食管炎,或伴发食管裂孔疝,则需延长疗程至6～12周,或采用中西医药结合治疗,可能会取得较单一治疗更好的效果。

我体会单纯西医治疗应用抗酸、促动力和抑制反流等药物虽对临床症候可以缓解,但一旦停药又可复发,易于迁延。尤其在临床治疗实践中,我曾遇到不少病例,大多是从西医院久治无效后转而求治于中医的,曾经应用PPI如耐信和洛赛克等治疗半年至一年,烧心和反酸等症状持续不减,有的则依靠PPI而不能撤掉,有的则出现长期应用PPI的其它副作用,病人百般无奈才寄希望于中医治疗。这些病人经应用健脾和胃、降逆消痞、抑酸化浊、通脉散结等治疗均能不同程度地缓解症状,逐步撤掉药物。中药治疗的代麦方剂主要有旋覆代赭汤、丁香柿蒂散、左金丸和半夏泻心汤等。若兼有肝气郁结、肝木克土之证,则可配伍平肝安神、滋养心脾等治法,采用天麻钩藤饮、柏子养心丸或酸枣仁汤加减常可取得更好的效果。总的来看,按中医辨证论治的治疗原则,应用中医药治疗该病,确可取得显著的效果,很值得我们进一步深入的探索和总结。