肾结核的检查与治疗
2015-10-13 05:53:55
尿液检查：尿常规为酸性
有少量蛋白及红
白细胞
24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法
尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义
膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血
水肿
结核结节及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显
晚期膀胱结核使整个膀胱充血
水肿
呈一片通红
X线检查：X线检查在确定肾结核的诊断
明确病变的部位
范围
程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义
B型超声检查：早期无异常发现
肾组织明显破坏时
多出现异常波型并伴有肾体积增
结核性脓肾则在肾区出现液平段
同位素肾图检查：患肾功能减退时表现为排泄延缓
甚至无功能
对侧肾积水时出现梗阻性图形
治疗
肾结核继发于全身性结核病
因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑
才能收到比较满意的效果 (一)全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)
(二)药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别
因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同
在链霉素等抗结核药发现之前
临床上一旦肾结核之诊断确立
其唯一的治疗方法就是肾切除
在40年代以后
链霉素
对氨柳酸相继问世
很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈
50年代以后
高效
低毒而价廉的异菸肼出现
采取了联合用药
使肾结核的疗效又有很大提高
几乎可以治愈全部早期结核病变
至1966年利福平临床应用
因其效果显著
副作用又少
与其他药物共同使用
肾结核的疗效更加提高
目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少
但在某些卫生环境较差
医疗条件不足的地区
仍然有肾结核的发生
甚至有一些晚期病人发现
对于确诊为肾结核的病人
无论其病变程度如何
无论是否需行外科手术
抗结核药必须按一定方案进行服用
1.应用抗结核药的适应证
(1)临床前期肾结核
(2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核
(3)孤立肾肾结核
(4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者
(5)双侧重度肾结核而不宜手术者
(6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者
(7)配合手术治疗
作为手术前用药
(8)肾结核手术后的常规用药
2.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点
药物应用的要求和注意点也各有不同
现简要介绍常用的抗结核药物如下： (1)链霉素：对结核杆菌有杀菌作用
浓度在1.0μg/ml时有效
肌肉注射后1小时血清浓度最大
3小时后下降50%
约60～90%经肾脏自尿内排出
制菌作用在pH7.7～7.8时最强
低于5.5～6.0时作用明显减弱
如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效
成人普通剂量每日1.0g
分2次肌肉注射;与其他抗结核药物联合应用时
每周注射2g
或每3日注射1g
经链霉素治疗可使结核病灶纤维化
若病变位于泌尿系排泄系统
如输尿管等处
则易造成局部纤维化收缩
形成梗阻
应予注意
注射链霉素后可出现口周麻木
如不严重可继续应用
常在使用中逐渐消失
主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响
少数病例可出现过敏性休克
(2)异菸肼(1NH
雷米封)：对结核杆菌有抑制和杀灭作用
每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度
口服后1～2小时血清浓度达最高峰
半衰期为6小时
24小时血中仍可测到有效抑菌浓度
一般用药剂量以每日300mg
一次服用为宜
此剂量很少引起不良反应
故可长期服用
甚至数年
服用异烟肼后迅速吸收渗入组织
对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过
对结核病灶有促进血管再生
能促使抗结核药物更易进入病灶
其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎
据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关
因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg
可防止副作用的发生
服药时血清转氨酶可升高
但不造成肝脏损害
(3)对氨柳酸(PAS
对氨水杨酸)：对结核杆菌有抑菌作用
服药后1～2小时血浆浓度可达高峰
4～6小时后血中仅存微量
每日剂量为8～12g
分3～4次服用
此药单独应用效果较差
但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用
并能使抗药性延迟发生
因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用
主要副作用有恶心
呕吐
腹泻等胃肠道反应
故目前有被利福平
乙胺丁醇取代的趋势
本品不宜与利福平合用
(4)利福平(RifamPin
RFP)：为半合成的口服广谱抗生素
对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用
比链霉素
对氨柳酸
乙胺丁醇的作用更强
对耐药的结核杆菌亦有效
服药后2～4小时药浓度出现高峰
12小时后血清浓度仍较高
每日用量600～900mg
分1～2次空腹服用
与其他抗结核药物无交叉抗药性
同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用
副作用很少
偶有消化道反应及皮疹
近年来发现少数病例有肝功能损害
血清转氨酶升高
黄疸等
(5)乙胺丁醇(Ethambutol
EMB)：对各型结核杆菌均有抑菌作用
口服2～4小时后血浆浓度出现高峰
24小时后由肾脏排出50%
少部分由粪便排出
肾功能正常者无蓄积作用
该药吸收及组织渗透性较好
对干酪纤维病灶也能透入
其毒性作用主要是球后视神经炎
出现视力模糊
不能辨别颜色(尤其对绿色)或有视野缩小等
严重者可致失明
视神经炎是可逆性的
停药后多能恢复
毒性反应的发生率与剂量有关
一般用量为每日600mg
分3次或1次口服
在此范围内产生毒性反应者较少
在治疗过程中应定期检查视力与辨色力
(6)卡那霉素：系广谱抗生素
对结核杆菌主要是抑菌作用
口服不为胃肠道所吸收
一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射
注射后30～60分钟血内浓度达最高峰
能维持6小时左右
24小时内从尿液排出约90%
对链霉素
异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用
单独使用易产生耐药性
与链霉素之间有单向交叉耐药性
即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感
而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感
因此
只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用
其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害
可致永久性耳聋
也可使细胞神经纤维退行性变
对肾脏有轻度损害
尿中可出现管型蛋白等
(7)环丝氨酸(Cycloserine
Seromycim)：抗菌谱较广
对结核杆菌有制菌作用
但只对人类结核病有效
对动物结核病和试管中的结核菌作用不大
对异烟肼
链霉素
对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效
其作用相当于对氨柳酸
较链霉素为差
口服剂量每日不超过500mg
一般与异烟肼
链霉素合用
副作用较严重
主要影响中枢神经系统
如头晕
抑郁
惊厥
癫痫样发作等
(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide
PZA)：是一种新用的老药
70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸
对人型结核菌有效
可杀死深藏在细胞内的顽固细菌
耐药性表现很快
一般在用药后1～3个月即可发生
与利福平
异烟肼合用可缩短疗程
副作用为对肝脏有毒性
严重时可引起急性黄色肝萎缩
常用剂量每天1.5～2.0g
除上述药物外
还有紫霉素(viomycin)
乙硫异烟胺(ethionamide
1314)的用量为每日0.5～0.8g
分2～3次服用
氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde
thiosemica-rbazone
TB1)的每日用量为500mg
分2次口服
卷须霉素(capromycin)
结核菌放线菌素等抗结核药物
在必要时可考虑选用
3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期
一般都采用单药治疗
现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用
单药治疗的最大缺点是容易产生耐药
也容易出现毒性反应
若联合应用两种药物
耐药的出现时间可延长1倍
并用三种药物可延长3～4倍
(1)抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多
最理想的应该是对结核杆菌敏感
在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度
并能为机体所忍受
以往将链霉素
异烟肼作为第一线药物
对氨柳酸作为第二线药物
其他则作为第三线药物
用药时首选的是第一
第二线药物
而三线药物只有在一线
二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时
才考虑使用
但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察
认为异烟肼
利福平
吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物
异烟肼杀结核杆菌力强
对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用
并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内
利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌
并能进入肾空洞及巨噬细胞内
吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用
能透入巨噬细胞内
巨噬细胞内的pH低
这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所
链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用
它能透进结核脓腔
关于抗结核药的具体应用
现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用
在国外应用链霉素
异烟肼
对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去
代之以新的药物
新的联合
在国内这三种药物仍常被采用
但亦有被利福平取代之趋势
然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动
现在一般采用异烟肼和利福平两者联合
或利福平与乙胺丁醇联用
而链霉素
利福平
吡嗪酰胺或异烟肼
链霉素
利福平
或异烟肼
链霉素
乙胺丁醇或异烟肼
利福平
乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用
(2)抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现
临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变
在治疗时必须坚持早期
联合
足量
足期和规律用药五项原则
才能取得最好的治疗效果
现在采用的治疗方案有以下几种：长程疗法：关于抗结核药应用的时间
国内外大都采用长程疗法
持续服用18～24个月
最少要在1年以上
公认此法的疗效可靠
复发机会少
按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗
在临床前期肾结核用药疗程1年
在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年
而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上
Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年
在双侧肾结核用药时间越长疗效越好
故建议需持续4～5年
甚至6年以上
而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”
为前期开始强化阶段1～3个月
应用异烟肼
利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用
后期为继续阶段每4～12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用
如此使用
其疗效可显著提高
即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效
长程疗法的主要缺点是服药时间过长
致使患者不能坚持规则服用药物
常有漏服
加服
乱服等现象
致使细菌出现耐药
药物疗效降低
尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发
据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%
而不规则治疗的成功率为43.7%
短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌
使病变组织修复取得持久的临床治愈
近些年来出现了新的抗结核杀菌药物
因此抗结核的短程治疗才有可能
短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年
至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础
现在短疗程为4个月
初两个月为吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大剂量为2g)
异烟肼300mg/d
利福平450mg/d
如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射
每日1g;后两个月为异烟肼600mg每周3次
利福平900mg每周3次
Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外
均获治愈
在服药2个月时尿结核菌均转为阴性
药物毒性反应轻微
但应注意异烟肼
利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用
当有黄疸及转氨酶升高时应停药
直至恢复正常后可再给药
Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案
使用异烟肼及利福平
第一个月为异烟肼300mg
利福平600mg为每日1次;以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg
每周2次
可取得很好效果
总之短程疗法要取得成功
至少需要应用两个杀菌单元的药物
如异烟肼
利福平
再加上一种半杀菌单元药物
如吡嗪酰胺
链霉素等
概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间
②减少用药总量
③减少慢性药物中毒机会
④节约费用
⑤易取得病人合作
可规则服药
由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性
需13/4～31/2天
同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制
如接触链霉素
吡嗪酰胺
利福平等
以后可使生长期延缓分别为8～10天
5～10天
及2～3天
因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药
将给药时间间歇在1天以上
也可取得与连续长程疗法相同的效果
在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药
以后再改用间歇用药治疗
但药物的用量与长程疗法相同
因此副作用较少
疗效也较好
(3)抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中
必须密切注意病情的变化
定期进行各种有关检查
达到病变已经痊愈
则可考虑停止用药
目前认为可以停药的标准如下： A.全身情况明显改善
血沉正常
体温正常
B.排尿症状完全消失
C.反复多次尿液常规检查正常
D.24小时尿浓缩查抗酸杆菌
长期多次检查皆阴性
E.尿结核菌培养
尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性
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