单纯疱疹病毒性脑炎，英文：Children with intracranial infection

　　1小儿颅内感染病体特征

　　小儿颅内肿瘤好发于中线及后颅窝故易早期阻塞脑脊液循环通路出现颅内压增高压迫脑干等重要结构病程常较成人短同时由于儿童颅骨发育不完全代偿能力较成人强因此局限性神经系统损害症状相对较成人少主要系颅内压增高所致常见症状如下：

　　1.一般症状

　　小儿颅内压增高可表现为烦躁和易激惹有的则淡漠或嗜睡若有意识障碍脉缓呼吸减慢血压增高说明已进入脑疝前期需做紧急降颅压处理小儿颅内压代偿能力较成人高颅压增高出现较晚一旦失代偿则病情急剧恶化故早期诊断十分重要;

　　2.呕吐

　　约70%～85%的患儿有呕吐此为颅内压增高或后颅窝肿瘤直接刺激延髓呕吐中枢所致在部分患儿(约10%～20%)呕吐是惟一的早期症状其中婴幼儿多见呕吐可与头痛或头晕伴存呕吐并不全为喷射性以清晨或早餐后多见常在呕吐后能立即进食其后又很快呕吐少数患儿可伴有腹痛早期易误诊为胃肠道疾患;

　　3.头痛

　　70%～75%的患儿有头痛幕上肿瘤头痛多在额部幕下肿瘤多在枕部主要是颅内压增高或脑组织移位引起脑膜血管或脑神经张力性牵拉所致头痛可间歇性或持续性随病程的延长有逐渐加重的趋势但当视力丧失后多明显缓解婴幼儿不能主诉头痛可表现双手抱头抓头或阵发哭闹不安对小儿头痛应引起重视因为此年龄期小儿很少有功能性头痛;

　　4.视觉障碍

　　视力减退可由于鞍区肿瘤直接压迫视传导通路引起视神经原发性萎缩更多是因颅内压增高出现视盘水肿引起的继发性视神经萎缩视盘水肿取决于肿瘤的部位性质及病程后颅窝肿瘤较大在脑半球者发生早且重肿瘤恶性程度越高或病程越长视盘水肿越明显儿童视力减退易被家长忽视故有此主诉者不到40%早年约有10%的患儿就诊时双目近失明或失明本组2000例患儿中视盘水肿者占75%视神经原发萎缩者为8.4%视野改变者较少鞍区较大的肿瘤可有双颞侧偏盲;视盘水肿后期可有视野向心性缩小但小儿视野检查常不能合作;

　　5.头颅增大

　　头颅增大及破壶音(McCewen征)阳性多见于婴幼儿及较小的儿童因其颅缝愈合不全或纤维性愈合颅内压增高可致颅缝分离头围增大叩诊可闻及破壶音本组头颅增大者占48.9%1岁以内的婴儿也可见前囟膨隆及头皮静脉怒张但不如先天性脑积水者严重肿瘤位于大脑半球凸面者尚可见头颅局部隆起外观不对称 ;

　　6.颈部抵抗或强迫头位

　　小儿颅内肿瘤有此表现者多见第三脑室肿瘤可呈膝胸卧位后颅窝肿瘤则头向患侧偏斜以保持脑脊液循环通畅是一种机体保护性反射颈部抵抗多见于后颅窝肿瘤因慢性小脑扁桃体下疝或肿瘤向下生长压迫和刺激上颈神经根所致对此类患者要防止枕骨大孔疝的发生应尽早行脑室穿刺外引流或脱水药降低颅内压;

　　7.癫痫发作

　　小儿脑肿瘤癫痫发生率较成人低原因有：小儿幕下肿瘤较多;而且恶性肿瘤多见脑组织毁损症状多于刺激症状本组有癫痫发作者占10%;

　　8.发热

　　病程中有发热史是小儿脑瘤的特征表现本组发病率为4.1%这与小儿脑瘤恶性者多及体温调节中枢不稳定有关;

　　9.复视及眼球内斜视

　　多为颅内压增高引起展神经麻痹所致可同时出现多为双侧性;

　　小儿出现无明显原因的反复发作性头痛和呕吐时应考虑颅内肿瘤的可能性不可因症状缓解而放松警惕应进行仔细耐心的神经系统查体对疑有颅内肿瘤的患儿应酌情做颅脑X线脑CTMRI等辅助检查。

　　2小儿颅内感染检查化验

　　腰穿检查对有视盘水肿的患儿应列为禁忌可诱发脑疝小儿哭闹时测压常不准确脑瘤患儿脑脊液“白细胞”可增高但应与脱落的肿瘤细胞鉴别蛋白增高而糖及氯化物多正常这与炎症反应不同：

　　1.颅骨X线平片

　　了解有无颅内压增高征(颅缝分离及指压迹增多等)及有无异常钙化斑(多见于颅咽管瘤和少枝胶质瘤);

　　2.脑血管造影

　　肿瘤有占位效应时可见血管移位;血供丰富的肿瘤可见肿瘤异常染色;

　　3.电子计算机断层扫描(CT)

　　不仅可以精确定位尚可了解肿瘤大小囊实性有无钙化血运是否丰富及瘤周水肿情况等;

　　4.磁共振成像(MRI)

　　具有更鲜明的对比度和较好的解剖背景对中线和后颅凹肿瘤显示尤为清晰但对钙化和骨质显示不如CT。

　　3小儿颅内感染病因

　　颅内感染主要有脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。病原体可能是细菌、病毒、寄生虫 支原体 衣原体 霉菌 立克次体等。神经外科领域的颅内感染多由外伤 和手术后引起;血源性脓肿 寄生虫病 肉芽肿 结核也很常见。

　　腰穿或者脑室穿刺取 脑脊液 细菌培养加药敏试验等是诊断颅内感染菌种的必要检查;鞘内注射是有效的治疗方法。

　　颅内感染性疾病，以往常规治疗是应用大剂量抗生素胃肠外给药，但由于以下因素，常使治疗效果不太理想：(1)血脑屏障存在，使脑脊液中不能达到有效抗菌浓度;(2)颅内感染的致病菌对大多数抗生素耐药;(3)感染的脑脊液中杀菌活性缺乏，需要杀菌而非抑菌药物;(4)高额的治疗费用，常使部分病人中止治疗。鞘内注射由于操作简单、疗效肯定，逐渐在临床普及。

　　可以用于鞘内注射的药物和剂量 仅供参考，有待补充

　　地塞米松 国产二性霉素B 氟康唑 异烟肼 拉氧头抱,头抱他呢,万古霉素

　　甲氨喋呤、阿糖胞苷及环胞苷等化疗药物

　　4小儿颅内感染小儿急性颅内压增高症

　　(一)急性感染

　　1、颅内感染

　　如各种病因引起的脑炎、脑膜炎等。

　　2、全身性感染

　　如中毒性痢疾、中毒性肺炎、败血症、暴发性病毒性肝炎等。

　　(二)中毒

　　如一氧化碳中毒、乙胺嘧啶中毒、酒精中毒、苯中毒、二氧化碳中毒以及某些食物中毒等。

　　(三)颅脑损伤

　　如外伤性颅脑损伤、分娩性颅脑损伤等。

　　(四)颅内点位性病变

　　如脑肿瘤、脑脓肿、脑囊虫病等。

　　(五)脑血循环障碍

　　如脑血管栓塞、脑血栓形成、脑血管畸形等。

　　(六)其他

　　如肾炎、心跳骤停、癫痫、DIC、水电解质紊乱(低钠血症、水中毒)等。

　　5小儿颅内感染小儿急性颅内压增高症治疗

　　急性颅内压增高征病情进展迅速，经常危及生命，若能早期搞清病因，对症治疗，可使病儿生命得以挽救，但有时也会残存智力障碍等后遗症。因此，必须力争早期诊断，及时而合理治疗。

　　(一)病因治疗

　　去除病因，制止病变的继续发展，是治疗的根本。重症感染者应给抗生素;循环障碍者应改善脑血液循环;呼吸衰竭者应增加通气功能，排出潴留的二氧化碳;颅内点位性病变则须进行手术治疗。

　　(二)降低颅内压

　　降低颅内压系利用脱水剂、利尿剂以及肾上腺皮质激素等药物使颅内降低。

　　1、脱水剂

　　应用高渗药物在较短时间内由静脉注入，以迅速提高血液中的渗透压，造成血液与脑脊液之间及血液与脑组织之间的渗透压差，使脑组织中的一部分水分和一部分脑脊液渗入血液，再通过肾脏排出体外，从而使整个脑组织缩小，达到降低颅内压的目的。在高渗药物中，比较常用的有尿素、甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。其中以甘露醇作用较强，且无反跳作用，故多选甘露醇为主要脱水剂。一般常用20%甘露醇0.5～1.0/kg/次，于15～30分钟内静脉推注或快速静脉滴注，每4～6小时1次。

　　2、利尿剂

　　强利尿剂可使病儿全身脱水，从而间接地使脑组织脱水，又可使脑脊液生成减少，故有降低颅内压的作用，但效果不如高渗脱水剂。较重病儿或伴有脑疝现象时，同时采用利尿剂与脱水剂，可增强脱水作用，并减少其用量。临床上常选用呋喃苯胺酸(速尿)或利尿酸钠，前者用量为1～2mg/kg/次，静脉滴注，后者0.5～1mg/kg/次，静脉滴注，每天可用2～3次。

　　3、肾上腺素皮质激素的应用

　　能改善血脑屏障功能、降低毛细血管屏障与神经细胞膜的通透性，减少脑脊液的生成，增加Na+、K+、Cl-的排泄而利尿，并有非特异性抗炎作用，故对脑水肿有较好的疗效。一般认为地塞米松疗效较好，剂量0.1～0.5mg/kg/次，每日1～3次。氢化考的松用量为10～20mg/kg/日。

　　4、强心甙类药物

　　能抑制脑室脉络丛细胞的Na+、K+及ATP系统，使脑脊液生成减少，尤以狄高辛作用最好，在使用时应按毛地黄量给药，之后给维持量。如剂量过小反可使脑脊液生成增加。[3]

　　(三)液体疗法

　　急性颅内压增高征的液体疗法原则为“补脱兼顾”，不能偏废。不宜过分强调限制入水量，也不应过分补液。要保持病儿呈现轻度脱水状态，即双眼稍下陷，眼球张力稍低，但皮肤弹性及血压正常，尿量适宜。既要防止脑水肿的加重，又要避免电解质紊乱或出现脱水性休克。一般按基础代谢50卡/kg/日，液量30～60ml/kg/日，用1份重量盐水和4份10%葡萄糖液作为维持液，在此基础上，根据病情轻重、尿量、尿比重、血清电解质等测定的结果和脑、心、肾功能情况，调整补液量及液体成分。

　　(四)氧疗法

　　缺氧可致脑水肿，脑水肿又使颅内压增加和加重脑缺氧。因此，氧疗法对小儿急性脑水肿的治疗极为重要，可提高治愈率，减少后遗症。

　　(五)人工冬眠及物理降温

　　氯丙嗪可抑制皮层下中枢，起镇静作用，较大剂量可使体重下降，基础代谢率降低，脑耗氧量减少，并增加脑对缺氧的耐受性。体温每下降1℃，脑代谢可下降6.7%，颅内压下降5.5%。较大剂量还可通过降低血压，减少脑血流量，从而使颅内压降低。冬眠治疗应眠早、眠深、眠快、眠短和迅速降温。形如时，先给氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg/次，肌肉注射或静脉缓慢推注，必要时1～2小时后重复1次。如睡眠不深，可用苯巴比妥钠或水合氯醛等，忙使病儿进入深眠状态，然后在大血管部位进行冰敷，或全身冷水擦浴，使体温在2～3小时内降至33～35℃，以后第4～6小时应用上述冬眠药物1次，以维持冬眠状态。一般经12～24小时后可逐渐撤去冬眠药物。

　　(六)呼吸兴奋剂与镇静剂的应用

　　急性颅内压增高征若出现呼吸不规则或减慢等呼吸衰竭征象，同时也发生惊厥，对此情况可交替使用呼吸兴奋剂(山梗菜碱)与镇静剂(如苯巴比妥钠、安定、水合氯醛等)，因这两类药物对神经中枢的作用部位不同，故不互相干扰。

　　(七)促进脑细胞机能恢复的药物

　　常用有三磷酸腺苷(ATP)、细胞色素C、辅酶A、肌苷、γ-氨酪酸等。其中ATP为人体中一种重要的辅酶，也是推动钠泵的主要动力，故为临床所常用。

　　6小儿颅内感染良性颅内压增高病因机理

　　引起良性颅内压增高的原因甚多

　　诸如颅腔狭小，颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。

　　在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生良性颅内压增高。

　　其主要机理有

　　①生理调节功能丧失;②脑脊液循环障碍;③脑血液循环障碍;④脑水肿。