中山大学附属第三医院肝胆外科
简介：张剑，中山大学附属第三医院，肝脏外科，主任医师，擅长肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
主任医师肝胆外科
轻微脂肪肝患者饮食调整的核心是通过科学控食改善脂质代谢，关键在于控制总热量摄入~维持健康体重，优化脂肪结构~限制饱和脂肪，调整碳水化合物比例~减少精制糖，增加膳食纤维~促进代谢，同时补充优质蛋白~修复肝细胞。 一、控制总热量摄入，维持健康体重 需根据基础代谢率和活动量计算每日热量需求，轻度脂肪肝患者通常需适度热量负平衡（如每日减少300~500kcal），避免肥胖进一步加重肝内脂肪堆积。老年人代谢率较低，建议采用温和热量控制（如每日热量缺口100~200kcal），避免过度节食导致肌肉流失；糖尿病患者需同步控制血糖波动，优先选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物、杂豆等，避免因胰岛素抵抗加重肝内脂肪合成。 二、优化脂肪来源与比例，减少饱和脂肪 膳食脂肪占总热量的20%~30%，其中饱和脂肪摄入应＜10%，反式脂肪＜1%。建议用不饱和脂肪（如橄榄油、鱼油）替代饱和脂肪（如猪油、黄油），减少加工食品（如油炸食品、糕点）摄入。合并高血脂者需额外控制膳食胆固醇（＜300mg/d），避免加重脂质代谢负担；孕妇需在医生指导下补充DHA（如深海鱼油），促进胎儿脑发育同时维持自身代谢平衡。 三、调整碳水化合物摄入，限制精制糖 碳水化合物占总热量的50%~65%，但需以复合碳水化合物为主，占比不低于50%，避免精制糖（如甜饮料、糕点）和高GI食物（如白米白面，GI＞70）。研究表明，高GI饮食可通过胰岛素抵抗加重肝内脂肪堆积。青少年需保证每日全谷物摄入≥50g，避免因学业压力依赖高糖零食；更年期女性因雌激素波动易出现糖代谢异常，建议用坚果、希腊酸奶替代甜点。 四、增加膳食纤维摄入，促进肠道代谢 每日膳食纤维摄入目标25~30g，优先选择全谷物、绿叶蔬菜、带皮水果、菌藻类（如燕麦、芹菜、苹果、木耳）。膳食纤维可通过增加饱腹感减少总热量摄入，同时促进胆汁酸排泄，加速肝内脂肪转运。儿童需通过趣味烹饪（如蔬菜卷饼、水果拼盘）提高膳食纤维接受度；慢性肾病患者需在医生指导下控制钾含量高的膳食纤维（如菠菜）。 五、补充优质蛋白质与关键营养素 每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg体重，优先选择植物蛋白（大豆、鹰嘴豆）和动物蛋白（鱼虾、低脂奶、鸡胸肉），其中大豆蛋白（25g/d）可通过增加脂蛋白代谢酶活性改善肝内脂肪分布。同时补充维生素B族（参与脂肪代谢）、维生素E（抗氧化）、胆碱（促进甲基化反应），建议通过菠菜、蓝莓、鸡蛋等食物获取，避免过量服用补充剂。长期饮酒者需增加叶酸（400μg/d）摄入，修复酒精性肝损伤。 特殊人群需个性化调整：肥胖者需结合运动逐步减重，避免体重骤降引发代谢紊乱；慢性肝病患者需在营养师指导下控制蛋白质总量，避免加重氨代谢负担；老年患者建议少食多餐，避免单次进食过量增加消化负担。
乙肝表面抗原阳性（1.200）提示乙肝病毒感染，结合乙肝表面抗体结果，若表面抗体阳性，可能处于急性感染早期或恢复期；若表面抗体阴性，提示慢性乙肝病毒携带或急性感染期，需进一步检查明确病毒复制及肝脏损伤情况。 一、乙肝表面抗原阳性的临床意义： 1. 检测结果解读：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性（1.200IU/mL）提示体内存在乙肝病毒抗原，参考范围通常为<0.05IU/mL，1.200IU/mL显著高于参考值，明确病毒感染。 2. 感染阶段判断：需结合HBV DNA定量、肝功能及乙肝五项其他指标，区分急性感染（如HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBc IgM阳性）或慢性携带状态（HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阴性或低复制）。 二、乙肝表面抗体的作用及检测意义： 1. 抗体功能：乙肝表面抗体（抗-HBs）是保护性抗体，可中和HBV，避免病毒入侵肝细胞。 2. 参考范围：抗-HBs<10mIU/mL为阴性，无保护力；≥10mIU/mL为阳性，提示有免疫力（疫苗接种或既往感染恢复）；≥100mIU/mL提示持久免疫。 三、HBsAg与抗-HBs同时阳性的临床可能： 1. 急性感染早期：HBsAg与抗-HBs同时阳性，提示病毒感染初期，HBsAg水平随病程下降，抗-HBs逐渐升高，多数患者最终HBsAg转阴，抗-HBs持续阳性。 2. 慢性感染免疫清除：少数慢性乙肝患者经抗病毒治疗后，HBsAg下降，抗-HBs出现，提示病毒复制受抑制，疾病向康复进展，需动态监测HBsAg变化。 四、进一步检查与处理建议： 1. 基础检查：完善肝功能（ALT、AST等）、HBV DNA定量、乙肝五项全套，明确肝脏炎症及病毒复制状态。 2. 影像学评估：必要时行肝脏超声检查，排查肝硬化、肝纤维化等并发症。 3. 治疗决策：若HBV DNA阳性且肝功能异常，需在医生指导下启动抗病毒治疗；若HBV DNA阴性、肝功能正常，可定期随访观察（每3-6个月复查）。 五、特殊人群注意事项： 1. 孕妇：乙肝表面抗原阳性孕妇需在孕期监测肝功能及HBV DNA，产后新生儿出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及第一针乙肝疫苗，后续按计划完成疫苗接种，降低母婴传播风险。 2. 儿童：儿童感染乙肝病毒后，若为慢性携带状态，需每6个月复查肝功能及HBV DNA，避免使用肝毒性药物，加强营养支持，促进免疫功能恢复。 3. 老年患者：老年乙肝病毒感染者常合并基础疾病（如糖尿病、高血压），需优先选择对肾功能影响小的抗病毒药物，治疗期间密切监测血常规、肝肾功能，避免药物相互作用。 4. 免疫功能低下者：如肿瘤放化疗患者、HIV感染者，需提前评估乙肝病毒再激活风险，必要时预防性抗病毒治疗，降低重症风险。
慢性乙型肝炎患者需定期进行肝功能、病毒学、影像学及纤维化评估等检查，以监测病情进展、评估治疗效果并筛查并发症。核心检查项目及意义如下： 一、肝功能指标 1. 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）：反映肝细胞损伤程度，ALT异常常提示炎症活动，AST升高尤其伴AST/ALT比值>1时可能提示肝纤维化或肝硬化，需结合临床动态监测。 2. 胆红素（总胆红素、直接/间接胆红素）：总胆红素升高伴直接胆红素为主时提示胆汁淤积性肝病，间接胆红素升高需排除溶血性疾病；肝硬化患者出现胆红素持续升高（>34μmol/L）可能提示肝功能失代偿。 3. 白蛋白、球蛋白及白球比（A/G）：白蛋白反映肝脏合成功能，肝硬化时白蛋白<35g/L常提示合成功能受损；球蛋白升高多与慢性炎症或自身免疫反应相关，A/G倒置（<1）常见于肝硬化。 二、病毒学标志物 1. 乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）定量：检测病毒复制水平，是抗病毒治疗的核心监测指标，《慢性乙型肝炎防治指南》建议治疗期间每3-6个月检测一次，HBV DNA持续阴性（<20IU/mL）提示病毒抑制良好。 2. 乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）：HBsAg阳性+HBV DNA阳性提示病毒持续感染；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者需动态观察抗-HBe转换及HBV DNA变化，以判断免疫控制状态。 三、影像学与肿瘤筛查 1. 腹部超声：筛查肝内占位性病变（如肝癌）、肝硬化、脾脏肿大及腹水，《中国慢性乙型肝炎防治指南》推荐每6个月检查一次，对肝硬化患者建议联合甲胎蛋白（AFP）提高肝癌检出率。 2. 肝脏弹性成像（FibroScan）：通过肝脏硬度值（LSM）评估肝纤维化程度，LSM>12.5kPa提示显著肝纤维化或肝硬化，F0-F4分期与预后直接相关，进展期患者建议每6-12个月复查。 四、特殊人群检查调整 1. 老年患者（≥65岁）：需每年增加一次腹部增强CT或MRI检查，肝癌检出灵敏度较超声提高20%-30%，同时注意肾功能对造影剂的耐受性，避免使用肾毒性药物。 2. 儿童患者（<18岁）：治疗期间每3个月检测HBV DNA，肝功能正常且HBV DNA阴性者可延长至6个月，避免使用可能致肝损伤的药物（如某些抗生素）。 3. 合并糖尿病患者：需每3个月监测空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），糖尿病控制不佳可加速肝纤维化进程，建议糖化血红蛋白维持在<7%以降低肝损伤风险。 五、并发症监测 对于有肝硬化病史者，需同时监测凝血功能（INR）、血小板计数及腹水超声，血小板<100×10/L提示门脉高压风险；合并肝癌家族史者，建议联合甲胎蛋白异质体（AFP-L3）检测，提高早期诊断率。
原发性肝癌治疗需结合肿瘤分期、肝功能储备及全身状况综合选择，主要治疗方法包括手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗、系统治疗等。早期患者以手术切除或肝移植为首选，中晚期患者常需联合局部与系统治疗。 一、手术切除 1. 适应症为早期肝癌（单个肿瘤≤5cm，或2-3个肿瘤≤3cm，无血管侵犯，肝功能Child-Pugh A/B级），肿瘤边界清晰且无远处转移。 2. 适用人群为无重要器官功能障碍、能够耐受手术创伤且无严重基础疾病者。 3. 特殊人群：老年患者（≥65岁）需评估心肺功能（如静息心率≤100次/分、6分钟步行试验≥300米），合并高血压者需将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者需将空腹血糖控制在≤7mmol/L，以降低手术出血及感染风险。 二、肝移植 1. 适用于肝功能严重受损（Child-Pugh C级）、肿瘤直径≤5cm且无血管侵犯的早期肝癌患者，尤其合并肝硬化者。 2. 需严格遵循米兰标准（单个肿瘤≤5cm，或2-3个肿瘤≤3cm，无血管侵犯），供体匹配需兼顾血型及HLA分型。 3. 特殊人群：高龄供体（＞55岁）需评估供肝质量，合并乙肝活动期者需术前完成抗病毒治疗（如恩替卡韦），术后需长期服用免疫抑制剂（如他克莫司），需注意监测肾功能及感染风险。 三、局部消融 1. 包括射频消融、微波消融等，适用于肿瘤直径≤3cm、数量≤3个、肝功能Child-Pugh A/B级的患者，尤其无法耐受手术者。 2. 禁忌症为凝血功能障碍（血小板＜50×10/L）、严重肝硬化伴门静脉高压或肿瘤靠近大血管。 3. 特殊人群：糖尿病患者需术前控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），避免术中局部感染；合并严重冠心病者需术前评估心肌缺血风险，必要时术中监测心电图。 四、介入治疗 1. 经导管动脉化疗栓塞（TACE）适用于中晚期肝癌（巴塞罗那分期B/C期）、肝功能Child-Pugh A/B级且门静脉主干无癌栓者。 2. 禁忌症为严重肝肾功能不全（肌酐＞177μmol/L）、血小板＜50×10/L或严重骨髓抑制。 3. 特殊人群：肾功能不全患者需术前水化治疗（输注生理盐水500ml），避免造影剂肾损伤；乙肝活动期患者需同步抗病毒治疗（如替诺福韦），降低术后肝衰竭风险。 五、系统治疗 1. 包括靶向药物（如仑伐替尼）和免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗），适用于晚期肝癌（无法手术或局部治疗）且ECOG PS评分0-1分者。 2. 需严格筛选适用人群，不推荐ECOG PS评分≥2分或严重心功能不全（NYHA III级以上）患者使用。 3. 特殊人群：老年患者（＞70岁）需评估体力状态，优先选择仑伐替尼（每日12mg）；乙肝/丙肝感染者需持续抗病毒治疗，避免病毒复制加重肝损伤。
自身免疫性肝病能否治好分情况，包括自身免疫性肝炎部分可通过规范治疗达临床缓解甚至治愈，原发性胆汁性胆管炎可延缓进展，原发性硬化性胆管炎部分可控制病情发展；影响治疗效果的因素有年龄、性别、生活方式、病史等，通过早期诊断、规范治疗及健康生活方式综合管理，大部分患者可获较好病情控制，不同类型预后不同，需长期配合治疗。 一、自身免疫性肝病的类型及治疗预后 自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等多种类型。对于自身免疫性肝炎，部分患者通过规范的药物治疗可以达到临床缓解甚至治愈。例如，使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，有研究显示，经过正规治疗后，约80%左右的患者病情可得到控制，实现生化缓解和组织学改善。而原发性胆汁性胆管炎目前虽不能完全根治，但通过熊去氧胆酸等药物治疗，可以有效延缓疾病进展，改善患者的生存质量和预后，多数患者可以较长时间维持较好的健康状态，病情进展相对缓慢。原发性硬化性胆管炎治疗较为困难，部分患者可能会逐渐进展为肝硬化甚至肝衰竭，但早期诊断和合理治疗也能在一定程度上控制病情发展，延缓疾病向更严重阶段进展。 二、影响自身免疫性肝病治疗效果的因素 1.年龄因素：年轻患者相对来说身体的耐受性和恢复能力可能相对较好，在接受药物治疗时，可能对药物的不良反应耐受情况相对更好，治疗依从性也可能相对较高，这有利于病情的控制。而老年患者可能合并有其他基础疾病，药物相互作用的风险增加，同时机体的免疫功能和器官功能相对较弱，治疗效果可能会受到一定影响。 2.性别因素：一般来说，性别本身并不是决定自身免疫性肝病治疗效果的关键因素，但在药物代谢等方面可能存在一定差异，不过这种差异在规范治疗下通常可以通过调整药物方案来平衡。 3.生活方式：健康的生活方式对自身免疫性肝病的治疗至关重要。例如，合理的饮食，保证充足的营养摄入，避免高脂肪、高糖饮食，对于肝脏的修复和功能维持有积极作用。适度的运动可以增强体质，提高机体免疫力，但要注意避免过度劳累。戒烟限酒是必须的，因为烟酒都会加重肝脏的负担，不利于病情的控制。 4.病史因素：如果患者在发病初期就能及时诊断并开始规范治疗，治疗效果通常会更好。而如果病史较长，已经出现了较为严重的肝损伤、肝硬化等情况，治疗的难度会增加，预后相对较差。另外，是否有其他基础疾病也会影响自身免疫性肝病的治疗，如有糖尿病等基础疾病的患者，需要在控制血糖等基础上综合治疗自身免疫性肝病，增加了治疗的复杂性。 总体而言，自身免疫性肝病通过早期诊断、规范治疗以及结合健康的生活方式等综合管理，大部分患者可以得到较好的病情控制，部分患者甚至可以达到临床缓解的状态，但不同类型的自身免疫性肝病预后有所不同，需要患者积极配合医生进行长期的管理和治疗。