中日友好医院普通外科二部
简介：孟化，男，主任医师，中国肥胖和糖尿病外科医师委员会常委，首都医科大学研究生导师。擅长胃肠外科、胃肠肿瘤、肥胖症、2型糖尿病、食管反流等疾病的微创手术治疗。
胃肠外科、胃肠肿瘤、肥胖症、2型糖尿病、食管反流等疾病的微创手术治疗。
主任医师
微创手术能否切干净，取决于手术方式、病变特点、患者个体情况等多因素综合判断。多数情况下，微创手术可达到与开放手术相当的肿瘤切除完整率，但在部分复杂病变或特殊部位手术中，需结合具体评估。 一、手术方式与技术差异。1. 腹腔镜手术：适用于多数空腔脏器及体表肿瘤，操作空间有限，复杂部位（如深部淋巴结）可能需中转开放。多项研究显示，早期胃癌、结直肠癌手术中，腹腔镜手术的R0切除率（完整切除率）与开放手术无显著差异（如某随机对照研究显示，腹腔镜组R0切除率为92.3%，开放组为91.8%）。2. 机器人辅助手术：三维视野放大及精细操作优势，在前列腺癌、肾癌等手术中，其完整切除率（尤其是保留神经血管的情况下）优于传统腹腔镜，基层医院普及率有限。3. 内镜微创手术：胃镜、肠镜等适用于消化道早期病变（如息肉、早癌），黏膜剥离术（ESD）完整切除率可达90%以上，但对浸润深度＞黏膜下层的病变，需结合病理评估是否足够。 二、病变性质与部位特点。1. 良性病变：如子宫肌瘤、胆囊结石，腹腔镜手术完整切除率超95%，术后复发率低。2. 恶性肿瘤：早期乳腺癌、肺癌胸腔镜手术完整切除率与开放手术相当，Ⅰ-Ⅱ期肺癌胸腔镜手术5年生存率无差异。部分部位如胰腺、脑部肿瘤，因毗邻重要血管神经，微创手术受空间限制，需术中导航辅助，完整切除难度增加。3. 特殊部位：消化道交界部位（食管-胃结合部）、腹膜后肿瘤等，腹腔镜操作需术者具备更高技术水平，否则可能影响切除彻底性。 三、患者个体因素影响。1. 年龄差异：儿童患者（＜14岁）腹腔镜疝修补术完整率达98%，需经验丰富医生操作；老年患者（≥65岁）合并高血压、糖尿病时，需术前优化心肺功能（如血压＜140/90mmHg，空腹血糖＜8mmol/L），降低术中风险。2. 基础疾病：肥胖患者（BMI＞30）皮下脂肪厚，腹腔镜操作需增加气腹压力，完整切除率仍达93.1%。3. 生活方式：长期吸烟者需术前戒烟2周以上，以降低肺部并发症和保证手术视野清晰度。 四、术后评估与监测体系。1. 病理检查：术后病理是金标准，切缘阴性（无癌细胞残留）提示切除彻底，早期乳腺癌保乳术后切缘阴性率达92%以上。2. 影像学随访：术后1-3个月增强CT/MRI检查，观察术区是否残留病灶；肿瘤标志物（如CEA、CA125）动态监测，持续升高需排查复发。3. 多学科协作：复杂病例（胰腺癌、卵巢癌）由外科、影像科、病理科组成MDT团队，术前规划手术范围，术中实时评估，确保切除完整。 五、特殊人群操作规范。1. 儿童患者：优先选择腹腔镜手术，避免开放手术创伤，术前评估器官大小匹配度，术中避免过度牵拉脏器。2. 妊娠期女性：妊娠早期（＜12周）可安全进行腹腔镜手术，术中避免刺激子宫收缩，术后保胎治疗。3. 糖尿病患者：术前控制糖化血红蛋白＜7%，术中严格无菌操作，术后早期胰岛素控制血糖，减少感染风险。4. 既往手术史：腹部多次手术后（如粘连性肠梗阻史），需术前影像学评估粘连程度，术中超声定位，必要时中转开放。
腋窝淋巴结触诊顺序需遵循系统性解剖分组原则，结合患者体位调整与临床特征，以确保全面、准确评估。标准触诊顺序分为5个解剖组群，依次为：外侧组淋巴结→胸肌组淋巴结→肩胛下组淋巴结→中央组淋巴结→尖群淋巴结。 一、外侧组淋巴结触诊 1. 位置：沿腋窝外侧壁，腋静脉远端，肱二头肌与肱三头肌间沟内。 2. 触诊手法：患者取坐位，检查者面对患者，一手轻托患者前臂，另一手手指并拢，沿肱二头肌内侧缘向腋窝顶部轻柔按压，重点触摸腋静脉周围脂肪组织内的淋巴结。 3. 注意事项：需区分正常小淋巴结（直径＜0.5cm，质地软，活动度好）与病理性肿大（直径＞1cm，质地硬，边界不清）。 二、胸肌组淋巴结触诊 1. 位置：沿胸小肌下缘，前锯肌表面，胸外侧血管周围。 2. 触诊手法：患者手臂自然下垂，检查者手指从胸大肌下缘向腋窝前壁推进，触及胸小肌外侧缘时，沿其下方触诊，注意与胸壁肌肉间的软组织。 3. 特殊人群提示：女性患者需结合乳腺检查，若同侧乳房有炎症或肿瘤病史，该组淋巴结触诊需更细致，因乳腺恶性肿瘤易转移至此组。 三、肩胛下组淋巴结触诊 1. 位置：沿背阔肌前缘，肩胛下血管周围，腋窝后壁。 2. 触诊手法：患者上肢外展90°，检查者手指从腋窝后壁向内侧（靠近胸壁）按压，沿肩胛骨下角内侧缘滑行，重点触及背阔肌与前锯肌间的脂肪组织。 3. 临床意义：慢性感染（如结核、慢性乳腺炎）或肺癌转移可能累及该组，老年患者因皮肤松弛，触诊时需轻压皮肤褶皱处，避免遗漏深层肿大淋巴结。 四、中央组淋巴结触诊 1. 位置：腋窝中央脂肪垫内，被上述各组淋巴结环绕。 2. 触诊手法：检查者手指从腋窝顶部向内侧（朝向胸骨）轻压，系统性覆盖中央区域，需注意与胸壁、肋骨的界限，避免将脂肪组织误认为淋巴结。 3. 年龄差异：儿童及青少年因免疫系统活跃，该组可能触及生理性反应性增生（直径＜0.8cm，质软，活动度好），无需过度紧张；成人若发现直径＞1cm且质地硬的淋巴结，需结合超声检查。 五、尖群淋巴结触诊 1. 位置：锁骨下静脉内侧，腋窝尖部，靠近锁骨下窝。 2. 触诊手法：患者头稍后仰，检查者手指沿锁骨下窝内侧缘向腋窝尖部轻触，可配合拇指辅助触诊锁骨下窝，注意有无因乳腺癌、肺癌转移导致的硬结节。 3. 病史关联：有肺癌、乳腺癌病史者，需重点检查该组，因尖群淋巴结是腋窝淋巴结转移的“哨兵”，若触及质硬、固定、无痛性肿大，需及时行超声引导下穿刺活检。 特殊人群触诊注意事项： 1. 儿童：避免长时间压迫，采用“轻触+快速滑动”手法，因儿童淋巴结皮质较薄，易误判为肿大； 2. 老年患者：皮肤松弛、脂肪堆积可能掩盖淋巴结，需调整触诊力度，从浅至深逐步按压； 3. 妊娠期女性：因激素影响，腋窝淋巴结可能生理性增大，触诊时需与病理性肿大区分（生理性多对称、质软、活动度好）。 所有异常发现（如淋巴结肿大、质地改变、活动度差）均需结合超声、钼靶或病理检查，避免仅凭触诊确诊。
胳膊肉里出现硬疙瘩可能由脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、淋巴结肿大、恶性肿瘤转移或原发肿瘤等原因引起，不同病因有不同特点，就医时医生会通过检查判断，良性情况较小无症状可观察，有变化或不适可手术，恶性情况则需根据病情综合治疗。 一、可能的原因及相关情况 （一）脂肪瘤 成因：由脂肪细胞异常增生聚集形成，病因尚不明确，可能与遗传、脂肪代谢异常等有关。 特点：一般为单个或多个皮下局限性肿块，质地较硬，边界清楚，可推动，生长缓慢，通常无疼痛等不适症状，多见于四肢、躯干等部位。各年龄段均可发生，无明显性别差异，日常活动等生活方式对其影响不大，若既往无特殊病史，发现胳膊肉里硬疙瘩首先需考虑此类可能。 （二）纤维瘤 成因：由纤维结缔组织增生所致，可能与创伤、遗传等因素相关。 特点：瘤体多呈圆形或椭圆形，表面光滑，质地较硬，与周围组织界限清楚，一般无自觉症状，可发生于身体任何部位的纤维组织，各年龄均可发病，性别差异不明显，生活方式通常不直接导致纤维瘤形成，但日常外伤等可能是诱因之一，有相关病史者需留意。 （三）皮脂腺囊肿 成因：因皮脂腺导管阻塞，皮脂腺分泌物潴留形成囊肿。 特点：囊肿多为单发，偶见多发，呈圆形，硬度中等或有弹性，表面光滑，与皮肤粘连，中央常见黑色小孔，继发感染时可伴有红肿、疼痛等症状，好发于头面、背臀等部位，也可出现在胳膊，青少年等人群相对常见，日常不注意皮肤清洁等可能增加发病风险，有皮肤相关不良卫生习惯者需关注。 （四）淋巴结肿大 成因：多由周围组织感染等引起，如手部、前臂等部位的炎症可导致胳膊部位淋巴结肿大。 特点：肿大的淋巴结质地可硬，可伴有疼痛、红肿等表现，若为感染因素导致，还可能有发热等全身症状，各年龄均可发生，有局部感染病史或近期有感染情况者需考虑，生活中接触感染源等可能引发。 （五）恶性肿瘤转移或原发肿瘤 成因：如皮肤的恶性肿瘤转移至胳膊，或胳膊本身的原发恶性肿瘤，如软组织肉瘤等。 特点：肿瘤质地硬，边界不清，活动度差，可能伴有疼痛、消瘦等症状，有肿瘤家族史、长期接触致癌物质等情况的人群需警惕，中老年等人群相对风险可能稍高，不良生活方式如长期接触污染环境等可能增加风险。 二、就医建议 若发现胳膊肉里有硬疙瘩，应及时就医，医生一般会通过体格检查初步判断，可能还会建议进行超声等影像学检查，必要时可能需要穿刺活检等明确硬疙瘩性质。不同年龄段人群就医侧重点略有不同，儿童发现此类情况需更谨慎排查良性及恶性情况，老年人则需关注恶性肿瘤可能。女性若在特殊生理期等，一般不影响就医判断，但需如实告知医生相关情况，以协助准确诊断。 三、处理原则 良性情况：对于较小且无症状的脂肪瘤、纤维瘤等良性病变，若不影响功能等，可定期观察；若有增大等变化或有不适，可考虑手术切除。皮脂腺囊肿若继发感染需先抗感染治疗，后择期手术切除。 恶性情况：若为恶性肿瘤相关，需根据具体病情进行相应的综合治疗，如手术、放化疗等，具体治疗方案需依据肿瘤的病理类型、分期等确定。
肚子右边疼可能由多种原因引起，包括阑尾炎、胆囊炎、胆结石、肝脏疾病、肠道疾病等，女性还应考虑妇科疾病，外伤及心血管疾病也可能导致肚子右边疼，出现持续不缓解或伴有其他严重症状应及时就医。 1.阑尾炎 原因：阑尾位于腹部的右下方，阑尾炎是阑尾的炎症。细菌感染、阑尾管腔堵塞等原因都可能导致阑尾炎，从而引起肚子右边疼。 建议：如果疼痛持续不缓解、逐渐加重，或伴有发热、恶心、呕吐等症状，应及时就医。医生通常会进行腹部超声或CT等检查，以确诊并制定治疗方案。治疗方法包括手术切除阑尾和抗生素治疗。 特殊人群：儿童和老年人阑尾炎的症状可能不典型，更容易延误诊断。因此，对于儿童和老年人，如果出现肚子右边疼，应尽快就医。 2.胆囊炎、胆结石 原因：胆囊位于右上腹，胆囊炎是胆囊的炎症，胆结石是胆囊内形成的固体物质。胆结石可能堵塞胆囊管，导致胆囊内压力升高，引起疼痛。 建议：疼痛通常发生在右上腹，并可向右肩背部放射。伴有恶心、呕吐、发热等症状。如果怀疑胆囊炎或胆结石，应及时就医。医生可能会建议进行腹部超声或CT检查，以确诊病情。治疗方法包括药物治疗（如抗生素、利胆药物）和手术治疗（如胆囊切除术）。 特殊人群：有胆囊疾病家族史、肥胖、糖尿病等人群更容易患胆囊炎和胆结石。这些人群应定期进行体检，以便早发现、早治疗。 3.肝脏疾病 原因：肝脏位于右上腹，肝脏疾病如肝炎、肝脓肿等也可能引起肚子右边疼。 建议：除了肚子右边疼，还可能伴有乏力、食欲不振、黄疸等症状。如果有肝脏疾病的高危因素（如乙肝、丙肝感染史，长期酗酒等），出现肚子右边疼，应及时就医。医生会进行肝功能检查、肝脏超声等检查，以明确诊断。治疗方法根据具体病情而定，可能包括药物治疗、抗病毒治疗等。 特殊人群：慢性肝病患者、酗酒者等人群更容易发生肝脏疾病。这些人群应注意保护肝脏，避免饮酒、过度劳累等。 4.肠道疾病 原因：右下腹的肠道疾病，如肠炎、肠梗阻等，也可能导致肚子右边疼。 建议：除了肚子右边疼，还可能伴有腹泻、便秘、恶心、呕吐等症状。如果疼痛持续不缓解或伴有其他严重症状，应及时就医。医生会进行腹部查体、实验室检查和影像学检查等，以明确病因。治疗方法根据具体病情而定，可能包括药物治疗、手术治疗等。 特殊人群：儿童和老年人肠道疾病的症状可能不典型，更容易延误诊断。因此，对于儿童和老年人，如果出现肚子右边疼，应特别关注。 5.其他原因 女性还应考虑妇科疾病，如右侧卵巢囊肿扭转、盆腔炎等。 外伤，如右侧腹部的撞击、扭伤等，也可能导致肚子右边疼。 心血管疾病，如心肌梗死、心包炎等，也可能引起腹部疼痛，但疼痛部位可能不局限于右边。 总之，肚子右边疼可能是多种疾病的表现，如果疼痛持续不缓解或伴有其他严重症状，应及时就医，以便明确病因，采取适当的治疗措施。在就医之前，应尽量避免自行服用止痛药，以免掩盖病情。此外，保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动、避免过度劳累等，有助于预防腹部疾病的发生。
一、阑尾炎疼痛的典型特征 1. 疼痛定位与转移规律：典型表现为转移性右下腹痛，初始疼痛多位于上腹部或脐周，因内脏神经牵涉痛定位不准确，经数小时至1-2天炎症扩散后，疼痛逐渐转移并固定于右下腹（麦氏点）。疼痛性质从隐痛转为持续性胀痛或剧痛，按压右下腹时压痛明显，炎症波及腹膜时出现反跳痛及肌紧张，疼痛程度随病情进展加重，可能伴随发热（体温多在37.5-38.5℃）、恶心呕吐、食欲下降等症状。 2. 疼痛诱发与加重因素：饱食、剧烈运动或肠道蠕动增强可能刺激阑尾，诱发疼痛加剧；疼痛常于夜间或空腹时短暂加重，但进食或排便后若疼痛未缓解，需警惕病情进展。部分患者因疼痛定位差异，可能表现为持续右下腹隐痛，易与慢性肠炎或妇科疾病混淆，需结合血常规、超声等检查鉴别。 二、特殊人群疼痛表现及应对 1. 儿童群体：儿童疼痛定位不明确，常以哭闹、拒按腹部、蜷缩体位为主，疼痛程度与炎症严重程度不完全平行，易因忽视右下腹压痛被误诊为胃肠痉挛。若出现持续哭闹、呕吐伴低热（体温＜38℃）、右下腹触诊有抵抗感，需立即就医，优先选择超声检查（避免低剂量CT暴露）。 2. 孕妇群体：子宫增大可能掩盖右下腹疼痛位置，疼痛常表现为持续性隐痛或右侧腰背部牵涉痛，需结合超声明确阑尾位置，避免因妊娠延误诊断。疼痛加重时可能伴随胎动异常，需警惕炎症扩散至盆腔引发腹膜炎，优先非药物干预（如卧床休息、局部冷敷），必要时手术治疗以母婴安全为核心。 3. 老年群体：老年人体质虚弱，疼痛阈值较高，可能仅表现为轻微腹胀、食欲减退，而炎症进展速度快，易出现疼痛缓解但病情恶化（如穿孔、脓毒症）。若出现右下腹隐痛伴体重下降、贫血、发热等，需排查慢性炎症或肿瘤可能，建议尽早行腹腔镜检查。 三、非典型疼痛与危险信号 1. 非典型阑尾炎疼痛：部分特殊类型阑尾炎（如盆腔位、盲肠后位）疼痛可能不典型，表现为下腹部持续性隐痛，或伴尿频、尿急等膀胱刺激症状，需通过超声或CT明确阑尾形态及周围积液情况。糖尿病患者因神经病变，疼痛可能显著减轻但炎症进展迅速，需结合白细胞、降钙素原等指标判断。 2. 疼痛缓解后的风险：疼痛短暂缓解可能提示炎症暂时局限，但若伴随反复低热、右下腹包块，需警惕阑尾周围脓肿形成；疼痛突然加剧伴随高热、休克样表现，可能为阑尾穿孔或腹膜炎，需紧急手术干预。 四、治疗原则与禁忌 1. 非药物干预：诊断明确前避免使用强效止痛药（如布洛芬），以免掩盖病情；可采用半卧位减轻疼痛，局部冷敷缓解痉挛。儿童患者禁用阿司匹林（可能诱发Reye综合征），孕妇需优先选择对胎儿安全的检查方式（如超声）。 2. 手术与药物选择：急性阑尾炎疼痛首选手术治疗（腹腔镜或开腹），单纯性阑尾炎可短期保守观察，但需监测疼痛动态变化；药物治疗仅用于术前控制感染（如头孢类抗生素），避免长期使用非甾体抗炎药掩盖疼痛特征。老年患者优先选择腹腔镜手术，减少创伤应激对疼痛耐受的影响。