北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
类风湿性关节炎患者使用生物制剂具有明确临床价值，通过靶向炎症因子可有效控制病情进展，改善症状及功能，但需结合严格适应症及个体化管理。 一、生物制剂对类风湿性关节炎具有明确临床有效性 1. 作用机制：通过特异性阻断肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症通路核心分子，抑制滑膜炎症反应及关节组织破坏，实现疾病缓解。 2. 疗效证据：III期临床试验显示，与安慰剂或传统合成DMARDs（甲氨蝶呤等）相比，生物制剂显著提高ACR20/50/70反应率（TNF-α抑制剂12周ACR20反应率约60%-70%，IL-6受体拮抗剂约55%-65%），Meta分析证实对高活动度患者（DAS28>5.1）疗效更优，可降低1.2-1.8倍的关节放射学进展风险。 3. 长期获益：EULAR指南推荐，对甲氨蝶呤应答不佳且高活动度的类风湿性关节炎患者，生物制剂可延长至10年以上的无进展生存期，显著改善患者生活质量。 二、适用人群需满足严格临床标准 1. 药物应答不佳：经甲氨蝶呤单药治疗3个月以上，ACR20反应率<20%且DAS28评分>5.1的高疾病活动度患者。 2. 结构损伤风险：RF（类风湿因子）或抗CCP抗体阳性、MRI显示显著滑膜增生或关节积液，X线证实关节侵蚀（如手/腕关节间隙狭窄）。 3. 特殊病例：合并类风湿结节、间质性肺病等严重关节外表现，或合并血管炎、Felty综合征等并发症的患者。 三、生物制剂使用需关注安全性及禁忌 1. 感染风险：增加活动性感染（结核、乙型肝炎病毒再激活）及严重感染（肺炎、败血症）风险，用药前需完成结核菌素试验、乙肝五项筛查，治疗期间每3个月监测血常规及感染指标。 2. 输液反应：IL-6受体拮抗剂可能发生头痛、低血压等急性输液反应，需控制输注速率（30mg/kg/h），并备抗过敏药物。 3. 禁忌症：对生物制剂成分过敏、严重心力衰竭（NYHA IV级）、中枢神经系统脱髓鞘疾病（如多发性硬化）患者禁用。 四、特殊人群用药需个体化评估 1. 儿童青少年：<12岁患者优先采用物理治疗及低剂量甲氨蝶呤，仅在多学科评估（包括心理支持）后，可谨慎使用TNF-α抑制剂，治疗期间需严格监测生长发育指标。 2. 妊娠期女性：TNF-α抑制剂可能增加流产风险，建议孕前6个月停药，孕期采用羟氯喹等低风险药物控制病情，分娩后根据疾病活动度调整用药。 3. 老年患者：≥65岁需避免IL-6受体拮抗剂（可能升高血糖），优先选择托珠单抗等低免疫原性药物，每3个月复查肝肾功能及胸部CT。 五、生物制剂需与综合管理策略结合 1. 联合治疗：推荐与甲氨蝶呤等DMARDs联合使用，可降低抗药抗体产生风险，延长缓解期（12周时ACR50反应率提升至60%以上）。 2. 非药物干预：每日进行30分钟温和运动（如游泳、太极）维持关节功能，补充维生素D（800IU/d）及钙剂预防骨质疏松。 3. 生活方式调整：戒烟（吸烟可降低TNF-α抑制剂疗效30%），避免寒冷潮湿环境，控制体重（BMI<25）以减轻关节负担。 4. 监测随访：每12周评估ACR反应及感染指标，每6个月复查肝肾功能及胸部影像学，及时调整治疗方案。
强直性脊柱炎目前不能完全根治但规范治疗可控病情等，治疗方法有药物（非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂）和物理（运动锻炼、热疗），影响预后的因素有发病年龄、病情延误、生活方式、是否规范治疗，特殊人群儿童、老年、女性患者各有注意事项。 强直性脊柱炎目前尚不能完全根治，但通过规范治疗可以有效控制病情，改善症状，延缓疾病进展，提高患者的生活质量。 一、治疗方法及效果 药物治疗 非甾体抗炎药：如塞来昔布等，这类药物可以缓解疼痛和炎症，多数患者用药后能有效减轻腰背部疼痛及晨僵等症状，但不能阻止疾病的进展。 改善病情抗风湿药：甲氨蝶呤等，这类药物可以延缓病情发展，抑制骨质破坏，但起效相对较慢，一般需要持续用药数月才能见到较为明显的效果。 生物制剂：如肿瘤坏死因子拮抗剂等，这类药物能显著减轻炎症，有效改善患者的症状和生活质量，部分患者经规范使用生物制剂后可以达到临床缓解，病情得到较好控制。 物理治疗 适当的运动锻炼，如游泳、瑜伽、太极拳等，有助于维持脊柱的灵活性，增强肌肉力量，对改善脊柱功能、缓解疼痛有帮助。例如游泳是强直性脊柱炎患者非常适合的运动，在水中浮力可以减轻身体重量对脊柱的压力，同时能锻炼全身肌肉。 热疗，如温泉浴、热水澡等，可增加局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，有利于患者进行活动。 二、影响预后的因素 发病年龄：一般来说，发病年龄较小的患者病情进展相对较快，但如果能早期诊断并规范治疗，也有可能获得较好的预后；发病年龄较大的患者病情进展相对缓慢一些，但也需要积极治疗。 病情延误情况：如果患者在出现症状后未能及时就诊、明确诊断并开始规范治疗，病情容易逐渐进展，影响预后。例如，有些患者早期仅表现为轻微腰背部疼痛，未重视，导致病情发展到脊柱明显畸形、活动受限才就诊，此时治疗效果相对较差。 生活方式：坚持健康的生活方式对预后有重要影响。比如，吸烟会加重强直性脊柱炎患者的病情，所以戒烟对患者非常重要；保持良好的坐姿、站姿，适度运动等健康的生活方式有助于维持脊柱功能，改善预后。 是否规范治疗：患者是否遵循医生的治疗方案，规范用药、定期复查等对预后至关重要。不规范治疗，如自行停药、减药等，容易导致病情反复，影响疾病控制。 三、特殊人群注意事项 儿童患者：儿童强直性脊柱炎患者在治疗时需要特别谨慎，由于儿童处于生长发育阶段，药物的选择和使用需要充分考虑对生长发育的影响。一般优先选择非药物治疗手段，如适当的运动指导等，如果需要用药，应选择对生长发育影响较小的药物，并密切监测生长发育指标。 老年患者：老年强直性脊柱炎患者常合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在治疗时，药物的选择要考虑与其他基础疾病用药的相互作用。例如使用非甾体抗炎药时，要注意对胃肠道和肾脏的影响，因为老年患者胃肠道功能和肾功能相对较弱，需要密切关注药物不良反应，同时更要强调适度运动等非药物治疗来维持关节功能。 女性患者：女性强直性脊柱炎患者在妊娠期间需要特别关注病情变化，因为妊娠可能会影响病情，部分患者在妊娠期间病情会相对稳定，但也有部分患者病情会复发。在治疗用药方面，要考虑到药物对胎儿的影响，需要在风湿科医生和妇产科医生的共同指导下调整治疗方案。
过敏性紫癜严重程度需综合多方面因素判断，多数患儿预后良好但部分可能严重，皮肤型相对轻；腹型可致肠套叠等并发症，肾型可致肾功能衰竭，关节型影响活动但极少留畸形；其受年龄、性别、生活方式、病史等因素影响，病情因人而异，需及时就医监测以改善预后保障患儿身心健康。 一、轻症表现及预后 皮肤型过敏性紫癜：主要表现为皮肤紫癜，多发生于下肢及臀部，对称分布，分批出现。一般病情相对较轻，通过休息、避免接触过敏原等，多数在数周内可逐渐消退，对日常生活影响较小，预后较好，对生长发育等通常无长期不良影响。这种情况常见于儿童群体，可能与儿童免疫系统发育尚未完全成熟，接触某些过敏原（如食物、药物、感染等）后引发免疫反应，但病情相对容易控制。 二、重症表现及可能后果 腹型过敏性紫癜：除皮肤紫癜外，还可出现腹痛、呕吐、便血等症状。腹痛可较为剧烈，呈阵发性绞痛，部分患儿可能因剧烈腹痛影响进食和休息。少数腹型过敏性紫癜可能出现肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，若不及时处理，会危及生命。这种情况在各年龄段均可发生，但儿童相对更易出现并发症，可能与儿童肠道功能发育特点有关，肠道受累后容易出现肠道蠕动异常等情况。 肾型过敏性紫癜：是较为严重的类型，约30%-50%的患儿会出现肾受累。表现为血尿、蛋白尿，甚至肾功能不全。肾型过敏性紫癜病情轻重不一，部分患儿经治疗后可完全恢复，而少数患儿可能迁延不愈，发展为慢性肾功能衰竭，严重影响患儿的生存质量和生长发育。儿童患肾型过敏性紫癜时，由于其肾脏处于发育阶段，肾脏受累后恢复相对成人可能更具挑战，且病情变化可能较为隐匿，需要密切监测尿常规等指标。 关节型过敏性紫癜：可出现关节肿胀、疼痛、活动受限等症状，多见于膝、踝、肘、腕等大关节。一般关节症状在数日内可缓解，极少留下关节畸形等严重后遗症，但在发病过程中会影响患儿的活动，对日常生活造成一定影响，尤其对于学龄儿童可能影响其上学等活动。 过敏性紫癜的相关影响因素 年龄因素：儿童是过敏性紫癜的高发人群，不同年龄段的儿童病情表现有所差异。婴幼儿患过敏性紫癜时，病情变化可能更难早期发现，因为婴幼儿表达能力有限，腹痛等症状可能不典型，需要家长密切观察皮肤紫癜等表现。而学龄期儿童可能因关节疼痛等影响日常活动，需要家长和学校的配合来保障其生活和学习。 性别因素：目前尚无明确证据表明过敏性紫癜的严重程度存在明显性别差异，但在不同性别患儿的护理和治疗过程中，仍需根据个体情况进行个性化处理。 生活方式因素：发病前有明确感染史（如链球菌感染等）的患儿，病情可能相对更易反复或较严重。此外，患病后如果不能严格避免接触过敏原，如继续食用引起过敏的食物、接触过敏的药物等，会导致病情迁延不愈或反复发作，增加病情的严重程度风险。 病史因素：既往有过敏性紫癜复发史的患儿，再次发病时病情可能较初发时更易向重症发展。例如，曾经有肾型过敏性紫癜病史的患儿，再次接触过敏原后，肾脏再次受累的概率增加，且病情可能进展更快。 总之，过敏性紫癜的严重程度因人而异，多数患儿预后较好，但部分患儿可能出现严重并发症，需要及时就医，密切监测病情变化，采取相应的治疗和护理措施，以改善预后，保障患儿的身心健康。
干燥综合征病因未完全明确，与遗传、感染、免疫因素有关。遗传方面遗传易感性重要，HLA基因相关，女患几率高；感染因素中病毒（EB、丙肝病毒）、细菌可能参与；免疫因素包括自身抗体产生（如抗核抗体等攻击腺体）、免疫细胞异常（T、B淋巴细胞活化异常致外分泌腺体损伤），不同年龄免疫情况有差异，女性因性激素等因素易发病。 相关研究：遗传易感性在干燥综合征的发病中起到重要作用。有研究表明，某些人类白细胞抗原（HLA）基因与干燥综合征的发病密切相关。例如，HLA-DR3、HLA-DRw52等基因位点在干燥综合征患者中的阳性率显著高于正常人群。不同种族的干燥综合征患者中，HLA基因的分布存在差异，这提示遗传背景在疾病的发生发展中具有重要影响。 年龄与性别影响：在年龄方面，不同年龄段人群的遗传易感性可能有一定差异，但目前关于年龄与干燥综合征遗传因素关联的具体机制尚不十分明确。从性别角度来看，女性患干燥综合征的几率明显高于男性，这可能与女性的遗传背景中某些与免疫相关的基因表达差异有关。女性体内的性激素水平等因素也可能与遗传因素相互作用，增加了女性发病的风险。 感染因素 病毒感染： EB病毒：EB病毒与干燥综合征的关系较为密切。研究发现，干燥综合征患者唾液腺、泪腺中EB病毒的DNA检出率升高，并且病毒编码的蛋白可能影响机体的免疫反应。EB病毒可以感染唾液腺和泪腺的上皮细胞，导致细胞发生免疫损伤，进而引发腺体的功能异常。 丙型肝炎病毒：部分干燥综合征患者合并有丙型肝炎病毒感染，研究显示丙型肝炎病毒感染可能通过激活免疫系统，引起自身免疫反应，参与干燥综合征的发病过程。病毒感染后，机体的免疫细胞被激活，产生大量自身抗体，攻击自身的唾液腺、泪腺等外分泌腺体。 细菌感染：某些细菌感染也可能与干燥综合征的发病有关。例如，口腔中的某些细菌可能作为抗原，引发机体的免疫应答，导致局部和全身的免疫紊乱，进而影响外分泌腺体的功能。不过，细菌感染在干燥综合征发病中的具体作用机制相对病毒感染而言，研究还不够深入，但已有的研究提示细菌感染可能是诱发干燥综合征的一个辅助因素。 免疫因素 自身抗体产生：干燥综合征患者体内会产生多种自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。抗SSA抗体和抗SSB抗体对干燥综合征的诊断具有较高的特异性。这些自身抗体可以攻击自身的唾液腺和泪腺等外分泌腺体的细胞，导致腺体的上皮细胞凋亡、功能受损，进而出现口干、眼干等症状。 免疫细胞异常：T淋巴细胞和B淋巴细胞的异常活化在干燥综合征的发病中起关键作用。B淋巴细胞过度活化，产生大量自身抗体；T淋巴细胞的失衡，例如辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T细胞2（Th2）的平衡失调，Th1细胞功能亢进，会促进炎症反应的发生，导致外分泌腺体的慢性炎症损伤。在不同年龄的患者中，免疫细胞的异常活化可能有不同的表现，例如儿童干燥综合征患者的免疫细胞异常可能与成人有所不同，但总体上都是免疫细胞的紊乱导致了自身免疫反应的发生，攻击外分泌腺体。对于女性患者，由于性激素等因素的影响，可能会进一步影响免疫细胞的功能，使得女性更容易出现免疫细胞的异常活化，从而增加发病风险。
红斑狼疮分为盘状和系统性，盘状初发为鲜红斑有粘着性鳞屑好发暴露部位，系统性有典型蝶形红斑等皮肤黏膜损害，有发热、乏力、体重下降等全身症状，系统受累可涉肾、血液、神经、呼吸、心血管等，女性发病率高需特察，儿童症状不典型要重观察，有病史者防复发需遵医嘱，所有患者均要避日晒、保良好作息。 一、盘状红斑狼疮症状 1.皮肤损害：初发时为单个或多个鲜红色斑，大小如绿豆至黄豆，表面附着粘着性鳞屑，随后可逐渐扩大成圆形或不规则形，边缘色素明显加深且略高于中心，好发于头面部等暴露部位。 二、系统性红斑狼疮症状 （一）皮肤黏膜表现 1.典型皮肤损害：面部蝶形红斑为其特征性表现，表现为双侧脸颊对称性分布的红斑，形似蝴蝶；还可出现盘状红斑，与盘状红斑狼疮的皮肤损害表现类似，但系统性红斑狼疮的盘状红斑可能累及范围更广或伴有其他系统受累表现。 2.黏膜损害：可出现口腔或鼻腔黏膜的溃疡等。 （二）全身症状 1.发热：多为低至中度发热，部分患者可出现高热，发热情况无明显特异性，可贯穿疾病不同阶段。 2.乏力：患者常感全身疲倦、乏力，影响日常生活和活动耐力，可能与疾病本身的炎症状态等相关。 3.体重下降：由于疾病消耗等因素，部分患者会出现不明原因的体重逐渐下降。 （三）系统受累表现 1.肾脏受累：可出现蛋白尿、血尿、水肿等，严重时可进展为肾功能不全，肾脏受累是系统性红斑狼疮重要的脏器受累表现之一，与疾病的活动度密切相关。 2.血液系统受累：可表现为贫血，出现面色苍白、头晕等症状；白细胞减少，易导致感染；血小板减少，可引起皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向。 3.神经系统受累：可出现头痛、癫痫发作、认知障碍等，神经系统受累会对患者的生活质量和认知功能产生较大影响，需密切关注。 4.呼吸系统受累：可出现胸膜炎，表现为胸痛、胸腔积液等；也可出现肺炎，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。 5.心血管系统受累：可累及心包，出现心包炎，表现为胸痛、心包积液等；也可累及心肌，导致心肌炎等。 三、不同人群特点及相关注意事项 1.女性患者：系统性红斑狼疮在女性中的发病率明显高于男性，女性患者需更加关注自身皮肤、全身症状及各系统受累情况，在月经周期等特殊时期，疾病可能有不同表现，需定期监测相关指标。 2.儿童患者：儿童红斑狼疮症状可能不典型，需密切观察皮肤损害、生长发育情况以及是否有系统受累表现，由于儿童处于生长发育阶段，在诊断和监测过程中要充分考虑对其生长发育的影响，如肾脏受累可能影响儿童的身高、肾功能等，需谨慎选择检查和治疗方案。 3.有病史人群：既往有红斑狼疮病史的患者，需更加警惕疾病复发，要严格遵循医嘱定期复诊，监测疾病活动度相关指标，如出现皮肤损害加重、发热、新的系统受累症状等，应及时就医，因为既往病史可能提示疾病有复发或加重的风险，需密切关注自身健康状态的变化。 4.生活方式相关：无论是哪种类型的红斑狼疮患者，都应注意避免日晒，因为紫外线照射可能诱发或加重红斑狼疮的皮肤损害和病情活动，外出时需做好防晒措施，如使用遮阳伞、涂抹防晒霜等；同时要保持良好的生活作息，避免过度劳累，以维持机体的免疫平衡，有助于疾病的控制和康复。