首都医科大学附属北京友谊医院血管外科
简介：
主治医师
下肢静脉血栓的难治程度综合发病阶段与病情严重程度、患者个体因素等多方面因素判断，早期轻度相对不难治，晚期或严重及受患者年龄、性别、生活方式、病史等个体因素影响时相对难治，总体通过综合管理大部分患者可获较好疗效，但病情复杂基础状况差者治疗有挑战。 发病阶段与病情严重程度 早期发现的轻度下肢静脉血栓：若能在发病早期及时诊断并采取规范治疗，相对不难治。例如，对于一些因短期制动等因素引起的轻度下肢静脉血栓，通过及时使用抗凝药物等治疗措施，多数患者可以取得较好的治疗效果，血栓能够逐渐被溶解、吸收，肢体症状也能得到缓解。以一些临床研究为例，早期规范抗凝治疗的患者，血栓复发等不良事件的发生风险较低。 晚期或病情严重的下肢静脉血栓：当下肢静脉血栓发展到晚期，如出现严重的血栓蔓延、累及范围广，或者已经引发了肺栓塞等严重并发症时，治疗就会相对复杂且难治。比如，部分患者下肢静脉血栓范围广泛，涉及深静脉主干及多个分支，此时不仅需要抗凝等基础治疗，可能还需要考虑溶栓、取栓等有创治疗手段，但治疗过程中面临出血等风险增加，预后也相对更差。 患者个体因素 年龄因素：老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这会增加下肢静脉血栓治疗的复杂性。一方面，基础疾病可能影响抗凝等药物的使用，因为一些药物可能与基础疾病的治疗药物存在相互作用；另一方面，老年患者的机体恢复能力相对较弱，血栓治疗后的康复过程也可能更为漫长，并且发生并发症的风险更高。而儿童下肢静脉血栓相对少见，但一旦发生，由于儿童处于生长发育阶段，治疗时需要充分考虑药物对其生长发育的影响，治疗方案的选择也更为谨慎，相对成人来说，治疗决策需要更加精细权衡，所以也有一定的治疗难度。 性别因素：一般来说，性别本身不是决定下肢静脉血栓难治程度的关键因素，但女性在一些特殊时期，如妊娠期、产褥期，发生下肢静脉血栓的风险增加，而且治疗时需要考虑对胎儿或婴儿的影响。例如妊娠期下肢静脉血栓患者，抗凝药物的选择需要避免对胎儿造成不良影响，这就使得治疗方案的制定相对复杂，需要在保障孕妇治疗效果的同时最大程度减少对胎儿的风险。 生活方式因素：长期卧床、缺乏运动的人群发生下肢静脉血栓的风险较高，且这类患者治疗后复发风险也相对较高，因为其生活方式不利于下肢静脉血液回流，即使经过治疗，若不能改变不良生活方式，血栓很容易再次形成，所以相对难治。而本身生活方式健康、经常运动的人群，在下肢静脉血栓治疗后，通过保持健康生活方式有助于康复，相对来说治疗后预后可能更好，但治疗过程本身的难易程度主要还是取决于血栓的具体情况。 病史因素：有过下肢静脉血栓病史的患者再次发生血栓的风险明显增加，属于复发风险较高的人群。这类患者在治疗时需要更强化的抗凝等预防措施，而且治疗过程中需要密切监测，防止血栓复发，相对首次发病的患者来说，治疗上需要考虑更多的预防复发相关策略，难度也会有所增加。 总体而言，下肢静脉血栓的难治性是相对的，通过早期规范诊断、根据患者具体情况制定个体化治疗方案，并注重患者基础疾病的控制、生活方式的调整等多方面综合管理，大部分患者可以得到较好的治疗效果，但对于一些病情复杂、基础状况差的患者，治疗确实存在一定挑战。
动脉堵塞的治疗包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。药物治疗有抗凝药物（如肝素）和溶栓药物（如尿激酶）；介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）和血管内支架置入术；手术治疗有动脉旁路移植术和动脉血栓切除术，不同治疗方法有各自适用情况及相关注意事项。 一、药物治疗 1.抗凝药物：通过抑制血液凝固过程来防止血栓进一步形成或扩大，常见药物如肝素，它能增强抗凝血酶Ⅲ的活性，迅速发挥抗凝作用，可用于急性期动脉堵塞的治疗，对于存在高凝状态的患者较为适用，但使用过程中需密切监测凝血功能，避免出血风险增加。对于有血栓形成风险的人群，如长期卧床的老年人等，可能需要预防性使用抗凝药物来降低动脉堵塞的发生几率。 2.溶栓药物：可使血栓中的纤维蛋白溶解，从而溶解血栓，恢复血管通畅，常用药物有尿激酶等。溶栓治疗需要在动脉堵塞发生的早期尽快进行，以获得更好的疗效，但溶栓也存在较高的出血风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。例如，对于发病时间在一定窗内（如脑动脉堵塞溶栓有特定时间窗，外周动脉堵塞也有相应时间参考）的患者，若符合溶栓条件可考虑使用，但对于有出血倾向、近期有大出血病史等患者则禁忌使用。 二、介入治疗 1.经皮腔内血管成形术（PTA）：通过导管将球囊送到动脉堵塞部位，扩张狭窄或堵塞的血管，恢复血流。该方法创伤较小，对于一些局限性的动脉狭窄或堵塞有较好的疗效。在操作过程中，需要根据动脉堵塞的具体部位、程度等选择合适的球囊大小和扩张压力等。例如，对于下肢动脉硬化导致的动脉堵塞，可通过PTA来改善下肢的血供，但对于严重钙化等病变可能效果有限。对于有基础疾病如糖尿病、高血压的患者，在术前需要良好控制基础疾病，以提高手术安全性和疗效。 2.血管内支架置入术：在PTA的基础上，放置血管支架以保持血管的通畅。支架可以支撑狭窄或塌陷的血管壁，防止血管再次闭塞。适用于PTA后仍有较大残余狭窄或容易复发狭窄的情况。对于一些复杂的动脉堵塞病变，如长段狭窄或多次复发的动脉堵塞，血管内支架置入术可能是更好的选择。但术后需要注意抗血小板等药物的使用，预防支架内血栓形成等并发症。对于老年患者，需要考虑其整体身体状况和基础疾病对药物治疗的耐受性等。 三、手术治疗 1.动脉旁路移植术：截取患者自身的静脉或人工血管，连接在动脉堵塞部位的近端和远端，绕过堵塞部位，重建血流通道。这是一种较为传统但有效的治疗方法，适用于多段动脉堵塞或介入治疗效果不佳的情况。例如，对于下肢大动脉广泛堵塞的患者，可能需要进行动脉旁路移植术。手术前需要对患者的全身状况进行全面评估，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能，以确保患者能够耐受手术。对于糖尿病患者，需要严格控制血糖，因为高血糖会影响手术伤口愈合等。 2.动脉血栓切除术：直接切开动脉，取出血栓以恢复血流。适用于急性动脉栓塞等情况。手术需要在明确动脉堵塞是由血栓引起的情况下进行，要准确找到血栓部位并完整取出。对于不同部位的动脉堵塞，手术操作的难度和风险不同，如颈动脉血栓切除术和下肢动脉血栓切除术在操作细节和风险把控上有差异。对于儿童患者，如果发生动脉堵塞，手术治疗需要更加谨慎，充分考虑儿童的生长发育等特殊情况，选择合适的手术方式和时机。
混合型血管瘤是由两种或两种以上不同类型血管瘤混合而成的婴幼儿血管性肿瘤，有外观表现（部分区域具草莓状血管瘤特征，部分有海绵状血管瘤表现）、生长特点（婴幼儿期生长迅速，可侵犯周围组织器官），发病机制与血管内皮细胞异常增殖分化有关，诊断靠影像学检查和临床表现观察，治疗要尽早干预，根据多种因素选治疗方法，婴幼儿患者需注意护理（保持病变部位清洁干燥）和病情监测（密切观察生长速度等情况）。 临床表现 外观表现：在皮肤表面可见部分区域呈现出草莓状血管瘤的特征，表现为鲜红色、高出皮肤表面、边界清晰的斑块；同时可能伴有海绵状血管瘤的表现，即皮肤局部隆起，质地柔软，呈蓝紫色。例如，患儿皮肤某个部位既有像草莓状血管瘤那样的红色凸起斑块，又有局部隆起且颜色偏紫的区域。 生长特点：在婴幼儿时期生长较为迅速，可能在短时间内迅速增大，侵犯周围组织和器官。由于其快速生长的特性，可能会对患儿的外观造成较为严重的影响，还可能压迫周围的正常组织，影响其功能。比如，若混合型血管瘤生长在眼睑部位，可能会压迫眼球，影响视力发育；生长在口腔部位，可能会影响患儿的进食等。 发病机制 目前对于混合型血管瘤的发病机制尚未完全明确，但一般认为与血管内皮细胞的异常增殖和分化有关。在胚胎发育过程中，血管形成相关的基因调控出现异常，导致血管内皮细胞不能正常分化和成熟，从而形成异常的血管团块，进而发展为混合型血管瘤。 诊断方法 影像学检查：超声检查可以清晰地显示混合型血管瘤的内部结构，观察到病灶内的血管分布情况以及与周围组织的关系；磁共振成像（MRI）对软组织的分辨率较高，能够更精确地判断混合型血管瘤的范围和侵犯深度，有助于制定治疗方案。例如，通过超声检查可以发现病灶内有丰富的血流信号，MRI可以明确血管瘤是否侵犯到深部的肌肉组织等。 临床表现观察：医生通过详细观察患儿皮肤病变的外观、生长速度等临床表现，结合病史等情况，初步判断是否为混合型血管瘤。 治疗相关要点 治疗时机：由于混合型血管瘤可能快速生长并产生不良影响，一般建议尽早干预治疗。对于婴幼儿患者，应根据具体病情在合适的时机选择治疗方法。比如，当发现血管瘤有明显快速增长趋势时，应及时考虑治疗。 治疗方法选择：目前治疗混合型血管瘤的方法有多种，如药物治疗（常用药物有普萘洛尔等，但需严格把握适应证和禁忌证，低龄儿童使用需谨慎评估）、激光治疗、手术治疗等。具体的治疗方法需要根据患儿的年龄、血管瘤的部位、大小等多种因素综合考虑。例如，对于较小且位置较浅的混合型血管瘤，激光治疗可能是一种选择；而对于较大、侵犯范围较广的混合型血管瘤，可能需要综合多种治疗方法。 特殊人群（婴幼儿）的注意事项 护理方面：要保持患儿皮肤病变部位的清洁干燥，避免摩擦、搔抓等刺激，防止皮肤破损引起感染。因为婴幼儿皮肤较为娇嫩，混合型血管瘤部位的皮肤更易受损。例如，给患儿穿着宽松、柔软的衣物，减少对病变部位的摩擦。 病情监测：密切观察混合型血管瘤的生长速度、颜色变化以及有无破溃等情况。如果发现血管瘤生长速度明显加快、颜色发生异常改变或出现破溃出血等情况，应及时就医。因为这些变化可能提示病情出现了不良进展，需要及时采取相应的处理措施。
主动脉及其主要分支包括升主动脉（起自左心室，分支为左右冠状动脉）、主动脉弓（位于胸骨柄后方，发出头臂干等）、胸主动脉（在胸腔后纵隔，有肋间后动脉等分支）、腹主动脉（经膈的主动脉裂孔续于胸主动脉，分脏支和壁支）；头颈部动脉有颈总动脉（右侧起自头臂干，左侧起自主动脉弓，分颈内外动脉，颈外动脉有甲状腺上动脉等分支，颈内动脉入颅腔供脑），颞浅动脉可触及搏动；上肢动脉有锁骨下动脉（左侧起自主动脉弓，右侧起自头臂干，移行为腋动脉），腋动脉有分支，肱动脉分桡动脉和尺动脉，桡动脉是切脉部位；下肢动脉有髂总动脉（分髂内外动脉，髂外动脉移行为股动脉），股动脉可触及搏动，腘动脉分胫前和胫后动脉，胫前动脉移行为足背动脉，胫后动脉分支；特殊人群儿童触摸动脉需轻柔，老年人注意动脉硬化触摸力度，妊娠期女性动脉位置因生理变化需谨慎操作。 一、主动脉及其主要分支 1.升主动脉：起自左心室，在胸骨右缘第2肋软骨后方起始，向右前上方走行，其主要分支为左、右冠状动脉。 2.主动脉弓：位于胸骨柄后方，自右前向左后上方走行，发出头臂干（分为右颈总动脉和右锁骨下动脉）、左颈总动脉、左锁骨下动脉。 3.胸主动脉：在胸腔后纵隔，沿脊柱左侧下行，分支主要有肋间后动脉等，供应胸壁等结构。 4.腹主动脉：经膈的主动脉裂孔续于胸主动脉，沿脊柱左前方下降，分出脏支（如腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉等）和壁支（如腰动脉等），分别供应腹腔脏器和腹后壁等。 二、头颈部动脉 1.颈总动脉：右侧起自头臂干，左侧直接起自主动脉弓，在胸锁乳突肌前缘上行，至甲状软骨上缘水平分为颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉分支包括甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉等；颈内动脉进入颅腔供应脑。 2.颞浅动脉：在耳屏前方，颧弓根部上方可触及搏动，是头部常用的触摸动脉搏动点之一。 三、上肢动脉 1.锁骨下动脉：左侧起自主动脉弓，右侧起自头臂干，经胸廓上口至颈根部，越过第一肋，移行为腋动脉。 2.腋动脉：续于锁骨下动脉，行于腋窝，分支有胸肩峰动脉、胸外侧动脉等。 3.肱动脉：续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行，至肘窝平桡骨颈处分为桡动脉和尺动脉。在肘窝稍上方，肱二头肌内侧可触及肱动脉搏动。 4.桡动脉：在腕部桡侧腕屈肌腱外侧可触及搏动，是临床常用的切脉部位。 5.尺动脉：经前臂尺侧下行，其终支与桡动脉的掌浅支吻合构成掌浅弓。 四、下肢动脉 1.髂总动脉：分髂内动脉和髂外动脉，髂外动脉续于髂总动脉，经腹股沟韧带中点深面至股前部，移行为股动脉。 2.股动脉：在股三角内，腹股沟韧带中点下方可触及搏动，向下延续为腘动脉。 3.腘动脉：在腘窝深部下行，至腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉。 4.胫前动脉：经小腿前群肌之间下行，至踝关节前方移行为足背动脉，足背动脉在踝关节前方、拇长伸肌腱内侧可触及搏动。 5.胫后动脉：沿小腿后群肌浅、深两层之间下行，经内踝后方转入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。 特殊人群注意事项：儿童动脉较细，触摸动脉搏动时需轻柔操作；老年人动脉可能存在硬化，触摸时要注意力度，避免过度施压；妊娠期女性的动脉位置可能因生理变化略有不同，临床检查时需结合具体情况谨慎操作。
预防浅静脉曲张需从多方面入手，包括避免长时间站立或静坐、适度运动锻炼、保持健康体重、穿着合适衣物及积极治疗相关疾病，如定时活动促进血液循环、选合适运动并注意频率强度、通过BMI控制体重、选合适弹力袜及积极治相关疾病并定期体检。 一、避免长时间站立或静坐 1.原理：长时间站立或静坐会使下肢静脉回流受阻，增加静脉压力，易引发浅静脉曲张。对于办公室职员等需长时间久坐的人群，每隔1小时左右应起身活动，如进行简单的走动、屈伸腿部动作，促进下肢血液循环；对于教师、售货员等需长时间站立的人群，可利用工作间隙做踮脚尖运动，通过小腿肌肉的收缩和舒张，帮助静脉血液回流。 2.年龄因素：青少年处于生长发育阶段，若因学习等原因需久坐，也应注意定时活动；老年人身体机能下降，下肢血液循环相对较弱，更要避免长时间保持同一姿势。 二、适度运动锻炼 1.推荐运动：散步是一种简单有效的预防方式，每天坚持散步30分钟左右，速度可根据自身情况调整，能促进下肢静脉血液回流。游泳也是很好的选择，游泳时人体处于水平状态，减轻了下肢静脉的压力，同时四肢的运动有助于推动血液回流。对于孕妇等特殊人群，在身体允许的情况下可进行适量的慢走等运动，但要避免剧烈运动。 2.运动频率与强度：一般每周运动3-5次，每次运动时间逐渐增加到30分钟以上，运动强度以微微出汗、不感到疲劳为宜。 三、保持健康体重 1.影响机制：过重的体重会增加下肢静脉的负担，使静脉压力升高，容易诱发浅静脉曲张。通过合理饮食和适当运动保持健康体重，可减轻下肢静脉的压力。例如，计算自身的体质指数（BMI），BMI=体重（千克）÷身高（米）的平方，正常范围为18.5-23.9，若BMI超出正常范围，应通过控制饮食和增加运动来减重。 2.不同年龄人群的体重管理：儿童和青少年应注重均衡饮食，避免过度摄入高热量、高脂肪食物；成年人要注意控制饮食量，合理搭配膳食；老年人则要在保证营养的前提下，适当控制体重，可选择一些低热量、高营养的食物，如蔬菜、水果、低脂乳制品等。 四、穿着合适的衣物 1.弹力袜的作用：医用弹力袜可以通过梯度压力差，促进下肢静脉血液回流，预防浅静脉曲张。选择合适压力等级和尺寸的弹力袜，一般建议在早晨起床后，尚未下床活动时穿戴。对于长时间站立或坐着的人群，如空姐、长途司机等，可在工作时穿着弹力袜。 2.特殊人群的穿着建议：孕妇由于身体负担加重，容易出现下肢静脉回流不畅，可在医生指导下选择适合孕期的弹力袜；老年人皮肤较为脆弱，应选择材质柔软、透气性好的弹力袜，避免因摩擦引起皮肤损伤。 五、积极治疗相关疾病 1.与浅静脉曲张相关的疾病：如盆腔肿瘤、深静脉血栓等疾病可能会影响下肢静脉回流，从而增加浅静脉曲张的发生风险。对于患有这些疾病的患者，应积极治疗原发病，控制病情发展，以降低浅静脉曲张的发生几率。例如，盆腔肿瘤患者需根据肿瘤的性质和分期采取相应的治疗措施，深静脉血栓患者要按照医生的建议进行抗凝等治疗。 2.定期体检：定期进行身体检查，及时发现潜在的可能导致下肢静脉回流障碍的疾病，做到早发现、早治疗。尤其是有家族史或存在相关危险因素的人群，更应加强体检。